ASESMEN PASIEN (ap) GAMBARAN UMUM Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan. ‘Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016- 2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen: + Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan: © asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas asesmen; © rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien; o respons pasien terhadap asuhan dimonitor; o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien. + Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien + Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) + CPPT—Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. + Kolaborasi Edukasi Pasien. + Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan + Alur klinis terintegrasi + Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien”), 2). Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring. Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT), pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb 172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1‘Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR: 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan). 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis keperawatan. 3, Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) . ‘Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan. Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter dan Perawat. ‘Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi interprofessional. Standar AP 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien Maksud dan Tujuan AP 1.AP 1.1, AP 1.2. AP 1.3 Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanj tan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR: 1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai dengan n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S—Subyektif dan O-Obyektif. 2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. 3, Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhikebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P—Plan. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 173si minimal asesmen awal antara lain : a) status fisik, b) psiko-sosio-spiritual, c) ekonomi d) riwayat kesehatan pasien. e) riwayat alergi, f)_asesmen nyeri, 8) risiko jatuh, h)_asesmen fungsional, i) risiko nutrisional, j) kebutuhan edukasi , k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) }) Riwayat penggunaan obat Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan |) dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis lebih luas. Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Rumah sakit menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga, ARK.1). Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya ditakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang- undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan. Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal: + Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien + Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien * Diagnosis awal, dan +_Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya 174 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status Emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain). Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan pengobatan. Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar rumah sakit. ‘Asesmen sosial juga terkait kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan. Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan Keluarga dapat terpenuhi. Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK 3). ‘Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien berkerja sama (lihat juga, ARK 3). Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb). Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 175Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor 1. Rumah Sakit menen-| R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen} 10 | TL tukan isi, jumlah dan awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai jenis asesmen awal dengan |) di maksud dan tujuan, sesuai MiRM | 5 | TS pada disiplin medis 13.1, termasuk: ain dan keperawatan 1) _Integrasi asesmen awal adalah review sesual a) sampai dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf / dengan |) di maksud tandatangan DPJP pada asesmen awal dan tujuan (lihat keperawatan juga AP 4 EP 1 dan 2) harus selesai dalam waktu 24 jam AP 1.1 EP 4) (R) 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperba- harul setelah 3 (tiga) bulan 2. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, a0 | TL naan isi, jumlah dan jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis jenis asesmen awal dengan metode IAR eas disiplin medis. (D,W) ale W]e DPIP #_Kepala /staf unit rekam medis 3. D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 | TT jumlah dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen keperawatan, dengan metode IAR 5) awal disiplin keper- olt awatan. (DW) © PPA w | Kepala /staf unit rekam medis 4, Ada bukti keter- D | Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam} 10 | TL libatan keluarga melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), ter- dalam melengkapi masuk memberikan keputusan dalam rencana] 5 | TS asesmen awal.(D,W)| | asuhan ola w | Pasien /keluarga 176 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1Standar AP 1.1 ‘Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pe ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologls, psikologis, meriksaan fisik, riwayat kes- sosial, ekonomi, kultural dan spiri- tual pasien. Elemen Penilaian Felice Skor AP 1.1 1. Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 | TL naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan pasien |, | 1. pasien rawat inap rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien meliputi riwayat dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan | g | TT kesehatan pasien pola IAR dan pemeriksaan fisik (D,W) © DPIP PRIA 2. Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal awal medis dan keperawatan pasien rawat pasien rawat inap inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- | 5 | 'S meliputi faktor bio- spiritual, dengan menggunakan pola |AR o | tt psiko-sosio-kultur- al-spiritual. (DW) PPIA 3. Ada bukti pelak- Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 | TL sanaan asesmen keperawatan pasien rawat inap menghasilkan awal pasien rawat diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, | > | TS inap menghasilkan dengan menggunakan pola IAR o | tr diagnosis awal dan masalah kesehatan © PIP pasien. (DW) (lihat © PPIA juga ARK 3) 4, Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 | TL naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan rawat pasien rawat inap inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 | Ts harus selesai dalam cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan o | tr waktu 24 jam atau jam lebih cepat sesuai dengan kondisi © DPIP pasien. (DW) © PRIA ¢ _Kepala/staf unit rekam medis INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT # ED'S! Ww 75. ‘Ada bukti pelaksa- naan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan ren- cana asuhan (lihat juga AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1). (D,W) D | Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi MPP menyusun rencana manajemen pelayanan pasien © DPIP © PPIA Wie mpp Standar AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri- 10 | TL 5 Ts oO TT riwayat kes- tual pasien. Se Telusur Skor 1. Rumah Sakit mene- | R-] Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian| 10 | TL tapkan kerangka asesmen awal pasien rawat jalan waktu penyelesa- =| ian asesmen awal olf pasien rawat jalan. (R) 2, Ada buktipelaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal awal pasien rawat jalan meliputi riwayat . 1s pasien rawat jalan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik meliputi riwayat ke- olt sehatan pasiendan | W | ppip pemeriksaan fisik PIA (D.W) 3. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 | TL haan asesmen awal asesmen awal pasien rawat jalan meliputi See pasien rawat jalan faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual meliputi faktor bio- olor psiko-sosio-kultural- | W | ppya spiritual. (D,W) 4, Ada bukti pelak- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL sanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan 5 | 1s awal pasien rawat diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, jalan menghasilkan Paes diagnosis awal dan W]e DPIP masalah kesehatan © PPIA pasien. (DW) (lihat juga ARK 3) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1S. Ada buktipelaksa~ | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen | 10 | TL naan asesmen awal awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana |, | 1. pasien rawat jalan asuhan menghasilkan ren- olt cana asuhan (DW) |W |e DPIP e PPIA 6. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien | 10 | TL naan pasien rawat rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, jalan dengan penya- asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) ect te kit akut/non kronis, bulan a asesmen awal diper- baharuisetelah1 |W |e ppiP (satu) bulan. (0,W) © PPIA 7. Ada bukti pelaksa- D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 | TL naan pasien rawat rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen jalan dengan penya- awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 5 | Ts kit kronis, asesmen o |ttr awal diperbaharui. | W | © PIP setelah 3 (tiga) bu- PPA fan. (DW) Standar AP 1.3 ‘Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Elemen Penilaian ads Telusur Skor 1. Rumah Sakit mene- | R | Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa- | 10 | TL tapkan kerangka ian asesmen awal pasien gawat darurat waktu penyelesa- Sate ian asesmen awal olt pasien gawat daru- rat. (R) 2. Ada buktipelaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal awal pasien gawat darurat yang mencakup pasien gawat daru- riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah | > | TS rat meliputi riwayat melewati proses Triase. o|tt kesehatan pasien dan pemeriksaan |W] PIP fisik. (0.W) © PPIA INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT * EDIS! 1.1 1792. ‘Ada bukti pelaksa- naan asesmen awal pasien gawat daru- rat meliputi faktor bio-psiko-sosio-kul- tural-spiritual ber- fokus pada kondisi pasien. (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. © DPIP © PPIA 10 TL TS 1T ‘Ada bukti pelaksa- naan asesmen awal pasien gawat daru- rat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien * PIP © PPIA 10 TL Ts T ‘Ada bukti pelak- sanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasil- kan rencana asuhan (OW) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen, awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR © DPIP PRIA 10 TL Ts IT 180 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1Standar AP 1.4 ‘Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. ‘Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status gai (antara lain metode MST- Malnutrition Screening Tools), Fungsional (antara lain: dengan metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (lihat juga, SKP 6). Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan intervensi gizi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri, Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yang kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring risiko gizi seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya, Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko gizi pasien yang membutuhkan asesmen gizi lebih lanjut yang mendalam. Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan pelayanan yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko gizi dibuat oleh perawat yang menggunakan kriteria perangkat skrining gizi (screening tool), dietisen yang memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien. Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan sebagainya. Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas. Elemen Penilaian AP LA Telusur Skor 1, Rumah Sakit mene- | R | 1) Regulasi tentang kriteria risiko gizi 10 | TL tapkan kriteria risiko gizi yang dikem- 2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi, -|- bangkan bersama dengan keterlibatan staf yang kompeten staf yang kompeten 0) Pee dan berwenang. (R) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 1812. Pasien diskrining D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining | 10 | TL untuk risiko gizi risiko gizi sebagai bagian dari 5 | Ts asesmen awal. (D,W)| W |e pPIA ola © Pasien/keluarga 3. Pasien dengan risiko | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien | 10 | TL gizi dilanjutkan den- dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen gan asesmen gizi gizi, Si Ts (lihat juga PAP 5.). (D.w) W]e PPA oyT * Dietisien © _Pasien/keluarga Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu, termasuk risiko jatuh, Elemen Penilaian APLAL, Telusur ‘Skor 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan | 10 | TL kriteria asesmen ke- fungsional dan risiko jatuh butuhan fungsional = | 2 dan risiko jatuh, D | Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan o | tt yang dikembangkan fungsional dan risiko jatuh, dengan bersama staf yang keterlibatan staf yang kompeten kompeten dan ber- wenang (lihat juga SKP 6 EP 2). (R,D) 2. Pasien diskrining D | Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan | 10 | TL untuk kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 | Ts fungsional termasuk risiko jatuh (lihat Wie pPIA oft juga SKP 6). (D,W) « Pasien/Keluarga 182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.13, Pasien dengan ke- | D | Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fung-| 10 | TL butuhan fungsional sional dan risiko jatuh memperoleh asuhan Pees lanjutan termasuk yang sesuai ketentuan RS risiko jatuh, mem- ola peroleh asuhan we PPIA yang sesual keten- © Pasien/Keluarga tuan RS. (0,W) Standar AP 1.5 ‘Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. Maksud dan Tujuan AP 1.5 Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment) digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan asesmen lanjutan yang mendalam. Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut: + Apakah anda merasa sakit sekarang? + Apakeh rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda? + Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas? + Apakah anda merasakan sakit setiap hari? Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST, provokasi kual itas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan yang tersedia Untuk pasien rawat inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya (misalnya PQRST). Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien. Elemen Penilaian es Telusur Skor 1. _RSmenetapkan R_| Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen 10 | TL regulasi pasien dis- cepat (rapid assessment), termasuk asesmen krining untuk rasa lanjutan yang mendalam (PQRST) terhadap aE nyeri (lihat juga PAP nyeri, termasuk lokasi pencatatannya. o |tr 6, EP 1dan AP 15 Ep 2). (R) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 1832. Apabila diidentifi- kasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pen- gukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, ke- kerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (0.W) D | 1) Bukti dalam RM tentang skrining 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri w] © DPIP/PPIA © Pasien/Keluarga Asesmen dicatat sedemikian se- hingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut ses- uai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) D | Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya © -DPJP/PPJA w| ¢ Pasien/Keluarga. 10 | TL 5 |Ts oO |TT 10 {TL 5 |TS 0 |TT 184 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1Standar AP 1.6 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu. Maksud dan Tujuan AP 1.6 ‘Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. ‘Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk: * Neonatus + Anak + Remaja + Obstetri/maternitas + Geriatri + Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien) + Sakit terminal/menghadapi kematian + Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) + Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris + Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol * Korban kekerasan atau kesewenangan * Pasien dengan penyakit menular atau infeksius * Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi + Pasien dengan sistem imunologi terganggu Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien, Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang- undangan dan standar profesional. Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor 1. RS menetapkan reg- | R | Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 | TL ulasi tentang ases- populasi, termasuk juga jenis-jenis asesmen men tambahan un- awal. ee tuk populasi pasien tertentu (lihat juga eo AP 1 EP 1).(R) 2. Terhadap popu- D | Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 | TL lasi pasien tsb dilak- untuk populasi tertentu sanakan asesmen 5 |1S tambahan sesuai W]e OPIP oO |1T regulasi RS. (D,W) © PRIA * _Kepala/staf unit rekam medis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 185Standar AP 2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1 Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3). Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu ‘/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis |AR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan: * Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda- tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien) + Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien. + Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan + Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau pulang * — Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3). + CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelay- anan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan), 4). kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditu- lis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lihat PAP 2.1 EP 5),. DPIP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam. 186 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT * EDISI 1.1Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang | R | Regulasi tentang asesmen ulang, intervainya, | 10 | TL asesmen ulang oleh oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi DPIP, perawat dan asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons zi PPA lainnya untuk pasien terhadap asuhan yang diberikan o | ot evaluasi respons sebagai tindak lanjut. pasien terhadap asuhan yang diberi- kan sebagai tindak lanjut. (R) 2. Ada buktipelaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan ao | TL naan asesmen ulang asesmen ulang medis dilaksanakan minimal medis dilaksanakan satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur 7 4 minimal satu kali se- untuk pasien akut o | TT hari, termasuk akhir minggu /libur untuk | W |e ppip. pasien akut (D,W) © _Pasien/keluarga 3. Ada bukti pelak- D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 | TL sanaan asesmen asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali ulang oleh perawat per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi | 5 | TS minimal satu kali pasien o | TT per shift atau sesuai dengan peruba- we PPIA han kondisi pasien. © Pasien/keluarga (D,.W) 4, Ada buktiasesmen | D | Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang | 10 | TL ulang oleh PPA lain- dilakukan oleh PPA lainnya nya dilaksanakan Pos dengan interval W]e PPAlainnya o |tt sesuai regulasi RS. * Pasien/keluarga (D,.W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 187Standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Elemen Penilaian AP2.1 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang pengaturan urutan to | TL pengaturan uru- penyimpanan lembar RM tan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kem- bali hasil asesmen di rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R) 2. Asesmen ulang di- | D | Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di ao | TL catat di dokumen dokumentasikan di CPPT Catatan Perkemban- gan Pasien Terinte- o|t grasi (CPPT). (D) Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Telusur Skor ‘Maksud dan Tujuan AP 3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberi asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gawat darurat. Identifikasi bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ profesional pemberi asuhan (PPA) dalam lingkup praktiknya, izin, peraturan perundangan, dan sertifikasi. Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang | R | Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 | TL menetapkan PPA berwenang melakukan asesmen awal, yang kompeten dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat - - berwenang melaku- sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK o | tt kan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R) 188 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.12. PPA yang kompeten | D | Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan | 10 | TL dan berwenang oleh PPA yang kompeten dan berwenang las melakukan asesmen (0,.w) We PPA o | tr © Pasien/keluarga 3. Asesmen gawat D | Bukti dalam RM tentang asesmen gawat to | TL darurat dilak- darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten sanakan oleh PPA dan berwenang ae yang kompeten dan o |ctr berwenang. (D.W) |W |e ppa *__Pasien/keluarga Standar AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPIP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan AP 4 PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi_interprofessional (interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork). Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen: a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader) b) PPA bekerja dalam tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga (linat AP 4, PAP 2, PAP 5) e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) _Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 189Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan urutan prioritas, dan keputusan tentang asuhan dibuat. Integrasi temuan akan memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga AP.2 dan PAP.2) Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan resmitim, rapat tentang pasien, visit bersama, ronde klinis, mungkin dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan pasien yang kompleks atau dengan pasien yang kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien dilibatkan dalam proses membuat keputusan, jika perlu. Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor 1. Ada bukti hasil D ]1) Buktidalam RM tentang hasil asesmen | 10 | TL asesmen awal dan awal dan asesmen ulang oleh PPA secara asesmen ulang oleh terintegrasi, pengintegrasian tersebut s8 masing-masing PPA dilakukan oleh DPIP. oft diintegrasikan. (D,W)] | 2) Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh DPIP berupa paraf DPIP pada asesmen awal keperawatan 3) Pada asesmen ulang, bukti integrasi oleh DPIP berupa paraf DPJP pada CPPT per 24 jam pada kolom 5 / verifikasi. W ] + DPIP, dalam fungsi ketua tim asuhan/“clinical leader” * PPA lainnya + MPP. 2. Ada bukti hasil ases- | D | Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 | TL men dianalisis untuk dianalisis untuk menyusun rencana asuhan membuat rencana 5 Ts asuhan. (D,W) we PPA oft MpP 3. Berdasarkan ha- D | Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan | 10 | TL sil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan 5 | Ts rencana asuhan oleh DPJP PPA lainnya, DPJP o |i mengintegrasikan | wy | © DPIP, dalam fungsi ketua tim rencana asuhan dan asuhan/“clinical leader” tindak lanjutnya. © PPAlainnya (ow) 2 MPP 190 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1PELAYANAN LABORATORIUM. Standar AP 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan AP 5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA). Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di rumah sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS (AP 5.1). Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat {TRR / Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Rumah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratorium di rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium RS. Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang | R | 1) Pedoman pengorganisasian unit labora- | 10 | TL pengorganisasian torium 7. dan pengaturan 2) Pedoman pelayanan laboratorium secara pelayanan laborato- terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 o | tr rium secara terinte- grasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TRS 10 3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam EP 1). (R) 2. Ada pelaksanaan | © | Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil | 10 | TL pelayanan labora- pemeriksaan torium tersedia 24 |e jam. (OW) w |e Staf klinis o | tt ¢ Staf unit laboratorium INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1 1913. Ada daftar spesialis ] W [Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 ] TL dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang nostik khusus yang diagnostik khusus 5) 75 dapat dihubungijika cell eae dibutuhkan.(W) 4. Ada bukti pemilihan | D | 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS 10 | TL laboratorium di luar (pihak ketiga) RS (pihak ketiga) 2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat 5 | TS untuk kerjasama mutu (pihak ketiga) oli berdasarkan pada sertifikat mutudan | w]e Direktur diikuti perjanjian © Kepala /staf unit laboratorium kerjasama sesuai peraturan perun- dang-undangan. (B,w) 5. Ada bukti pelaksa- D | Bukti form rujukan keluar melalui to} TL naan rujukan labo- laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu) ratorium keluar RS 51s (pihak ketiga) harus | w]e Kepala/staf unit laboratorium oft melalui laborato- © Staf klinis rium RS. (D.W) Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium Maksud dan Tujuan AP 5.1 Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT- point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb. Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. ¢) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME) 4) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium, e)_Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan 192 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1Elemen Penilaian Telusur ae AP 5.1 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang penetapan seorang (atau a0 | TL seorang (atau lebih) lebih) tenaga profesional yang kompeten tenaga professional dan berwenang untuk memimpin pelayanan | ~ | ~ untuk memimpin laboratorium terintegrasi disertai uraian o | tr pelayanan labora- tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai torium terintegrasi butir a) sampai dengan e) disertai uraian tu- gas, tanggung jawab dan wewenang ses- uai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (R) 2. Ada buktipelaksa- | D | 1. Buktipelaksanaan UTW tentang penyusu- | 10 | TL naan penyusunan nan regulasi (UMAN) dan evaluasi regu- 2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasiregu- | 5 | TS lasi. (DW) lasi berkala olt w | © Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium 3. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan | 10 | TL pengawasan pelaksanaan administrasi pelaksanaan 5 | Ts administrasi. (D,W) | w | © Kepala unit laboratorium eelore © Staf unit laboratorium 4. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL pelaksanaan program kendali mutu program kendali ects mutu (lihat juga | W | © Kepala unit laboratorium o (ar TKRS 11 dan PMKP © Staf unit laboratorium 6). (D.W) 5. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis monitoring dan pelayanan laboratorium 5 | 1s evaluasi semua old jenis pelayanan W | © Kepala unit laboratorium laboratorium di RS. © Staf unit laboratorium (DW) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1 193,6. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 | TL pelaksanaan review | —_| hasil pemeriksaan laboratorium rujukan dan tindak lanjut eee hasil pemeriksaan | W | © Kepala unit laboratorium ola laboratorium © Staf unit laboratorium rujukan (D,W) Standar AP 5.2 ‘Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 5.2 Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of- care testing). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi rumah sakit. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan program pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito) Elemen Penilaian AP5.2 Telusur Skor 1. RS melakukan anali- | D | Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 | TL sis pola ketenagaan staf laboratorium | W |e KepalaSDM ere yang adekuat untuk © Kepala unit laboratorium ae memenuhi kebu- tuhan pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS. 2.1), (OW) | 2. staf taborato- D | Bukti kredensial dari staf medis laboratorium | 10 | TL rium yang mem- yang membuat interpretasi ae es buat interpre- tasi, memenuhi per- | w | « Komite medis o | tr syaratan kredensial # Sub komite kredensial (lihat juga KKS 10). © Staf medis (D,W) 194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.13. Staf laboratorium D | Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 | TL dan staf lain yang termasuk staf Klinis untuk melakukan Point of |. | 5 melaksanakan tes Care Testing (POCT) termasuk yang olm mengerjakan tes di | w | © Kepala /staf unit laboratorium ruang rawat (TRR ©. Staf klinis / Point of Care Testing) pasien, memenuhi per- syaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (0.W) 4. Adapelaksanaan | D |e Staf yang ditunjuk melakukan supervisi 10 | TL supervisi pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium di RS. © Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 5 | 1S (ow) 1. bukti form ceklis o lar 2. bukti pelaksanaan supervisi w | Kepala /staf unit laboratorium Standar AP 5.3 RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan AP 5.3 Rumah sakit menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas/ K3 dan PPI, Program menangani kebiasaan dan praktik kerja secara aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit. Program manajemen risiko meliputi, + Identifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3, spesimen tumpah) + Analisis risiko * — Evaluasi risiko + Upaya pengelolaan risiko Kegiatan sejalan dengan manajemen risiko fasilitas rumah sakit dan program pencegahan dan pengendalian infeksi + Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan Tersedianya peralatan keamanan yang cocok dengan cara dan lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yang mungkin timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash station, spill kits) Orientasi bagi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaanya Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI 5; MFK 4; MFK 4.1; MFK 5) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ° EDIS! 1.1 195Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur . Ada program mana- jemen risiko menan- gani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (lihat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2). (R) Program tentang manajemen risiko di laboratorium ‘Ada bukti pelak- sanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (ow) Bukti pelaksanaan program manajemen risiko laboratorium merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI * Kepala unit laboratorium © Penanggung jawab manajemen risiko PPI ‘Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan kejadian dan bila tidak ada kejadian dalam waktu paling sedikit satu tahun sekali * Komite/tim PMKP © Kepala unit laboratorium *__Staf unit laboratorium ‘Ada pelaksanaan orientasi dan pela- tihan berkelanju- tan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan ten- tang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK 11; TKRS 9, KKS 7 dan KKS 8) (DW) Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium lama dan baru © Kepala unit laboratorium © Staf unit laboratorium Skor 10 | TL o | TT to | TL 5 | TS o |} tT 40 | TL 5 | TS 0 | 1T 10 | TL 5 | Ts o | TT 196 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1Standar AP 5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratorium di catat dan dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas kesehatan setempat sesuai peraturan perundang-undangan. Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) Pengendalian paparan aerosol b) Jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer” dan dekontaminasi c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan d) Terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar degan bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya f) _Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dil. Bila teridentifikasi masalah dalam praktik laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS. Elemen Penilaian AP Ba Telusur Skor 1. Ada bukti unit D | Bukti pelaksanaan: qo | TL laboratorium melak- 1) manajemen risiko fasilitas sanakan manajemen 2) risiko infeksi 2 | is risiko fasilitas dan ° tT risiko infeksi sesuai regulasi di RS (lihat | w | © Kepala unit laboratorium juga MFK 5 EP 3 dan * Staf unit laboratorium PPI 7.1) (D,W) *_Penanggung jawab manajemen risiko INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDIS! 1.1 197kecelakaan (D,W) Staf unit laboratorium 2. Ada bukti pelaporan | D | Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf | 10 | TL dan penanganan yang terpapar di unit laboratorium staf yang terpapar 5 | Ts di unit laboratorium | w | ¢ Kepala unit laboratorium oft dicatat sesuai den- © Staf unit laboratorium gan regulasi PPI RS dan peraturan pe- rundang-undangan (lihat juga sesuai dengan PPI 5). (D,W) 3. Ada bukti unit labo- | D | Bukti unit laboratorium menjalankan to | TL ratorium menjalank- ketentuan sesuai dengan butir a) sampai an ketentuan sesuai dengan g) dalam maksud dan tujuan 5 | 1s dengan butir a) sam- ola pai dengan g) dalam | w |e Kepala unit laboratorium maksud dan tujuan © Staf unit laboratorium (lihat juga MFK 5 EP 3). (OW) 4, Ada bukti dilakukan | D | Bukti pelaksanaan: 10 | TL tindakan koreksi, 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan di- dicatat, dievaluasi evaluasi apabila terjadi kecelakaan kerja 5 | Ts dan dilaporkan ke- 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi |g | ry pada penanggung kecelakaan jawab/koordinator K3 RSjikamuncul | w | © K3RS masalah dan terjadi © Kepala unit laboratorium 198 INSTRUMEN ‘SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1Standar AP 5.3.2 ‘Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 Pelaporan dari hasil laboratorium yang kritis adalah bagian dari risiko terkait keselamatan pasien, Hasil laboratorium yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana profesional pemberi asuhan (PPA) mewaspadai hasil laboratorium yang kritis dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikas! ini (lihat juga ‘SKP 2, EP 3 dan 4). Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil laboratorium yang kritis sebagai pedoman bagi profesional pemberi asuhan (PPA) ketika meminta dan menerima hasil laboratorium pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga: penetapan hasil laboratorium yang kritis dan ambang nilai kritis, bagi etiap tipe tes, untuk setiap pelayanan laboratorium yang ada (antara lain, laboratorium Klinis, laboratorium Patologi Anatom, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus Epidermidis), CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae), ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases), Keganasan, dsb). Pelaporan dilakukan oleh siapa dan kepada siapa hasil laboratorium yang kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tersebut, pencatatan dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan. ee Telusur Skor 1. Ada regulasi yang | R |1) Regulasi tentang penetapan hasil laborato-| 10 | TL disusun secara ko- rium yang kritis. laboratif tentang : et hasil laboratorium 2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya, _— “i 0 T yang kritis, pelapo- yang disusun secara kolaboratif ran oleh siapa dan kepada siapa, dan 3) Bukti proses penyusunan secara ko- tindak lanjutnya. (R) laboratif antara lain rapat berbagai unsur (UMAN) 2. Hasillaboratorium | D | Buktidalam RM tentang hasil laboratorium | 10 | TL yang kritis dicatat yang kritis didalam rekam me- et dis pasien. (D,W) we ppp oln * PPA @__Staf klinis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 1993. Ada bukti tindak lan-) D | Bukti tentang tindak lanjut dari pelaporan to} TL jut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara hasil laboratorium kolaboratif. ae yang kritis secara_ | w o | tT kolaboratif (lihat © DPIP juga SKP 2.1). (D,W) © PPIA * _Staf unit laboratorium 4. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut_ | 10 | TL naan evaluasi dan terhadap seluruh proses tindak lanjut terha- > | as dap seluruh proses, | w | oPIP o |tt agar memenuhi © PPIA ketentuan serta © Staf klinis dimodifikasi sesuai © Staf unit laboratorium kebutuhan. (D,W) Standar AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Maksud dan Tujuan AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan laboratorium rujukan (lihat juga, SKP 2). Elemen Penilaian pres Telusur Skor 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang kerangka waktu rangkaian | 10 | TL kerangka waktu pe- penyelesaian pemeriksaan laboratorium, ter- nyelesaian pemerik- masuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito | ~ | ~ saan laboratorium. sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evalu- | g | yr (R) asinya sesuai dengan EP 2 2. Ada bukti pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 | TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium waktu penyelesaian {reguler) = | pemeriksaan labora- ore err torium. (D,W) W | © Staf unit laboratorium «_Penanggung jawab data 200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDIS! 1.13, Ada bukti pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 | TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito a waktu penyelesaian pemeriksaan cito. W | © Staf unit laboratorium o |w (OW) © Penanggung jawab data Standar AP 5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 5.5 Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan balk dan aman bagi penggunanya. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala ¢) Pemeliharaan berkala d)_Kalibrasi berkala e)_Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 8) Proses penarikan (recall) oleh pabrik / vendor h)_Pendokumentasian Elemen Penilaian nae Telusur Skor 1. Ada regulasi dan R | Program tentang pengelolaan peralatan 10 | TL program untuk pen- laboratorium, termasuk alat yang tersedia gelolaan peralatan melalui kontrak : A laboratorium yang ofa meliputi butir a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga MFK 8). (R) 2. Ada bukti staf yang D | Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL terlatin melak- terlatin, dengan bukti sertifikat pelatihan / sanakan uj fungsi kredensial di dalam file kepegawaian mete dan didokumentasi- ola kan. (DW) we Operator alat ¢ __Kepala unit laboratorium INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1 201‘Ada bukti staf yang Bukti inspeksi: 40 ] TL terlatih melak- 1) Bukti form ceklis sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 5 | Ts berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti ola mentasikan. (D,W) sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegawaian © Operator alat © Staf terlatih © IPSRS # _Kepala unit laboratorium 4. Ada bukti staf yang Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 | TL terlatih melak- oleh staf yang terlatih, dengan bukti sanakan pemeli- sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file | 5 | TS haraan berkala dan kepegawaian oft didokumentasikan. (DW) © Operator alat © Stafterlatih e IPSRS *_Kepala unit laboratorium 5. Ada bukti staf yang Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh ao | TL terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat sanakan kalibrasi pelatihan / kredensial di dalam file SS. berkala dan didoku- kepegawaian dan/atau pihak ketiga yang o | tt mentasikan. (D,W) sudah ditentukan. © Operator alat © Staf terlatih @ =IPSRS #_ Kepala unit laboratorium 6. Ada daftar inven- Bukti daftar inventaris peralatan 10 | TL taris peralatan labo- laboratorium. ae ratorium. (D) 0 TT 7, Ada bukti pelaksa- Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan | 10 | TL naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat ett dan tindakan ter- hadap kegagalan © Operator alat o | fungsi alat dan dido- © Stafterlatih kumentasikan. (D,W) © IPSRS #_ Kepala unit laboratorium 202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT * EDISI 1.18. Ada bukti pelak- D | Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 | TL sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor. proses penarikan 5 | Ts (recall) dan didoku- | w | © Operator alat o |tr mentasikan. (DW) © Staf terlatih © IPSRS _Kepala unit laboratorium 9. Terhadap kegiatan | D | Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak | 10 | TL a) sampai dengan g lanjut terhadap masing-masing kegiatan a) | ae ) dalam Maksud dan sampai dengan g) dalam Maksud dan Tujuan tujuan dilakukan olt evaluasi berkala dan | w | ¢ Operator alat tindak lanjut (D,W) ©. Staf terlatih © IPSRS « _Kepala unit laboratorium Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya Maksud dan Tujuan AP 5.6 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil. Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor 1. RSmenetapkan | R | 1) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo-| 10 | TL pengelolaan logis- ratorium, reagensia essensial tik laboratorium, 5 | Ts reagensia esensial, 2) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo- | 4 | 1 bahan lain yang ratorium, reagensia essensial termasuk diperlukan, ter- bila terjadi kekosongan masuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-un- dangan. (lihat juga MFK.S, EP 1). (R) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 2032. Ada bukti pelak- D | 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esen- | 10 | TL sanaan semua sial disimpan dan diberi label reagensia esensial 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 | Ts disimpan dan di- sesuai pedoman dari pembuatnya atau o|t beri label, serta ir i eri label, instruksi pada kemasannya didistribusi sesuai pedoman dari © | Lihat tempat penyimpanan reagensia pembuatnya atau instruksipada | w | Kepala/staf unit laboratorium kemasannya (lihat ©. Staf unit farmasi juga MFK.5, EP 2). (0,.0.W) 3. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua ao | TL naan evaluasi/au- reagen: dit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 2 | 8 (DW) 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe-| g | tT nyimpanen, pelabelan, tanggal kadaluarsa w | dan kondisi fisik. © Kepala/staf unit laboratorium © _Staf unit farmasi Standar AP 5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan. Maksud dan Tujuan AP 5.7 Regulasi dan implementasi meliputi, + Permintaan pemeriksaan + Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen + Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen + Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai dengan regulasi. Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan , layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan) 204 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDISI 1.1Elemen Penilaian Telusur Skor AP 5.7 . Ada regulasi ten- Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 | TL tang pengambilan, 1) Pengambilan pengumpulan, iden- 2) Pengumpulan = 3 tifikasi, pengerjaan, 3) Identifikasi (tentang spesimen) o lt pengiriman, pem- 4) Pengerjaan buangan spesimen 5) Pengiriman (®) 6) _Pembuangan . Ada bukti pelaksa- Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang | 10 | TL naan permintaan kompeten dan berwenang 4 5 | Ts pemeriksaan oleh PPA yang kompeten © PPA o | tr dan berwenang Staf unit laboratorium (D,w) . Ada bukti pelaksa- Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan, 10 | TL naan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai pengumpulan dan regulasi Batt identifikasi spesi- oli men sesuai dengan Staf laboratorium regulasi(DW) _| |. Ada bukti pelaksa- Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman, qo | TL naan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan pembuangan, pe- spesimen 5 3s nyimpanan, pen- o loa gawetan spesimen Staf unit laboratorium sesuai dengan regu- lasi (DW) . Ada bukti pelaksa- Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan, to | TL naan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) penyimpanan, telu- 5) sur spesimen (track- Staf unit laboratorium o | tr ing) sesuai dengan regulasi. (D,W) . Ada bukti pengelo- Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan jaringan | 10 | TL laan pemeriksaan /cairan jaringan/cairan ses- Pilate uai dengan regulasi. Staf unit laboratorium o |tr (OW) . Ditetapkan prosedur Bukti pelaksanaan prosedur bila to | TL bila menggunakan menggunakan laboratorium rujukan laboratorium ruju- oe kan. (D) ola INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT * EDISI 1.1 205Standar AP 5.8 RS menetapkan_nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Maksud dan Tujuan AP 5.8 Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinis, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. erence Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang | R | Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 | TL penetapan dan eval-| | rentang nilai normal uasi rentang nilai tee normal untuk inter- ol. pretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 2. Pemeriksaan labo- | D | Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium | 10 | TL ratorium harus dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dilengkapi dengan dengan ringkasan klinis ss permintaan pemer- o ltt iksaan tertulis diser- | w |» DpuP tai dengan ringkasan Staf unit laboratorium klinis. (OW) 3. Setiap hasil pemer- | D | Bukti hasil pemeriksaan laboratorium a0 | TL iksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal dilengkapi dengan 5 | 1s rentang nilai nor- olmt mal. (0) Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen. Maksud dan Tujuan AP 5.9 Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium ager laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal — PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten c) Reagensia di tes (lihat juga, AP 5.6) d)_Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 206 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1Elemen Penilaian ‘Sakae gn AP 5.9 I 1. RS menetapkan R | Program mutu laboratorium klinik 10 | 1 program mutu labo- ratorium Klinik meli- 5 | 1s puti a) sampai den- o lnm gan e) di Maksud dan tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 2, PMKP 6 EP 2 dan AP 5,9.1).