PROCEDIMIENTOS DE ENERGIA MUSCULAR Y DE TENSION-CONTRATENSION SOBRE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. ESTUDIO COMPARATIVO Cleofas Rodriguez Blanco, D.O. Mari Escuela de Osteopatia de Madrid RESUMEN OBJETIVO: Comparar los resultados obtenidos en amplitud articular y fuerza de mordida entre tuna técnica de energia muscular (TEM), y la téeni- ca de tensin/contra-tensién (TCT) en la articula- cin temporomandibular (ATM) MATERIAL Y METODOS: Estudio experimen- tal, dole ciego, aleatorizado, con grupo control. Se han realizado mediciones pre- y post-intervencién de la apertura de la boca y de la fuerza de mor da sobre 90 sujetos sin alteraciones de la ATM, di tribuidos en tres grupos de intervencién mediante TEM, TCT y grupo control. Para ello utilizamos un calibre y un dinamémetro digital para la toma de ediciones, la evaluacién de los puntos gatilo miofasciales latentes (PGM, umbral del dolor 2 la presion) y el control de las intervenciones. RESULTADOS: El grupo TEM obtuvo una mejo- ra en la apertura de la boca significativamente mayor (media: 1,9; desviacion estindar: 1,3 mill- metros), con respecto a los otros dos grupos (P<0,001). E! grupo TCT obtuvo una mejora esta- disticamente superior en la fuerza celusal al grupo control (P<0,001), pero no superior al grupo TEM (P=0,). CONCLUSIONES: Las técnicas de energia muscular y de tensién/eontra-tensién producen tun ineremento inmediato en la amplitud de a boca y la fuerza oclusal, siendo estos incrementos mayores en amplitud para la técnica de energia muscular y en fuerza para tensién/contra-tensién. Palabras clave: energia muscular, tensién/con- tra-tensién, punto gatillo, apertura de boca, fuer- a de mordida, umbral dolor a la presién. Carmen Lillo de la Quintana, D.O. ABSTRACT OBJECTIVE: To compare immediate changes in range of motion and biting forces between muscle energy (MET) and strainjeounter-strain (SCS), in the temporomandibular joint. MATERIAL AND METHODS: A randomized, double-blinded, controlled, experimental trial was conducted. We assessed pre- and post-outcomes about maximum mouth opening and maximum biting force. Ninety subjects without any TMJ disorder were randomly distributed in three inter- vention groups: MET, SCS and a control group. We used a digital caliper and a digital force gauge to take outcomes, to evaluate pressure pain thres- holds on myofascial trigger points, and to check techniques adjustments. RESULTS: The MET group obtained a signifi- cantly greater mouth opening increase (mean: 1.9; standard deviation: 1.3 mm) as compared to both control and SCS group (P<0.001). The mean of increasing biting forces in the SCS group was statistically greater than that in the control group (P<0.001), but not than MET group (P=0.3). CONCLUSIONS: Both muscle energy and strainjcounter-strain interventions produce an increase in range of motion and biting force of the ‘temporomandibuiar joint. The muscle eneray get a greater improve for active mouth opening, where- as the strain/counter-strain intervention get a gre- ater improvement in the biting force. Key words: muscle energy, strainjcounter- strain, tigger point, mouth opening, bite forces, pressure pain threshold. 69 Osteopatia Cientifica 2006;113)CeofisRodrguer Blanca Ma Carmen lade suntan # Procemients de erergia sc de terson-contatesn sobre Taariculacn temporomandbula Esto comparativo INTRODUCCION Existen numerosos procedimientos terapéuti- cos de aplicacién sobre el aparato locomotor, con acci6n especifica sobre la movilided articular a tra- ves de distintos mecenismos.neurofisiolagicos (1-3). De entre ellas, centraremos nuestro estudio en los métodos de energia muscular (3, 4), y de tension|contra-tension (2, §, 6) para comparar os efectos obtenidos en la indmice mandibular de la articulacién temporomandibulr. Para ello evalua~ remos comparativamente la apertura vertical ‘maxima e indolora de la boca y la fuerza maxima de la mordida (fuerza de mordida u oclusién) en