IDENTITAS WAWANCARA IMT

Tanggal Jeni
No Pemerik s Golon
Nama Pasien Kel Tempat Alamat Pekerjaan Keteranga Merokok Konsumsi Tinggi
saan * No KTP * Tanggal Lahir gan Status Suku
ami Lahir Lengkap n Alkohol Badan
Darah
n
1 7410045511850001 RASIH p ereke 15 November 1985 DAMPALA JAYA ISTRI jawa IRT TIDAK TDK 157
2 7410046003880001 ARNI P RAHA 20 March 1998 DAMPALA JAYA ISTRI MUNA IRT TDK TDK 153
3 7410044107760006 SUWARTI P RAHA 07 September 1977 DAMPALA JAYA ISTRI MUNA PETANI TDK TDK 145
4 7410044107890058 SARI P LAKONEA 01 July 1989 DAMPALA JAYA ISTRI BUTON IRT TDK TDK 152
5 7410044107870004 ARNIATI P EREKE 18 December 1986 DAMPALA JAYA ISTRI BUTON IRT TDK TDK 149
6 7410046503900001 NUR AZIZAH P BANJAR NEGARA 25 March 1990 DAMPALA JAYA ISTRI JAWA PETANI TDK TDK 155
7 7410044107650007 ZUKNA P LANGKUMBE 01 July 1965 DAMPALA JAYA ISTRI BUTON IRT TDK TDK 151
8 7410044107590036 SAMINAH p BANJAR NEGARA 01 July 1959 DAMPALA JAYA ISTRI Jawa petani TDK TDK 143
9 741004190782001 SIMEN L BANJAR NEGARA 19 July 1982 DAMPALA JAYA ISTRI Jawa PETANI TDK TDK 141
10 7410040107510001 ROHMAN L BANYUWANGI 01 July 1951 DAMPALA JAYA ISTRI Jawa PETANI TDK TDK 147
11 7410044107630002 BASYRYAH P BANJAR NEGARA 01 July 1963 DAMPALA JAYA ISTRI Jawa IRT TDK TDK 150
12 7410044107520001 SANINGKEM P BANJAR NEGARA 01 July 1952 DAMPALA JAYA ISTRI JAWA PETANI TDK TDK 145
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolestrol

Gula
Berat Lingkar Gula Darah Darah Kolestero Trigliseri
IMT Sistol Diastol LDL HDL
Badan Perut Sewaktu l Total da
Puasa

58 80 23.5 110 70
50 85 21.3 100 70
55 71 26.1 120 80
60 72 25.9 100 70
65 72 29.2 120 80
55 77 22.9 90 70
60 88 26.3 160 80
40 65 19.6 90 70
45 79 22.7 120 70
44 75 20.3 160 90
68 94 30.2 130 90
52 94 24.7 110 80
 IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksa Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat Golongan
an * No KTP * Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Darah Status Suku

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula

Pekerjaan Keterangan Merokok Alkohol Badan Badan Perut Sistol Diastol Darah
Sewaktu
Gula Darah Kolestrol
Gula Kolesterol Trigliserid
Darah Total a LDL HDL
Puasa
 IDENTITAS WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Tgl.
No Golon
Pemeriksaan Alamat Meroko Konsum Tinggi Berat Lingka Sistol Diastol
No KTP * Nama Pasien JK Tempat Lahir Tanggal Lahir gan Status Suku Pekerjaan KET si
Lengkap k Badan Badan r Perut
Darah Alkohol