(R) L 2. Ada bukti pelaksa- D | Bukti pelaksanaan validasi metoda tes | 10 | TL naan validasi meto- 5 Ts da tes. (D,W) Ww |e Kepala unit laboratorium © Staf unit laboratorium olut 3. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan surveilans harian dan a0 | TL naan surveilans har- pencatatan hasil pemeriksaan ian dan pencatatan aia hasil pemeriksaan. | w |e Kepala unit laboratorium o a (,w) © Staf unit laboratorium 4. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan audit reagen 10 | TL naan audit reagen (lihat juga AP 5.6 EP | w | Kepala unit laboratorium 5 | TS 3). (D,W) © Staf unit laboratorium o jt 5. Ada buktipelak- | D | Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat a0 | TL sanaan tindakan koreksi cepat dan | w | Kepala unit laboratorium Bayes dokumentasinya ¢- Staf unit aboratorium oli terhadap masalah yang timbul. (DW) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 207Standar AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu, Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu adalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah laboratorium dibandingkan dengan hasil sebuah laboratorium lain. Tes ini dapat menemukan masalah kinerja yang tidak dapat diketahui melalui mekanisme internal, RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Untuk kepentingan ini, unit laboratorium ikut Program PME. Laboratorium harus mengumpulkan sertifikat tentang partisipasinya di dalam program (lihat juga, AP 5.10). Elemen Peniatan AP fretusde Stor 1. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan PME 10 | TL pelaksanaan PME 5 | Ts (0) o | tr 2. Ada bukti tindak D | Bukti tindak lanjut dari hasil PME to | TL lanjut dari hasi! PME 5 | Ts (0) o | tr Standar AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ij sertifikasi dari pihak yang berwenang Maksud dan Tujuan AP 5.10 Jika rumah sakit menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut diperlukan: a) copy surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin b) copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang diakui ¢)bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta program kendali mutu (lihat juga, AP.5.9.1) Untuk pelayanan laboratorium rujukan, maka rumah sakit secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium rujukan tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu. jin, terakreditasi, ada Elemen Penilaian AP 5.10 1, Ada buktiijin dan | D_] Buktiizin dan sertifikasi laboratorium rujukan | 10 ] TL atau sertifikasi labo- ratorium rujukan. | w | Kepala unit laboratorium e | as (ow) © staf unit laboratorium ptt ar Telusur Skor 2. Ada bukti pelaksa- D | Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. | 10 TL naan PME laborato- rium rujukan. (D.W) | W |e Kepala unit laboratorium 5 | TS © Staf unit laboratorium o}t 208 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.13. Ada stafyangber- | D | Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 | TL tanggung jawab jawab mereview dan menindaklanjuti hasil a lis mereview dan me- pemeriksaan dari laboratorium rujukan nindak lanjuti hasil o|t pemeriksaan labora-| w | Kepala unit laboratorium. torium yang diberi- © Staf unit laboratorium terkait kan. (DW) 4, Laporantahunan | D | Bukti laporan tahunan PME laboratorium ao | TL PME laboratorium rujukan lis rujukan diserahkan | W kepada pimpinan RS © Kepala unit laboratorium o |ocr untuk evaluasi kon- ©. Staf unit laboratorium terkait trak klinis tahunan. (O,w) PELAYANAN DARAH Standar AP 5.11 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung -jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang-undangan dalam hal ini. kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung-jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk : a) pemberian persetujuan (informed consent) b) permintaan darah cc) tes kecocokan d) pengadaan darah e) penyimpanan darah f) identifikasi pasien g) distribusi dan pemberian darah h) monitoring pasien dan respons Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi untuk memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yang aman. Donor darah dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai peraturan perundangan dan standar praktik yang diakul. Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien atau keluarga. Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksi transfusi. INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 209Elemen eee AP Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang | R | Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan | 10 | TL penyediaan dan darah meliputi a) sampai dengan h) pada pelayanan darah maksud dan tujuan sestiai dengan peraturan | 5 | TS meliputi a) sampai perundang-undangan, termasuk bank darah_ | g | y7 dengan h) pada RS. maksud dan tujuan sesuai dengan per- aturan perundang- undangan. (R) 2. Pemberian darah D | 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, | 10 | TL harus mendapatkan manfaat, risiko dan komplikasi pemberian persetujuan dari transfusi darah dan produk darah 5 | Ts pasien atau kelu- 2) Bukti persetujuan pemberian darahdan | g | yy arga, yang sebelum- produk darah nya telah mendapat- | yy kan penjela- © PPA san tentang tujuan, © Staf klinis manfaat, risiko dan © Pasien/keluarga komplikasi pembe- rian transfusi darah dan produk darah (Lihat juga HPK 2.1 EP 4, PAP 3,3, PAB 7.1 EP 2, MKE9 EP 4). (DW) 3. Ada bukti dilak- D |) Bukti pelaksanaan monitoring dan evalu. | 10 | TL sanakan monitoring asi pemberian transfusi darah dan produk dan evaluasi pembe- darah 5 | 1s rian transfusi darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi ola dan produk darah reaksi transfusi dan dilaporkan bila terjadi reaksitrans- | y | © Stafklinis fusi (Lihat juga PAP * Penanggung jawab manajemen risiko 3.3 dan PMKP 9.2 EP ¢ Tim KPRS 2). (2,W) * Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah 210 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1Standar AP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor |. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertang- gungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (inat juga, PAP 3.3; TKRS 9) (R) R | Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang 10 | TL 2. Ada supervisi me- liputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.(0,W) D | Bukti supervisi : 1) Bukti form check list (ceklis) 2) Bukti pelaksanaan supervisi w | Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah 10 | TL Standar AP 5.11.2 RS menetapkan program perundang-undangan dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan Elemen Penilaian AP oe Telusur Skor 1. Ditetapkan program | R | Regulasi tentang program kendali mutu sesuai | 10 | TL kendali mutu (lihat dengan juga TKRS 11 EP 2 i 7 dan PMKP 6 EP 2). 0 TT (R) 2. Ada buktipelaksa- | D | Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 | TL naan program ken- dali mutu. (D,W) w | © Kepala/staf unit laboratorium/unit Bors | 5 | TS (Bank Darah onan © Komite/tim PMKP PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL Standar AP 6 undangan Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 2Maksud dan Tujuan AP 6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi: a) pelayanan radiodiagnostik b)_pelayanan diagnostik Imajing ©) _pelayanan radiologi intervensional Rumah sakit menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi penjabarannya dimulai dari Kepala Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perundang-undangan. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam. Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. Rumah sakit_memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di rumah sakit. Pelayanan rujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat dipertanggungjawabkan. Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit. Rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan aspek kepala pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/safety dan sebagainya. Elemen Penilaian AP 6 | Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang | R |) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos- | 10 | TL pengorganisasian tik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan pengaturan (RIR) 5 | 1S pelayanan Radiodi- 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Ima-| | r7 agnostik, Imajing dan jing dan Radiologi Intervensional (RIR) se- Radiologi Interven- cara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 sional (RIR) secara terintegrasi (inat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 EP 1). (R) 212 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT © EDIS! 1.12. Ada pelayanan Ra- Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil | 10 | TL diodiagnostik, ima- pemeriksaan jing dan Radiologi 5 | 1s Intervensional (RIR) © Staf klinis o |at tersedia 24 jam. © Staf unit RIR (Ww) 3. Ada daftar spesialis Daftar dokter spesialls yang tersedia di a0 | TL dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang nostik khusus dapat diagnostik khusus 5p 1S dihubung’jika dibu- oft tuhkan (D,W ) Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus 4. Pemilihan RIRdiluar | D | 1) Buktipemilihan RIR diluar RS (pihakke- | 10 | TL RS (pihak ketiga) tiga) untuk kerjasama, berdasarkan serti- untuk kerjasama fikat mutu 5 | 7S berdasarkan pada 2) Perjanjian kerjasama ola sertifikat mutu dan diikuti perjanjian Direktur kerjasama sesuai Kepala / Staf unit RIR peraturan perun- dang-undangan (li hat juga TKRS 6 dan AP 6.8 EP 1). (DW) 5. Ada bukti pelaksa- Bukti form rujukan melalui RIR RS (kebijakan | 10 | TL naan rujukan RIR 1 pintu) keluar RS (pihak ke- 5 | 7s tiga) harus melalui © Kepala/Staf unit RIR o | tr RIR RS. (D,W) © Staf klinis INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 213Standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR Maksud dan Tujuan AP 6.1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. ‘Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. ©) Melaksanakan program kendali mutu. 4) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR e)_Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan feces Telusur Skor 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 | TL menetapkan lebih) tenaga profesional yang kompeten dan seorang (atau berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 5 | TS lebih) tenaga pro- disertai uraian tugas, tanggung jawab dan olt fesional untuk me- wewenang mimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tu- gas, tanggung jaw- ab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R) 1, Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL naan penyusunan penyusunan dan evaluasi regulasi ee dan evaluasi regu- lasi. (D,W) W | © Kepala unit RIR o | tt © Staf unit RIR 214 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDIS! 1.12, Ada buktipenga- | D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan | 10 | TL wasan pelaksa- pelaksanaan administrasi naan administrasi. 5 | Ts (DW) w |e Kepala unit RIR o}t © Staf unit RIR 3. Ada bukti pelak- | D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL sanaan program program kendali mutu kendali mutu (lihat 5 | TS juga TKRS 11dan | w |e Kepala unit RIR o | tr PMKP 6). (D,W) © Staf unit RIR 4, Ada buktipelak- | D | Bukti pelaksanaan UTW pelaksanaan ao | TL sanaan monitor- monitoring dan evaluasi semua jenis ing dan evaluasi pelayanan RIR 5) semua jenis pelay- | w ola anan RIR (D,W) © Kepala unit RIR © Staf unit RIR 5. Ada bukti pelaksa-| D | Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 | TL naan review dan hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan tindak lanjut ha- ce sil pemeriksaan| w | © Kepala unit laboratorium ola pelayanan RIR ru- © Staf unit laboratorium jukan (D,W) Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan Maksud dan Tujuan AP 6.2 Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasi dan memverifikasi serta melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya. Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat. INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 215Elemen Penilaian abe Telusur Skor 1. RS melakukan D | Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL analisis pola ke- tenagaan staf RIR- | w | © Kepala SOM ares, yang adekuat untuk © Kepala unit RIR ola memenuhi kebu- tuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9 EP 2, KKS 2 dan KKS 2.4) 2, StafRIR dan staf lain | D | Bukti kredensial dari staf pelaksanaan 40 | TL yang melaksanakan tes termasuk staf klinis untuk melakukan tes termasuk yang Point of Care Testing (POCT). Juga tentang Feel mengerjakan pelay- penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten. | o | tr anan pasien di tempat tidur (point- | yw of-care test) pasien, memenuhi per- syaratan kredensial (linat juga KKS 47). Komite medis Sub komite kredensial Staf klinis antara lain perawat Staf lain : radiografer, fisikawan medis (D,W) 3. Staf RIR yang D | Bukti kredensial dari staf medis RIR yang to | Te membuat inter- membuat interpretasi pretasi / ekpertise, 3 | memenuhi per- W | Kepala/staf unit RIR o | tT syaratan kredensial ©. Staf medis (lihat juga KKS 10 dan KKS 12). (D,W) 4, Ada pelaksanaan D | Bukti supervisi pelayanan (RIR |): 10 | TL supervisi pelayanan 1. bukti form ceklis, RIR di RS. (D,W) 2. bukti pelaksanaan supervisi 5 | TS oO T w | Kepala/staf unit RIR 216 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1Standar AP.6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5) Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan PPI Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yang banyak digunakan di rumah sakit. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dalam jangka panjang, tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien. Sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga. Dosis yang lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yang lebih besar, dan dosis yang berulang mempunyai efek kumulatif yang juga mengakibatkan risiko yang lebih besar. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus memperhatikan permintaan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan mempertimbangkan rasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yang tidak perlu, harus dihindari. Prosedur diagnostik dan terapi yang terkait dengan dosis radiasi yang menggunakan sinar X atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yang kompeten dan berwenang. Rumah sakit mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, termasuk antara lain kateterisasi jantung. Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yang ada. Program ini menjabarkan langkah-langkah keselamatan dan pencegahan yang terukur bagi staf dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas. Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi ¢) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 27Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur ‘Skor . RS menetapkan pro- gram manajemen risiko menangani potensi risiko ke- amanan radiasi di pelayanan RIR ses- vai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga sesuai dengan MFK 2, MFK 4.EP 1, MFK 5 dan PKPO 3.1). (R,) R | Program tentang manajemen risiko di RIR 10 | TL 5 | Ts o | tT ‘Ada bukti pelaksa- naan program mana- jemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegah- an dan pengendalian infeksi (D.W) D | Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI w | © Penanggung jawab manajemen risiko © PPI 10 | TL ‘Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) D | Bukti laporan dan bila ada kejadian Ww | © Komite/tim PMKP © Kepala unit RIR ©. Staf unit RIR 10 | TL Diadakan orien- tasi dan pelatihan berkelanjutan (on- going) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan ke- amanan untuk men- gurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9, KKS 7dan KKS 8). (D,0.W) D | Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR Ww | Kepala/staf unit RIR 10 | TL 5 Ts 218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1Standar AP.6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional Elemen Penilaian oes Telusur Skor 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang : 10 | TL regulasi sebelum 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi dilakukan pemer- untuk setiap RIR sesuai EP 2 5 | TS iksaan RIR-harus 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilaku- | g | 77 ada penjelasan dari kan RIR Radiolognya dan ha- 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga tus ada persetujuan sebelum dilakukan pemeriksaan RIR, sehu- dari pasien atau ke- bungan dengan EP 2, juga terkait pembe- luarga (Lihat PAP 2.3 rian kontras dan tindakan invasif radiologi EP 4). (R) lainnya 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 2. RSmelaksanakan | D | Buktiidentifikasi dosis maksimun radiasi 10 | TL identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan (RIR), termasuk maksimun radiasi antara lain pelayanan di Cathlab 5 |S untuk setiap pemer- olt iksaan RIR, (DW). | w | Staf unit RIR 3. Ada pelaksanaan | D | Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis to | TL edukasi tentang do- untuk pemeriksaan imaging sis untuk pemerik- 5 | 1s saan imaging (D.W) | w | Staf unit RIR o|t 4, Ada buktirisiko ra- | D | Bukti identifikasi risiko radiasi : antara lain 10 | TL diasi diidentifikasi penggunaan TLD. melalui proses yang 5 | Ts spesifik atau alat O | Memperhatikan bagaimana mereka oft yang spesifik, un- menggunakan alat untuk mengurangi risiko tuk staf dan pasien radiasi antara lain APD (Alat Pelindung Diri) yang mengurangi risiko (apron, TLD/ | w | staf unit RIR. thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (0,0,W) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ® EDISI 1.1 219‘Standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional. Maksud dan Tujuan AP 6.