You are on page 1of 2

FORM LAPORAN RJUKAN

PUSKESMASKALIBALANGAN
TAHUN 2019
Bulan:

TANGGAL JENIS JENIS NAMA TUJUAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN


NO NO KP.BPJS NAMA PASIEN UMUR ALAMAT KETERANGAN
RUJUKAN KELAMIN KEPESERTAAN DIAGNOSA RUJUKAN RAJAL RANAP BALIK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas kalibalangan

dr.Hj Sri Haryati,M.Kes


NIP.19730419 200501 20006

You might also like