sujetos sanos. Existen estudios previos que demuestran la influencia de los procedimientos manvales sobre la amplitud articular de la artculaci6n temporo- mandibular (ATM) cuando son aplicados sobre los puntos gatillo miofasciales (PGM). La revision sis- tematica realizada por Fernandez de la Pefas et ol (7) ylos estudios de Garcia (8) demostraron lareia~ ci6n de los muisculos maseteros con la limitacion en la apertura vertical de la boca; sin embargo, no existe ningin estudio acerca dela influencia en la fuerza muscular de mordia (7) Puesto que no existe estudio previo similar, podrd ser atl analizar la relacion entre la apertura de la boce y la fuerza maxima oclusal como refe- rencia para futuras aplicaciones sobre pacientes, los cuales manifiestan déficit funcional en apertu- 1a [8-10)y fuerza (11, 12) El objetivo del presente estudio es evaluar la respuesta de la musculatura masticatoria, en tér- rminos de mejora de la apertura activa de la boca y aumento de la fuerza muscular de mordida, tr la aplicacion de los procedimientos de energia mus- cular (TEM) o tensién/contra-tensin (TCT) sobre los PGM latentes localizados en la misma MATERIAL Y METODOS Sujetos Noventa partcipantes, 42 varones y 48 muje- res, de edad media 25 afos +43 (rango 19-84 afos), provenientes de una poblacién de estudian- tes de la Universidad de Sevilla y fa Escuela de Osteopatia de Madrid (Espafia) fueron incluidos en nuestro estudio, A partir de un estudio piloto inicial para cono- cer los promedios de mejora en cada grupo se cal- cul el tamafo de la muestra necesario para un 70 Osteopatia Cientifica 2006;1(3) estudio clinica aleatorizado,ciego y controlado, de variables continuas y distribucién normal, acep- tandose un nivel de error tipo | del 5 (0.05), un nivel de error tipo Il de! 10 9% (B=0,1) y una variabilidad del 20%. Para la inclusién de los pacientes en el estudio se aplicaron los criterios de Simons et a. (13) y Gerwin et al. (14) para la deteccién de los PEM Ietentes presentes en los maisculos masetero, tem- poral y pterigoideo interno, de ambos lados. Estos criterios son: 1, presencia de banda tensa palpable fen un musculo esquelético; 2, punto sensible hiper-irritable en la banda tensa; 3, respuesta local ‘de contraccién nerviosa provocada por Ia palpa- ‘id de fa bands tensa; 4, aparicion de dolor local Y referido como respuesta a la compresién del GM. Adems se tomaron muestras de los umbra- les del dolor a la presién en los PGM latentes de los masculos anteriormente citados (15, 16), a través de un algémetro digital (Lutron, FG100, Taiwan). Fueron incluidos en el estudio los pacientes ‘que presentaron al menos un PGM en cada par de masculos. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que: 1, no cumplian el requisito anterior; 2, que manifestaron signos objetivos de alteracio- nes eréneo-mandibulares; 3, sujetos diagnostica~ dos de sindrome fibromiaigico (17); 4, con antece- dentes traumdticos cervicales; 5, con antecedentes quirirgicos erineo-cervicales; 6, con diagndstico previo de alteraciones créneo-mandibuiares, bru- xismo, cefalea, alteraciones de la oclusién; y 7, sujetos que habian recibido terapia miofascial en la regién créneo-cervical en el mes anterior al estudio. El presente estudio fue aprobado por el Comi- t€ Etico de la Escuela de Osteopatia de Madrid y sigue los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de Helsinki y sus pos- tetiores modifcaciones. Los sujetos fueron infor- mados del objetivo del estudio yfirmaron un con- sentimiento informado antes de su inclusiGn en el mismo. Tas ello, fueron aleatoriamente distrioui- dos en tres grupos de tratamiento mediante el empleo de una lista confeccionada previamente por ordenador. Técnica de energia muscular La tecnica se realize segin Richard de la siguiente forma (1) El sujeto en decabito supino y el terapeuta sentado, a mano craneal de! terapeu- ta estabiliza la cabeza del sujeto a nivel del hueso frontal, mientras que el talén