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan, Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan Riinan redisian Telusur Skor 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa- 10 | TL kerangka waktu pe- ian pemeriksaan RIR, termasuk waktu peny- nyelesaian pemerik- elesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP3 | 5 | TS saan RIR (R) dan pelaksanaan evaluasinya sesuaidengan | g | 7 EP 2 fe ed 2. Dilakukan pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 | TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR reguler waktu penyelesaian a) pemeriksaan RIR. W | © Kepala/staf unit RIR o |r (D.W) © Penanggung jawab data 3. Dilakukan pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu to | TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR cito waktu penyelesaian 5 | ms pemeriksaan cito. | W |e Kepala/staf unit RIR o |tr (D.W) (lihat juga, © Penanggung jawab data PAB.7) Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. 200. INSTRIIMEN SIIRVE! STANAR NASIONAL AKRFNITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1Maksud dan Tujuan AP 6.5 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR_berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi. Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi a) Uji fungsi b)_ Inspeksi berkala ¢) Pemeliharaan berkala d)_Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor h)_ Pendokumentasian (lihat juga, MFK 8; MFK 8.1) aa mee Telusur Skor 1. Ada regulasi dan R | Program tentang pengelolaan peralatan 40 ] TL program untuk pen- Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi gelolaan peralatan Intervensional, termasuk alat yang tersedia s/s pelayanan RIR yang melalui kontrak ola meliputi butir a) sam- pai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga MFK 8). (R) 2. Ada bukti stafyang | D | Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 | TL terlatih melak- terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di sanakan uji fungsi dalam file kepegawaian 55 dan didokumentast- o |i kan. (D,W) w |e Operator alat Kepala unit RIR 3. Ada buktistaf yang | D | Bukti inspeksi: ao | TL terlatih melak- 1) Bukti form ceklis sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 5 | 1S berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat |g | ty mentasikan. (DW) pelatihan di dalam file kepegawaian Ww | Operator alat © Stafterlatih © Kepala unit RIR @ IPSRS INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 221. Ada bukti staf yang | D | Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh | 40 | TL terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat sanakan pemeli- pelatihan di dalam file kepegawaian S|) 1s haraan berkala dan olt didokumentasikan. | w |e Operator alat (D,.w) © Staf terlatih Kepala unit RIR #_IPSRS . Ada bukti staf yang | D | Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh a0 | TL terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat sanakan kalibrasi pelatihan di dalam file kepegawaian SET berkala dan didoku- ihe mentasikan. (D.W) | w]e Operator alat © Stafterlatih © Kepala unit RIR @ IPSRS . Ada daftar inven- D | Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL taris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi pelayanan Radio- Intervensional a as diagnostik, Imajing o ltr Dan RadiologiIn- | w |} Operator alat tervensional (RIR © Stafterlatih ). (O.W) (lihat juga © Kepala unit RIR MFK.8, EP 2) @ _IPSRS . Ada bukti pelaksa- D | Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat dan tindakan ter- a hadap kegagalan | w | * Operator alat ofa fungsi alat dan dido- © Staf terlatih kumentasikan. (D.W)| |» Kepala unit RIR © IPSRS . Ada bukti pelak- D | Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor. proses penarikan Pate (recall) dan didoku- | w | * Operator alat o for mentasikan. (D,W) © Staf terlatih Kepala unit RIR _IPSRS INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDIS! 1.19. Terhadap kegiatan | D | Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 | TL a) sampai dengan h) lanjut terhadap masing-masing kegiatan a) dalam Maksud dan sampai dengan h ) dalam Maksud dan Tujuan 1s tujuan dilakukan old evaluasi berkala dan | w | e Operator alat tindak lanjut ( D,W ) Staf terlatih © Kepala unit RIR IPSRS Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur Maksud dan Tujuan AP 6.6 Bila menggunakan film, rumah sakit mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer), kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang diperlukan untuk pemeriksaan RDI. ‘Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film, kontras media, kertas USG, developer fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain tentang aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik (lihat juga, MFK 5) Elemen Penilaian AP 6.6 1, RSmenetapkan film | R | Regulasi tentang pengelolaan logistik antara | 10 | TL x-ray dan bahan lain lain film x-ray dan bahan lain yang diperlukan yang diperlukan (Ii- S| hat juga MFK.5, EP 2).(8) oe 2. Ada regulasi tentang | R | Regulasi tentang pengelolaan logistik Film 10 | TL pengelolaan logistik x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk Film x-ray, reagens, bila terjadi kekosongan ss dan bahan lainnya, termasuk kondisi Oa bila terjadi keko- songan sesuai per- aturan perundang- undangan. (R). (hat juga MFK 5 EP 2) Telusur Skor INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.13, Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistri- busi sesuai pedo- man dari pembuat- nya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.S, EP 2). (D,0,W) 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disim- pan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Lihat tempat penyimpanan film x-ray © Staf unit RIR * _Staf farmasi 4. Ada bukti pelaksa- naan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan. (O,.w) Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik Kepala unit RIR Staf unit RIR Staf farmasi 0 TL Ts 7 TL TS Tt Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. memuat: Maksud dan Tujuan AP 6.7 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang, antara lain kalibrasi harian ¢) Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2)(R) Moar Telusur Skor 1. RS menetapkan pro- Program mutu RIR 10 | TL gram mutu pelay- anan RIR meliputi ETS a) sampai dengan e) o lt 224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1J. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 | TL naan validasi tes metoda (D,W) W | Kepala/staf unit RIR 5 | 1S o | tt 3. Ada bukti penga- | D | Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan | 10 | TL wasan harian hasil imajing pemeriksaan imajing 5 | TS oleh staf radiologi_ | w | Kepala/staf unit RIR o | tt yang kompeten dan berwenang. (D.W) 4, Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat qo | TL naan koreksi cepat jika diketemukan W | Kepala/staf unit RIR 7 a masalah. (D,W) ola 5. Ada bukti audit ter- D | Bukti pelaksanaan audit 10 | TL hadap antara lain : alas film, kontras, kertas | W | Kepala/staf unit RIR USG, cairan devel- ola oper, fixer (lihat juga AP 6.6 EP 4). (DW) 6. Ada dokumentasi D | Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi | 10 | TL hasil dan tindakan koreksi. (D,W) w | Kepala/staf unit RIR 5 | Ts | o |i Standar AP 6.8 RS bekerja sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. Maksud dan Tujuan AP 6.8 Untuk pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan maka RS secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu. Elemen Penilaian Bue Telusur Skor 1. Ada bukti ijin atau D | Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan 10 | TL sertifikasi RIR ruju- kan (lihat juga AP6 | w |» RS tempat/unit RIR rujukan 5 | Ts EP 4). (D,W) © Kepala unit RIR o |t INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT @ EDIS! 1.1 2252. ‘Ada bukti pelaksa- naan kontrol mutu pelayanan RIR ruju- kan. (D,W) D | Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan W | Kepala/staf unit RIR TL Ts [1T Ada Staf yang bertanggung-jawab mereview dan me- nindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mere- view hasil kontrol mutu (D,W) D | Bukti penetapan staf yang bertanggung Jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan W | Kepala/staf unit RIR TL TS 1T Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR ru- Jukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kon- trak klinis tahunan (0) { D | Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan 10 Tm | 1s 7 29R INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1