1 7410044107800028 ERNIA P LAMBALE 01 July 1988 LAMBALE BUTON PETANI TDK TDK 156 48 77 130 70

2 7410044610820001 NISTIANING GALIH P SURAKARTA 06 October 1982 LAMBALE ISTRI BUTON IRT TDK TDK 151 58 88 120 90

3 7410044107770034 JUMIATI P LAMBALE 01 July 1977 LAMBALE ISTRI BUTON WIRASWATA TDK TDK 154 71 106 110 80

4 7410045506890001 NASRIATI P LAMBALE 15 June 1989 LAMBALE ISTRI BUTON PETANI TDK TDK 147 56 85 120 80

5 7410044107840012 RINIATI P LAMBALE 01 July 1984 LAMBALE ISTRI BUTON PETANI TDK TDK 147 55 91 110 90

6 7410044904880001 SURIANI P AMBON 09 April 1988 LAMBALE ISTRI BUTON IRT TDK TDK 148 68 101 100 80

7 7410044410990001 HASRIYANTI P AMBON 04 October 1999 LAMBALE ISTRI BUTON IRT TDK TDK 155 55 90 120 80

8 7410044107770011 SUHAENI P LAMBALE 01 July 1977 LAMBALE ISTRI BUTON PETANI TDK TDK 156 58 91 110 80

9 7410044107600027 MULIYANA P LAMBALE 01 July 1965 LAMBALE ISTRI BUTON PETANI TDK TDK 165 65 100 100 80

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50
 Gula Darah Kolestrol

Gula Gula
Darah Kolester Trigliseri
Darah LDL HDL
ol Total da
Sewaktu Puasa
 IDENTITAS
Tang
gal Jeni
Pem s Golo
No eriks Nama Tanggal Alamat ngan
No KTP * Kel Tempat Lahir Status Suku Pekerjaan
aan Pasien Lahir Lengkap Darah
ami
* n
1 7410044102820001 YULIATI P LAMBALE 01 December 1982 KOTAWO ISTRI BUTON IRT
2 7410044206890001 SARTIKA P LAMBALE 02 June 1989 KOTAWO ISTRI BUTON PETANI
3 7410044107770046 NETI P LAMBALE 01 July 1977 KOTAWO ISTRI BUTON PETANI
4 7410046711840001 RISAN A.ma P LAMBALE 27 November 1984 KOTAWO ISTRI BUTON IRT
5 7410045011860001 MASNIA P LASORA 10 November 1986 KOTAWO ISTRI BUTON IRT
6 7410047012870001 SUMARNI P LAPOKAINSE 30 December 1987 KOTAWO ISTRI BUTON IRT
7 7410044107860044 MITA P LAMBALE 01 July 1986 KOTAWO ISTRI BUTON PETANI
8 7410016804920001 LENI LISTIANI P LIPU 28-041992 KOTAWO ISTRI BUTON IRT
9 7410045608860002 WD RISNAWATI LAMBALE 16 August 1986 KOTAWO ISTRI BUTON PNS
10 ISTRI BUTON
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolestrol

Konsu Gula Gula

Keter Merokok msi Tinggi Berat Lingkar Kolesterol
Sistol Diastol Darah Darah
angan Alkoh Badan Badan Perut Total
Sewaktu Puasa
ol

TDK TDK 155 67 91 110 70

TDK TDK 147 45 82 120 80
TDK TDK 160 55 86 100 70
TDK TDK 156 61 91 90 70
TDK TDK 156 60 92 120 70
TDK TDK 155 48 80 130 80
TDK TDK 154 55 85 120 80
TDK TDK 147 48 86 100 70
TDK TDK 157 54 89 120 80
TDK TDK
Kolestrol

Trigliserid LDL HDL

a
 IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksa Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat Golongan
an * No KTP * Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Darah Status Suku

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula

Pekerjaan Keterangan Merokok Alkohol Badan Badan Perut Sistol Diastol Darah
Sewaktu
Gula Darah Kolestrol
Gula Kolesterol Trigliserid
Darah Total a LDL HDL
Puasa
 IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksa Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat Golongan
an * No KTP * Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Darah Status Suku

