FORMULARIO A CUBRIR POLO PARTICIPANTE

Datos do/a Participante

Nome e apelidos do/a Participante:
______________________________________________________________________________________

Idade _______________________

¿Padece algunha enfermidade, alerxia ou intolerancia alimenticia?

______________________________________________________________________________________

¿Ten algunha discapacidade?

______________________________________________________________________________________

Datos dun dos pais/nais ou titor/titora legal

Nome e apelidos:
_____________________________________________________________________________________

Enderezo _____________________________________________________________________________

Localidade _______________________ Provincia ______________________ C.P. __________________

Teléfono ___________________ Móbil: ____________________

Correo electrónico ______________________________________

Quenda solicitada (marcar cunha X)

1 Del 18 al 20/01 Terra de Celanova – Baixa Limia
2 Del 25 al 27/01: Allariz-Maceda-A Limia
3 Del 01 al 03/02: O Ribeiro – O Carballiño
4 Del 08 al 10/02: Ourense
5 Del 15 al 17/02: Verín - Viana
6 Del 22 al 24/02: Valdeorras
7 Del 29/02 al 2/03: Terras de Caldelas – Terras de Trives

Autorizo a Estación de Montaña Oca Nova Manzaneda para que tome as medidas necesarias no caso
dunha emergencia médica, así coma a autorización para que o/a alumno/a poida participar en todos os
programas, obradoiros e actividades ofrecidas por a Estación de Montaña Oca Nova Manzaneda.

A sinatura, a continuación, dun dos pais/nais ou titor/titora legal tamén constituirá a súa autorización
para poder publicar as imaxes que se lles podan realizar os/as nenos/as da Campaña EsquiOu 2016, nas
cales aparezan individualmente ou en grupo, nas diferente secuencias e actividades realizadas en
Manzaneda*

En Manzaneda, a ________ de __________________ de 201__

ASINADO

* Dado a que o dereito á propia imaxe está recoñecido no artigo 18 da Constitución e regulado pola Lei 1/1982, do 05/05, sobre o
dereito ao honor, á intimidade persoal e familiar e á propia imaxe e a Lei 15/1999, do 13/12, sobre a Protección de Datos de carácter
persoal.