de la mano caudal toma contacto con el mentén (Figura 1). Se busca(cos Roti anc Mar Carmen lo dea Gitar ¢ Prceiietos ce enria mscl ers le barrera motora en apertura bucaly se pide al sujeto una contraccién isomeétrica suave en senti- do del cierre buca, contra resistencia del terapeu- ta, Tras cada contraccién isométrica, se pide jacién al sujeto y ganamos en amplitud hacia la apertura bucal. Se realizaron tres ciclos de tres contractiones de tres segundos de contraccién, ganando amplitud después de cada ciclo Figura 1, Técnica de enegia muscular en la atewacén termporo-mandiblat Para conocer la fuerza ejercida por el terapeu- tay el paciente durante la técnica y reducir e! sesgo de procedimiento en las mismas, la fuerza se plied mediante un dispositive (acolchado) disenia- dol efecto que registé los valores lexpresados en newton) desde una célula de carga de un dinamo metro electronica digital (Figura 2), cuya seta fue monitoriada a través de un ordenador Figura 2, Etandadiacén de a fuerza en la tenia de enegia muscular Técnica de tensiénjcontra-tensién En este grupo también se realiz6 el proved ‘miento sequin Richard (1), Con el sujeto en decibi to supino y e terapeuta sentado, la mano craneal contacté sobre el ment6n para controiar la mandi- bula y con el dedo indice o medio reforzado de la ‘mano caudal localizamos el PGM del musculo rmasetero, temporal 0 pterigoideo interno. Presio- amas para reproducir dolor local yreferdo, y se busca la posicién de la mandibula que hace desa- parecer(disminuir el dolar, mantenierdo la moni- torizacin del PGM en todo momento (Figura 3). Esta posicion de confort se mantiene durante 90 segundos, retornando a la posicién inicial pasiva y lentamente Figura 2. Tones de tensidn-contratensin aplicada Sobre La técnica se realiz6 con un puntero dseftado al efecto y adaptado 2 la célula de carga de un dinamometio electrénico digital que monitorz6 la sefal (Fgura 4). Con ello pudimos cuantifcar la fuerza minima necesaria que desencadena el dolor del PGM (umbral del dolor a ia presin, asi como los valores de la fuerza (newton) aplicada durante tado el procedimiento En tados los casos, fa sefal fue superior a los 18 newton para Ia técnica de tensinfcontra-ten- si6n € inferior alos 50 newton para las de energia muscular Figura 4, Aplicacin del dinaméetro durante a ténica de tensénecontratersin el mateo 71 Osteopatia Cientifica 2006;1(3)ots Roig Bro, ar Caren ioe Cutan’ Proceed era muscu y detente sobre Grupo control £1 grupo control no recitié ninguna interven- ibn, Los sujetos permanecieron en decibito supi- ro, mientras fueron evaluadas las variables depen- ientes, apertura bucal fuerza de la mordida, y lun minuto después fueron reevaluadas. Mediciones realizadas Consideramos variables independientes cada ‘grupo de estudio, e430, sexo dels participants yyvatiables dependents la apertura activa vertical maxima y la fuerza maxima de la mordia. Las mediciones de apertura vertical (Fgura) fueron realzadas meiante un calibre digital (Mitutoyo, Digimatic Caliper, Chira) al que se le incorpor® un inelinometioanaiéaieo (Fgura 6) Figura 6. Inclindmetro araldgio para la medic dela apertura bucl Las mediciones de la fuerza maxima de la mor dida (Figura 7) fueron realizadas mediante un dinamémetro electrénico digital (Figura 8) con conexidn a una céiula de carga en compresién y ‘accion alajada en un dispositive adaptado para la realizacién de las técnicas y la medicion de la fuerea de mordida (Lutron F100 KG, Taiwan), Protocolo de actuacién En todos los grupos, el evaluador realizd una ‘medicién de la ampltud de apertura vertical méi- 72 Osteopatia Cientifca 2006;1(3) vice engoreanduae Buse carpe Figura 7, Medicién dela fuerza buea on e inamémeteoanalgico digits. Figura 8. Dinsmimetraanalgic digital empleado para larmedicin de la furza bus ma indolora de la boca antes de la intervencién (PRE), y una medici6n de la fuerza maxima de ‘mardida indolora (0_PRE). Posteriormente el investigador