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula

Pekerjaan Keterangan Merokok Alkohol Badan Badan Perut Sistol Diastol Darah
Sewaktu
Gula Darah Kolestrol
Gula Kolesterol Trigliserid
Darah Total a LDL HDL
Puasa
 Tekanan
IDENTITAS WAWANCARA IMT Gula Darah
Darah
Tgl.
No Pemeriksa Golo
Merok Konsum
an Gula
Tempat Tanggal Alamat ngan Tinggi Berat Lingkar Sistol Diast Darah
No KTP * Nama Pasien JK Status Suku Pekerjaan KET si
Lahir Lahir Lengkap Dara ok Alkohol Badan Badan Perut ol Sewaktu
h

1 9/2/2019 MUSTIA P LAMBALE 32 Thn SOLOY AGUNG KAWIN EREKE IRT TIDAK TIDAK 162 57 82 120 70

2 7410044107930007 SRI HANDAYANI LOMBOK 01 July 1993 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT 157 54 80 130 80

3 7410041406970001 ALVIN JUNAIDI L 14 June 1997 SOLOY AGUNG KAWIN YA 164.5 54 66 110 70

4 7410044107840036 NUR HIDAYATI P NTB 01 July 1984 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 150 70 97 100 70

5 MELISA P SOLOY AGUNG 20 Thn SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 156 55 69 100 70

6 SUARNI P LOMBOK 40 Thn SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 145 50 73 140 100

7 KARTIKA P SOLOY AGUNG 22 Thn SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 150 65 81 130 80

8 SUMIATI P GORONTALO 32 Thn SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 147 60 76 120 80

9 7410044107880083 SITI AMINAH P RONTA 01 July 1988 SOLOY AGUNG KAWIN EREKE IRT TIDAK TIDAK 148 50 75 100 70

10 MAR'I P LOMBOK 30 THN SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 151 60 82 110 70

11 EMI SUSANTI P 24 THN SOLOY AGUNG KAWIN IRT TIDAK TIDAK 146.5 45 73 110 70

12 7410044107810036 ROHANI P LOMBOK 01 June 1981 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 145.4 63 92 110 70

13 7410044107810017 IDA ROYANI P LOMBOK 01 July 1981 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 147 60 97 100 60

14 JUANTI INDANA P LEPAK 18 April 1993 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 157 43 68 80 60

15 HALIMA P LOMBOK 35 THN SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 151 59 79.5 120 80

16 HAERIAH P SOLOY AGUNG 29 March 1998 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 157 42 59 100 80
17 MARIATUN P NTB 45 THN SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 150 61 90 130 70

18 MISNA P 20 THN SOLOY AGUNG KAWIN IRT TIDAK TIDAK 151 43 63 110 70

19 3529095305820004 MALIHAH P NTB 07 January 1975 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 149 61 93.5 120 80

20 SALAWATI P RONTA 56 THN SOLOY AGUNG KAWIN EREKE IRT TIDAK TIDAK 147 56 91 190 120

21 NILIATI P LAMBALE 47 THN SOLOY AGUNG KAWIN EREKE IRT TIDAK TIDAK 147 45 67 150 90

22 GUSTIRA P KOLAKA 30 THN SOLOY AGUNG KAWIN BUGIS IRT TIDAK TIDAK 154 52 76 120 90

23 ROHATI P LOMBOK 40 THN SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 152 62 82 116 85

24 7410044107870044 PAHARNI P LOMBOK 01 July 1987 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 158 54 68.5 140 110

25 741004107670020 MUNISIM P NTB 01 July 1967 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 160.5 70 107 130 90

26 RURNA P NTB 01 February 1972 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 158 97 140 80

27 BASAR L 65 THN SOLOY AGUNG KAWIN 160 48 140 70

28 7410044107770026 MAHARIA P LOMBOK 01 March 1976 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 144 73 120 80