reali la técnica de intervencién correspondiente a cada grupo asignado al pacien- te tras la distribucion aleatoria. Una vez finalizada la intervencin, tras un minuto de espera, el eva- luador reaiz6 una segunda medicion de la ampli- tud de apertura vertical maxima indolora de te boca (A_POST) y dela fuerza maxima de mordida (0 Post Analisis estadistico Se empleé el programa estadistico SPSS ver- sion 13.0 para el andlsis de los datos. Se reaizé un estudio analitico de los datos obtenidos, mediante estadistica descriptiva de las variables cuantitati- vas, Los valores se muestran en forma de medias(oot Ris Hare, Ma Carmen ila aun Peden eng muscu y tesco te (Ganson emporonendinr sud crgartio con su desviacion esténdar. La prueba de Kolmo- ‘gorav-Sminay mostré una distribucibn normal de las variables cuantitativas (P>0,05) por lo que se aplicaron test paramétricos. Las diferencias de las variables cuantitativas entre los grupos fueron ‘nalizadas mediante Ia ANOVA de un factor, ap cando la correccién de Bonferroni caro prueba a posterior. Se consideraronniveles de significacion inferior 2 005 (P< 00). RESULTADOS La Tabla 1 muestra que no exsten diferencias Signifcatnas entre los tres grupos tanto en is variables cuanttativas (basadas en el ANOVA) como en la dstbucion de sexes (basada en a prueba de Chi cuadrado} Ls resultados muestran que el grupo que rec- Uié la téenica de energia muscular obtuvo ura mayor mejora en la apertura outa tas el trata- miento media; 19; desviacion esténdar: 13 mii- mmetios, siendo esta mejoraestadistcamentesig- nifcativa (P<)001} con respecto a los otros dos a1upos (media: 0,16; desviaionestandar: 0.5 mili- mettos en el grupo de tensidnfeantra-tension, ¥ media: -008; desvacién estindar: 06 mlimetios en el grupo contol, Ei andlss @ postriei no mmosté diferencia entre el grupo que recié la técnica de tensidn/contra-tensin y el grupo con- trol (P=08 Respecto 2 fa mejora en la fuerza de mordida, cbservamas que e! grupo que recibié la téeica de tensidnfcontra-tensién obtuvo la mayor mejore tras la intervenci6n, siendo esta mejoraestadisi- ‘camente superior 2 la del grupo contro! (P<0,001), ero no estadisticamente superior 2 ‘a mejora ‘obtenida por el grupo que recibié la técnica de fenergia muscular (P=0,3), El andlisis @ posterior reveld que ¢! grupo de energia muscular obtuvo tuna mejora signifcativamente mayor que el grupo Control (P<0,001). La Tabla 2 muestra los datos prejpost-intervencién de cada variable en cada ‘grupo estudiado, DISCUSION Los integrantes del grupo que recibié la técni- 2 de energia muscular experimentaron un inere- ‘mento medio en la apertura vertical de 1,923 rilimetras, lo cual supone el mayor incremento ‘medio intergrupal. No podemos establecer un ccomparacian estadistica entre los valores mecios fen la mejora de la apertura bucal entre el grupo que recibié la técnica de tensiénjcontra-tension y 1 grupo control, ya que la diferencia entre ambos no fue signficativa (P>0,05), lo cual es \égico ope ct | Supe | Son | ar ge Saeed wwe is tane | a woe | of [wee] oe [wee | of | a waned 22 [ar [ar] ss [as [ar [an Feta reer wee fer [ar] 7s [wo] se] 08 Tas asa esnevencin rewod[vees | «2 [ser [ oie [soe | a7 [a7 “abla 1. Volres de a apertura bay de fra de clu antes def interencn en cada uno de los ups extuiados. DE = Denacin etn Se eda, {lalorde provene ce una compara inter-ruplmesiante uns NVA text por spi dru Grp ta hao tennant tein pe nla mace Frchtrencie | Fotcnenenn | Peantenensén | Fatman | Prinevenin [Pane esa [OF | Men | OF | Mea [of | mesa | oF | wens | Of | Nes | OF Apertura cat | 486 | 7 | aes | a7 [am ze | wa | v# | a | se | sia | os ues cues | ve4e | €2 | veas [7aee | v001 | aia | 2008 | 758 | 008 | a7 [22m | aze Tabla 2. Valores prey post DE ~ Devinn etna Seda la spre bcs ees en imtoo oc en neta, tamiento de a variables anand en cada uno de las grupos. 