29 MAKMUR L 75 THN SOLOY AGUNG KAWIN 155 59 94 140 90

30 IDA LAILA P LOMBOK 01 April 1979 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 154 47 70 140 90

31 WA ODE SITI NA'A P 47 THN SOLOY AGUNG KAWIN IRT TIDAK TIDAK 151 60 90 130 70

32 FIFI ERIANTI P LIPU 05 May 1987 SOLOY AGUNG KAWIN EREKE IRT TIDAK TIDAK 149 59 78 120 80

33 HUTAMI WAHYU NINGSIH P BERTAIS 17 March 1985 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 144 60 81 150 110

34 7410044107750015 SURIATI P LAMBALE 01 July 1975 SOLOY AGUNG KAWIN EREKE IRT TIDAK TIDAK 158 50 73 110 90

35 7410040107390002 MIMBAR NTB 01 July 1939 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK 152.8 56 84 170 90

36 7410040197630029 QODI'AH P NTB 01 July 1963 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 145 40 76.5 100 60

37 74100401076220018 AREAH L NTB 01 July 1962 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK YA TIDAK 160 55 85 140 80

38 RAKNA P 60 THN SOLOY AGUNG KAWIN TIDAK TIDAK 152.5 47 89 100 60

39 7410040107690019 LALU MUHTAR L LOMBOK 01 July 1969 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK TIDAK TIDAK 155 46 74 120 80
40 MASITAH P 69 THN SOLOY AGUNG KAWIN TIDAK TIDAK 142.7 42 78 90 70

41 7410040107010005 MUH. AGUS SAPUTRA L SOLOY AGUNG 09 September 2001 SOLOY AGUNG SASAK TIDAK TIDAK 168 52 69 100 70

42 5204234409680001 NURIAHI P SAMBAWA 04 September 1968 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 150.5 61 89 110 70

43 7410044511910001 ZUHAERIAH P LOMBOK 11 May 1991 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 150 63 88 140 80

44 7410040107650037 LALU SUMEKAR L LOMBOK 01 July 1965 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK TIDAK 151.1 78 98 220 100

45 7410044102600035 HALIMAH P LOMBOK 01 July 1976 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 141.2 41 80 150 90

46 7410044107680041 MAEANAH P LOMBOK 01 July 1968 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 151.2 37 77 157 70

47 7410044107790025 FARIHIN P 40 THN SOLOY AGUNG KAWIN TIDAK TIDAK 150 70 98 120 80

48 7410044107760016 SINARAH P LOMBOK 01 July 1976 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 143.5 52 80 170 100

49 74100441107670019 AMIRAH P SOLOY AGUNG 01 July 1967 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 145.5 44 81 140 70

50 DAHARUDIN L LOMBOK 51 THN SOLOY AGUNG KAWIN SASAK TIDAK TIDAK 152 79 106 130 70
51 7410044107720006 MURNI P LOMBOK 47 THN SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 158 74 41 150 80
52 7410044107700042 RUKMA P LOMBOK 01 July 1970 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK TIDAK TIDAK 145 100 130 80
53 7410044107680039 HATIKAH P LOMBOK 01 July 1968 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 138.5 35 68 110 70
54 7410044107470009 NAWASIH P PAGUTAN 01 July 1947 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK IRT TIDAK TIDAK 132 40 91 140 90
55 WA ODE AI P 74 THN SOLOY AGUNG KAWIN TIDAK TIDAK 143 50 85 180 100
56 7410044107650066 ZAIDUN L 01 July 1965 SOLOY AGUNG KAWIN 154.5 67 97 210 100
57 7410044107480018 HATRAH LOMBOK 01 July 1948 SOLOY AGUNG KAWIN SASAK 144.8 49 80 160 90
58 BAHRAINI 53 THN SOLOY AGUNG KAWIN 157.9 60 84 170 100
59
60
Gula Darah Kolestrol

Gula Koleste Triglise

Darah rol LDL HDL
rida
Puasa Total
 IDENTITAS WAWANCAR
A
Tangg
al
Jenis Tempat Tanggal
No Pemer Nama Kelam Alamat Golon
gan Status Suku Pekerj Ketera Merok
iksaan No KTP * Pasien Lahir Lahir Lengkap Darah aan ngan ok
* in

1 7410044107590028 MUSIANI P LANGKUMBE 01 July 1959 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI

2 7410044107640009 SALIMAA P LANGKUMBE 01 July 1964 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
3 74100441046550001 ZAMARIA P LANGKUMBE 01 April 1965 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
4 7410047112710003 WA RIA P LANGKUMBE 31 December 1971 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
5 7410047112400001 WA HIY P LANGKUMBE 31 December 1940 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
6 7410046806560001 SATIMAA P LANGKUMBE 28 June 1956 LABULANDA ISTRI BUTON IRT
7 7410044107830007 WD ASMA P LANGKUMBE 01 July 1983 LABULANDA ISTRI BUTON IRT
8 7410044107750019 MARIATI P LANGKUMBE 01 July 1975 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
9 7410044107810025 HASIATI P LANGKUMBE 01 July 1981 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
10 7410044107880079 MUSTIA P LANGKUMBE 01 July 1988 LABULANDA ISTRI BUTON WIRASWASTA
11 741004107700011 MARIANI P EREKE 01 July 1970 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
12 7410044107840050 HERLINA P TANAH MERA 01 July 1984 LABULANDA ISTRI BUTON IRT
13 7410047112870001 ZALNI P LANGKUMBE 31 December 1987 LABULANDA ISTRI BUTON PETANI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
msi Tinggi Berat Lingka Diasto Darah
r IMT Sistol erol Triglis
l Sewak Darah erida LDL HDL
Alkoh Badan Badan Perut
ol tu Puasa Total

154 52 76 21.9 120 80

148 45 75 20.5 120 70
149 55 86 24.7 100 70
156 51 80 20.9 130 90
146 39 75 18.3 100 70
148 48 88 21.9 120 80
148 47 74 21.4 100 60
156 43 73 17.6 120 80
150 59 86 26.5 120 80
151 55 82 24.1 110 80
142 57 86 28.3 110 80
148 45 74 20.5 110 70
149 56 86 25.2 110 70
 IDENTITAS WAWANCAR
A
Tangg
al
No Peme Nama Tempat Tanggal Alamat Golon
gan Statu Suku Pekerjaa Keter Mero
riksaa No KTP * Pasien JK Lahir Lahir Lengkap Darah s n angan kok
n*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
msi Tinggi Berat Lingkar IMT Sistol Diast Darah Darah erol Triglis
erida LDL HDL
Alkoh Badan Badan Perut ol Sewa Puasa Total
ol ktu
 IDENTITAS WAWANCAR
A
Tangg
al
No Peme Nama Tempat Tanggal Alamat Golon
gan Statu Suku Pekerjaa Keter Mero
riksaa No KTP * Pasien JK Lahir Lahir Lengkap Darah s n angan kok
n*

1 7410044107990010 ZUURIA P EREKE 01 July 1943 LAPANDEWA ISTRI BUTON IRT TDK
2 7410046105880001 WD ASRA P LIPU 21 May 1988 LAPANDEWA ISTRI BUTON IRT TDK
3 7410045103820001 MARLINA P EREKE 11 March 1982 LAPANDEWA ISTRI BUTON KARYAWAN HONORER TDK
4 7410044107550021 WD ASMIN P LANGKUMBE 10 May 1979 LAPANDEWA ISTRI BUTON WIRASWASTA TDK
5 7405095405920001 ELFINA NINGSIH P KENDARI 22 December 1992 LAPANDEWA ISTRI BUTON TOLAKI TDK
6 7410047100670001 SRI WAHYUTI P JAWA 30 June 1979 LAPANDEWA ISTRI JAWA IRT TDK
7 7410044107900063 HESNI P LANGKUMBE 07 January 1990 LAPANDEWA ISTRI BUTON IRT TDK
8 7410044107700068 ESNA P LANGKUMBE 01 September 1970 LAPANDEWA ISTRI BUTON PETANI TDK
9 7410044107910052 MAYNI P LANGKUMBE 21-04-19991 LAPANDEWA ISTRI BUTON PETANI TDK
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
msi Tinggi Berat Lingkar IMT Sistol Diast Darah Darah erol Triglis
erida LDL HDL
Alkoh Badan Badan Perut ol Sewa Puasa Total
ol ktu

TDK 154 58 92 24.4 179 94

TDK 148 50 85 22.8 120 80
TDK 155 53 82 22 120 70
TDK 154 43 74 18.1 110 70
TDK 141 35 61 17.6 100 70
TDK 150 65 82 22.8 90 60
TDK 156 58 83 23.8 110 70
TDK 160 69 94 26.9 150 90
TDK 150 44 68 19.5 110 70
 IDENTITAS
Tangg
al
No Peme Golon Statu
Alamat
riksaa No KTP * Nama Pasien JK Tempat Lahir Tanggal Lahir gan
Lengkap
n* Darah s

1 7410044509940001 WIWIN SULASTRI P KARYA BAKTI 05 November 1994 KARYA BAKTI ISTRI
2 7410044707730002 KADEK SUTRIYANI P BALI 07 July 1973 KARYA BAKTI ISTRI
3 3307076305880003 KARTI P WONO SOBO 16 March 1988 KARYA BAKTI ISTRI
4 7410045608860001 ASMAUL HUSNA P BANYU WANGI 16 August 1986 KARYA BAKTI ISTRI
5 7410046704930001 ERNI DWI KIRANA P PALEMBANG 27 April 1993 KARYA BAKTI ISTRI
6 7410045505750001 NENO P JAWA 10 December 1975 KARYA BAKTI ISTRI
7 7410046910900001 JUWARNI P 29 October 1990
BOJO NEGORO KARYA BAKTI ISTRI
8 7410044107860049 WD ASMIATI P LAMBALE 27 March 1982 KARYA BAKTI ISTRI
9 7410044707590001 MARATIH P WONOSOBO 07 July 1959 KARYA BAKTI ISTRI
10 7410044107930009 SITI SUBAIDAH P MUNA 01 July 1993 KARYA BAKTI ISTRI
11 7410044707680002 EEN P CIANJUR 07 July 1968 KARYA BAKTI ISTRI
12 7410044707690002 DIYEM P KEBUMEN 07 July 1969 KARYA BAKTI ISTRI
13 7410046007760001 SUTINAH P WONOSOBO 20 July 1971 KARYA BAKTI ISTRI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
Pekerjaa Keter Mero msi Tinggi Berat Lingkar Diast Darah
Suku erol Triglis
angan kok Alkoh Badan Badan Perut Sistol ol Sewa Darah erida LDL HDL
n
ol ktu Puasa Total

JAWA IRT TDK TDK 156 46 65 110 80

BALI IRT TDK TDK 151 64 83 90 70
JAWA PETANI TDK TDK 152 63 89 100 70
JAWA IRT TDK TDK 153 79 98 120 70
JAWA IRT TDK TDK 160 61 79 120 70
JAWA IRT TDK TDK 153 48 71 120 70
JAWA IRT TDK TDK 145 48 76 110 80
BUTON IRT TDK TDK 153 56 79 100 70
JAWA IRT TDK TDK 148 46 73 170 70
JAWA IRT TDK TDK 146 50 75 110 70
JAWA IRT TDK TDK 150 53 82 150 70
JAWA IRT TDK TDK 149 55 84 150 80
JAWA IRT TDK TDK 159 56 85 150 80
 IDENTITAS
Tangg
al
No Peme Tempat Alamat Golon
riksaa No KTP * Nama Pasien JK Tanggal Lahir gan Status Suku Pekerjaa
Lahir Lengkap Darah n
n*