73. Osteopatia Cientifca 2006;1(3)(rots thes Baro, Mr Cre ilo els intr Predmero eenepa ms ye esn-contateson tre ‘atlas teperoracinr tuto rare puesto que los valores medios en ganancia de ampitud son muy pequetios en ambos grupos. Incluso se observ6 que en el grupo control el valor post-intervencién fue inferior al valor pre-inter Si analizamas comparativamente estos resul- tados entre los grupos de tratamiento, una exali- ‘acion logica para el mayor inerementa en ampli- ‘ud del grupo de energia muscular frente al de tensidnfcontra-tensién seria la implicacion el factor elistico del tejido conjuntivo en el tiempo (18). Este factor précticamente no intervene en la thenica de tensibnfcontra-tensién, mientras que fen Ia téenica de energia muscular es uno de os elementos més importantes. Estos procedimientos de energia muscular obtienen relsjacion muscular ‘vas cada contraccién isométrica, y mantienen en tension de estiramiento a los elementos eldsticas ‘no contrctiles (3, 19). Ells serian responsables de los inerementos en amplitud articular cuando son cstrados junto a las fbraseldsicas contréctiles. Kropmans et al, afirmaron que la diferencia ‘minima en apertura activa de la boca para consi erar una mejora clinica es de 9 milimetras (19), o que supone una mejora en apertura mucho ‘mayor de la que reflejan nuestros resultados. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que el objeti- vo del estudio no fue el tratamiento de pacientes con alteraciones de movildad en la artculacion temporomandibular (21). Ademés, en la medicidn e fa apertura bucal hemos modificado las condi cones dela prucba diagnéstica mediante la adap- tacién de un dispostivo con inclindmetro al cali- bre eigital, para reducir el sesgo de medicion que encontramos durante el pilotaje del studi. Por corsiguiente, nuestros resultados sugieren que los rmétodos de energia muscular podrian ser utiles en la terapia de los PGM latentes de los misculos del cierre_mandibular, para conseguir un “aumento inmeciato en la amplitud de apertura bucal Simons et a. afirman que ei estramiento de un ‘miseulo con PGM puede ser ati, ya que puede reducir el nodo de contraccién y aumentar ia ci culacién sanguinea en la zona (22). Por lo tanto e incremento de la vascularizacion local en el PGM y €lesticamiento del nado de contraccion podrian ‘ser algunos de los mecanismos terapéuticos de los mitados de eneraia muscular, ‘Atendiendo a nuestros resultados la técnica de tensinfcontra-tensién aplicada sobre los PGM latentes no seria efectiva para provocar un ‘aumento inmediato de la apertura activa bucal. Estudios previas han demostrado que los métodas {de tratamiento mediante presi, como las teri 74 Osteopatia Cientifica 2006;1(3) as de compresion isquémica, fueron efectvos al reducir la sensibilidad sobre PGM latentes (23) y activos (24). Fernandez de las Pefas et al. (25) ‘observaron un incremento de 355 millmetros en la ‘apertura activa bucal tras laaplicacidn de técnicas de presion isquémica sobre PGM en el misculo rmasetero. A su vez, Garcia no encontré un inere- ‘mento inmediato significativo de la apertura (8). Los anteriores estudios evaluaron los efectos ppost-intervencién transcurrido un perioda de tiempo determinado, mientras que nuestro estu- dio observa los cambios inmediatos post-inter- venci6n. Dichos cambios inmediatos, que hemos escrito aplicando la téerica de tensibnfcontra- tensin, coinciden con los observados por Garcia aplicando métodos de presién isquémica (8). Sin tembargo, aunque no hemos efectuado mediciones sucesivas en el tiempo, estamos convencidos de que serian itiles nueves estudios para objetivar los cambios conseguidos transcurrido un periodo de tiempo, De esta forma, podrian compararse los cfectos aleanzados entre los métodos de presion isquémica y las téenicas de tensién/contra-ten- sin, Hemos de tener en cuenta que las téenicas de compresin isquémica requieren de una posi- cin de pretension (o estiramiento) del musculo sobre el cual se aplcan, mientras que las técnicas {e tensignfeontra-tensién son aplicadas sobre e! ‘musculo en posicin de acortamiento. Ademés, los iétodos de presion isquémica son normalmente dolorosos para el paciente durante toda la técnica (23,26), mientras que las técnicas de tensiGnfcon- tra-tensién son indoloras durante la mayor parte de la misma {s6lo durante la moritorizacion de GM), Estas son algunas diferencias que supone- ‘mas podria infuir sobre os resultados de futuros cestucios Por lo tanto, basandonos en los estudios pre~ ios (8, 23-25) y en nuestro actual estudio, pode- ‘mos proponer la hipétesis de que los procedimien- tos de presion sobre PGM con el misculo en posicién de pretension (como las téenicas de com- resin isquémica) pueden ser més efectivos que los métodos de presién sobre PGM con el miscu- lo en posicidn de acortamiento [como las técnicas de tensién/contra-tensién) Respecto a la fuerza de mordida, los integran- tes del grupo que recibieron la técnica de ten- sidnfcontra-tensién experimentaron un ineremen- to de 42.2227,6 newton (P<0,001), mientras que los integrantes del grupo de energia muscular incrementaron la fuerza oclusal de mordide en 33,4223,1 newton (P<000!). Si analizamos com- parativamente estos resultados, entre los grupos(cote Rodrigue Banca Mar Caen lide Quine» Peed eee mucus conte she ‘Garclacén temporal Esude corpo de intervencin ye! grupo control los aumentos de fuerza en ambos grupos frente al control podrian ser debidos alos niveles de relajacién alcanzados. Tras [a inhibicién conseguida, el misculo sera apaz de desarrollar mayor fuerza de contraccién. Pensamos que en la relajacién obtenida por el {grupo de energia muscular pueden influir, ademas de los fendmenos de inhbicion los beneficios pro- ios del estiramiento muscular y cépsulo-ligamen- 1080. Por lo tanto parece légico sefilay, a partir de nuestro estudio, que se podrian utilizar téenicas de energla muscular cuando se pretenda aumentar la amplitud articular y Ia fuerza muscular, mientras, {que podrian utlizarse las técicas de tensionfcon- tra-tensién cuando se pretenda aumentar a fuer- 2a muscular Estas argumentaciones serdn validas si consideramos las caracterisicas, condiciones y limitaciones del presente estudio. Finalmente, debemos reconocer la limitacio- nes del estudio. Consideramos destacable la ausencia de arupo de sujetos sintomaticos, ya que los datos se han obtenida de personas sana, sin alteraciones conocidas de la articulacibn temporo- mandibular. Asimismo asumimos el sesgo de ‘medicidn, puesto que sélo se efectué una medi- cin pre-intervencién y una medicion post-inter- vencién, en lugar de tomar varias mediciones y caleular la media estadistica de ells. Uslizamos esta evaluaci6n tnica para influir lo menas posble en las mediciones post-intervencién. Por ultimo, nuestro estudio asume el sesgo de no respuesta [efecto del voluntario) o indie de colaboracién del participante en la toma de mediciones pre/post- intervencion. ‘CONCLUSIONES. ‘Cuando aplicamas técicas de eneraia muscu- lar sobre indviduos sanas obtenemas un incre- mento dela apertura bucal mayor que el obtenido rediante téenicas de tensinicontra-tensin, y mayor respecto aun grupo conta Les incremen= tos obtenids en Is fuerza dela mora son simi lares a los obtenidos mediante técicas de ten- sidnfcontra-tensin y mayores a os de un grupo contro. Cuando aplicamos téeicas de tensidnlcontra- tensién sobe inividuos sanos se abtieren incre- mmentos dela ampltud articular menores que os obtenidos mediante tcnicas de enerala museular ¥ similares respecto al grupo control. Los incre- mmentos obtenidos en la fuera de la mordida son similares a los obtenidos meciante técnicas de fenergia muscular y mayores a los de un grupo contral ‘AGRADECIMIENTOS Agradecemos [a colaboracion de los miembros e a Escuela de Osteopatia de Mac y de! Depar- tamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevi- la, asi coma a los participantes en el estudio, sin los cuales no hubiera sido posible larealizaién del misma, BIBLIOGRAFIA 1. Ricard F Totado de osteopatiaeraneal. Andis ‘ortodéntco.Diagnéstico y tratamiento de los sin ‘tomes craneomandibulates. Magid: Panametica- a; 2002 2. Jones, L Stain and Countersrain, inion: Jones SCS Ine; 1995, 3. Chaiton, L Modem Muscle Energy Techniques. London: Churchl Livingstone; 2001 4 Chaitom L; Lebeson, C Técnicas de eneraia mus- cular. Barcelona: Paidotrio; 2000 5. Girardin, M; Hoppnes, Terapia Manual dela dis funcién’ neuromuscular y articular, Tenica de Jones, Barcelona: Paidotribo; 1998 6 DiAmbrsio, KJ; Roth, 6. 