1 7410046907880001 JAWI LESRARI P JAWA 29 July 1988 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
2 741004500580001 LAILATUL MAHMUDAH P TRENGGALEK01 May 1988 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
3 7410046506870001 FITRIANI P KENDARI 25 June 1987 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
4 9208045212850001 ROSNI P LIPU 12 December 1985 KARYA MULYA ISTRI BUTON WIRASWASTA
5 7410046707860001 DEWI YULIANI P KAPRINGAN 27 July 1986 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
6 7410046506870001 FITRIANI P KENDARI 25 June 1987 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
7 7410046005870002 WD SRI RAHAYU P LIPU 25 May 1987 KARYA MULYA ISTRI BUTON WIRASWASTA
8 7410044703930001 AFENG P BONE LIPU 07 March 1993 KARYA MULYA ISTRI BUTON IRT
9 7410044107580004 ICOH KURNIASIH P CIAMIS 01 July 1958 KARYA MULYA ISTRI BUTON PETANI
10 7410044606570001 NGADIYEM P TEMANGGUNG 06 June 1957 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
11 7410044101510001 DAMI P TRENGGALEK 01 January 1951 KARYA MULYA ISTRI JAWA IRT
12 7410044107540006 SUMIDA P TEMANGGUNG 01 July 1954 KARYA MULYA ISTRI JAWA PETANI
13 7410044107620007 UVIATI P PASAR WAJO 01 July 1976 KARYA MULYA ISTRI BUTON PETANI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
Keter Mero msi Tinggi Berat Lingkar Sistol Diast Darah Darah erol Triglis
erida LDL HDL
angan kok Alkoh Badan Badan Perut ol Sewa Puasa Total
ol ktu

TDK TDK 147 39 58 100 70

TDK TDK 151 39 58 100 70
TDK TDK 149 57 75 110 80
TDK TDK 153 57 83 100 70
TDK TDK 151 59 86 130 90
TDK TDK 151 54 76 110 80
TDK TDK 147 44 67 100 70
TDK TDK 143 43 69 120 80
TDK TDK 168 47 75 150 70
TDK TDK 149 42 68 100 70
TDK TDK 145 58 88 120 70
TDK TDK 154 71 98 140 40
TDK TDK 155 75 93 120 70
 IDENTITAS WAWANCAR
A
Tangg
al
No Peme Nama Tempat Tanggal Alamat Golon
gan Statu Suku Pekerjaa Keter Mero
riksaa No KTP * Pasien JK Lahir Lahir Lengkap Darah s n angan kok
n*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
msi Tinggi Berat Lingkar IMT Sistol Diast Darah Darah erol Triglis
erida LDL HDL
Alkoh Badan Badan Perut ol Sewa Puasa Total
ol ktu
 IDENTITAS WAWANCAR
A
Tangg
al
No Peme Nama Tempat Tanggal Alamat Golon
gan Statu Suku Pekerjaa Keter Mero
riksaa No KTP * Pasien JK Lahir Lahir Lengkap Darah s n angan kok
n*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
msi Tinggi Berat Lingkar IMT Sistol Diast Darah Darah erol Triglis
erida LDL HDL
Alkoh Badan Badan Perut ol Sewa Puasa Total
ol ktu
 IDENTITAS WAWANCAR
A
Tangg
al
No Peme Nama Tempat Tanggal Alamat Golon
gan Statu Suku Pekerjaa Keter Mero
riksaa No KTP * Pasien JK Lahir Lahir Lengkap Darah s n angan kok
n*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAWANCAR IMT Tekanan Gula Darah Kolestrol
A Darah
Konsu Gula Gula Kolest
msi Tinggi Berat Lingkar IMT Sistol Diast Darah Darah erol Triglis
erida LDL HDL
Alkoh Badan Badan Perut ol Sewa Puasa Total
ol ktu
 WAWANCAR Tekanan
IDENTITAS IMT Gula Darah
A Darah
Tgl. Konsu Gula Gula
No Pemeriksa Golon
Tanggal Alamat Suku Pekerjaa KET Merok msi Tinggi Berat Lingkar Diast Darah Darah
No KTP * Nama Pasien JK Tempat Lahir gan Status
an Lahir Lengkap n ok Alkoh Badan Badan Perut Sistol ol Sewak Puasa
Darah ol tu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Kolestrol

Kolest Triglise
erol LDL HDL
Total rida