8. Positional Release ‘rerapy St Lous: Mosby; 1997, 7. Femndez-de-is-Peis, C: Sohrbeck-Campo, M. Fernander-Cornero, J; Miangolara Page, J. © Manual therapies in the myofascial tigger point Lveatment: a systematic review. J Bodywork Mov Ther 2008; 8: 27-4 8. Garcia, R Pape de os maseterosen a imitacion de Ia apertura dela ATM. (DO), Escuela de Osteopatia be Macria;2003, 8. Lewit, K Postiometic relazation in combination With other methods of museular faction and inhibition. Man Mee 1986; 2: 101-104 10. Entye, 8; Abraham, L H-Reflex Changes During Static Stretching and Two Variations of Propiocep~ tive Neuromuscular Facitation Techniques. Eec- ttoenceptal lin Newroph 1986; 63: 174-173, 11, Kogawa EM; Calderén, PS; Lauri, JR; Araujo, CR; Cont, PC. Evaluation of maximal bite force in temporomandipular csorders patents. 40ral Rehabil 2006; 33: 559-565, 12, Dworkin, 5, F;LeResthe, L; DeRover, . Refsility Of clnical_ measurement in temporomandibular disorder. Clin J Pain 1988; 4:69.99, 13, Simons, D.; Mense, S. Diagnosis and therapy of myofascial rigger points. Schmerz 2003; 17: 419- 424, 75 Osteopatia Cientifics 2006;1(3)4, 16. 16 ”. 20 76 Osteopatia Ci Cet Rosie Blancs, Mari Caen Lil de Guinan #Poedimientos ener muscle es -conatrsi sae Taveubn emporananitua Esso compatva Gerwin,R. .; Shannon, S;; Hong, CZ. et ol Inter- rater reliability ia myofascial trigger point exami- nation, Pain 1997; 69: 65-73. Sciot, VM. Mitta. L; DiMarco, L eta Cinical precision of Myofascial trigger point location inthe teapezius muscle Pain 2001; 83: 253-266 Catheart, S.; Pritchard, D. Reliability of pain thres- hold measurement in young adults. J Headache Pain 2006; 7: 21-26. Wolfe, F Smythe, H.A.; Yunus, M. 8. etal The Ame fican College of Rheumatology 1990 criteria for assficaton of fibromyalgia: Report ofthe mult- centre criteria committe. Arthritis Rheumatism 1990; 33: 160-170. Dwain, C; Dalton, J; Seaber, A. eto. Viscoelastic properties of muscle-tendon units, the biomecha- nical effets of stretching, Am J Sport Med 1990; 18:200-306, Liebenson, C. Active muscle retxation technique. J Man Physiol Ther 1990; 12: 446-451 Kropmans,T.J; Dijkstra, PU. Stegenga, 8; Stewart, R; De Bont, LG, Smallest detectable difference in ‘outcome variable related to painful restrition of the temporo-mandibular joint. J Dentristy Res 1999; 78: 784-789, ntifica 2006:1(3) 2 2. 23. 2 25, 26 Prlip,D. 4; Gel, M; Brown, C.R. etal. Guide to evaluation of permanent impairment of the tem- ‘poromandibular joint. Cranio 1997; 15: 170-178. ‘Travel, G; Simons, D. G; Simons, L Dolor y ds funcién miofascal EI manual de ls puntas gail. (Vol. 1} Mitad superior del cuerpo. Mack: Pana ‘mericana; 2001 Fryer, G; Hodgson, L. The effect of manual pressu- re release on myofascial trigger points in the upper trapezius muscle. J Bodywork Mov Ther 2005; 9: 248-255, Hong, C.Z; Chen, ¥.C; Pon, CH. Yu, J Immediate effects of various physical medicine modalities on pain threshold of an active myofascial trigger point. J Musculoskeletal Pain 1993; 1:37-53. Ferndndez-de-las Pefias, C; Ferndndez-Carnero, J Galan-de-Rio,F; Miangolare-Page, JC. Are Myo fascial trigger points responsible of restricted ‘ange of mation?:A clinical study. J Musculaskele- tal Pain 2004; 12:19. Hou, C A. Tsai LC; Cheng, KF etal Immediate effects of various physical therapeutic modalities (on cervical Myofascial pain and trigger-point sen sitvity Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1406- 1414,