KERJASAMA OPERAS! (KSO) UP PERTAMINAEP PT, PERTAMINA EP ~ PT, SAMUDRA ENERGY BWPMeruap PENGUMUMAN PRAKUALIFIKAS! KSO Pertamina EP - Samudra Energy BWPMeruap mengundang perusahaan Saudara untuk ikut sera dalam Proses Prakualikasi Tender dengan rincan sebagai berikut NOMOR dan JUDUL TENDER No. Tender ‘SEBWPM-028/EPO-069/10-PL siudui Tender: UPGRADING FASILITAS PRODUKSI DAN PEMBANGUNAN FASILITAS WATER TREATMENT & INJECTION PLANT DI LAPANGAN MERUAP, SAROLANGUN - JAMBI PERSYARATAN TENDER Golongan Usaha Besar Status Perusahaan Perusahaan Dalam Nageri/ Perusahaan Nasional Jenis Komodias 4Jasa (Pemborongan Engineering Procurement Construction Installaton (EPCl) Darat) Bidang Usaha SIUJK T1504 Jasa Terintograsi Untuk Konstruksi Fasitas Minyak dan Gas Subbidang lain yang terkait dengan Pengadaan dimaksud yang dibuktkan dengan pengalaman Perusahaan Batasan Minimal TKDN 35% Tingkat Resiko Pekerjaan Tinggi PROSEDUR PENDAFTARAN 1. Pendaftaran : Konfinnasi Pendattaran hanya dengan mengitimkan e-mail Ke alamat e-mail: gusting. marito@se-meruap.com dengan menyebutkan No. Tender pada Subject e-mail 2. Waktu Pendaftaran dan 18 Oktober 2019 s.d 23 Oktober 2019 Pomberian Dokumen melalui e-mail 3, Tanggal Pemasukan Persyaraian 18 Oktober 2019 s.d 25 Oktober 2019 Dokumen Prekualtixasi 4. Waktu ‘Setiap Hari Kerja 08,00 sd 15.00 WIB PERSYARATAN 1. Sertfcat Penggant!Dokurnen Asli (SPDA) dari Sistem Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) yang rmasih berlaku sesuai dengan golongan useha dan bidang usaha yang dpersyaratkan, 2. Pendaftaren daniatau pemasukan persyaratan dokumen prakualfikasl di luar waktu dan tempat yang dtentukan di ala tidak dapat dterima, LAIN= LAIN: 1. Pengumumen ini mengacu kepada Pedomen Tata Kerja SKK igas Nomor : PTK-O07/SKKMAQO0O/2017!S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaen BarangiJasa dan Petunjuk Pelakseneen Tender Nomor EDR.0167/SKKMH000072017/57. 2. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus Prakualfkasl yang akan diundang untuk mengitut proses Tender selnjutnya. Jakarta, 17 Oktober 2019 KSO Pertamina EP - Samudra Energy BWPMeruap PANITIA TENDER Tea rere] wear] Ae ‘ 4 Head Office: Cyber 2 Tower Lt.27 J H.R. Rasuna Said Blok XS Kav. 23 Jakarta 12950 Indonesia ‘Tip. #62 24 ~ 29021618, Fax. +62 21 ~ 29021632 Field fice: . Raya Sarolangun ~ Pauh km. 2 Desa Sri Pelayang,Sarolangun ~ ami Tip. #62 745 ~91288, Fax. +62 745 ~ 91247r PERTAMINAEP & etree LEMBAR DATA PENILAIAN KUALIFIKAS (LOPK) suout TENDER UPGRADING FASLITAS PRODUKS! OAN FEMBANGUNAN FASILTAS WATER TREATMENT & IJECTN PLANT OV LAPANGAN MERUAE, SSAROLANGUN JAN NoMOR TENDER SEBWPM-028/6°C.059/39-0. JeNIsKOMODITAS 8s (Pembocorgan Englneering Procurement Consteuctonistaltion (EC Dara) BIDANG/SUBBIDANG USANA, enveda Bran var dapat ut pada Tener in hrus memkiperglaman dalam hun wats 7 (tj) tun teat yng est dengan bldong/sbbcang: SUK T504 Jas Terntgrat Untuk Konetrusi Fats Minyak dan Gas PERSYARATAN GOLONGAW USAHA CALON PESERTA PenyestaSaang/asa yong dapat ut pada Tender in adalah Golongan Usaha Beser NILA PENGALAMAW TERTINGG! (NPT) NPT yan dipesyaratkan pada Tender in adalah Rp 28.037 690.565;33 {Berl Khusus unt Clon Peseta Tender Golongan Usaha Bes Minus Teo Minimum TKON yong cipersyaratkan dolar Tender ii alah sebesar 35% PERSYARATAN TAMBAWAN + Fangoaman Pekeroan slama 7 (tu) tahun teat untuk Pekeroan Jaa Engeering Procurement Contin Intalaton Fastas "Minyak dan Gas ebultkan dengan Kontak dan Berit Acar Selesl Pekerjaoy Melampitan copy Serta SMHSE yong ikeluarkan oleh PT. PERTAMINA EP yang mash bra dengan Reso Tings Melampiekan coy sertsitas SUP "Neraca Kevangan Tahun 2018 tau 2019 yang telah aut oeh Kantor AluntanPuk atau Nera Keuangpn internal Audi inhouse. "MalampickonRekering Koran’ (ga) bul erakhi mi Calon Peseta Tender minal seni ni NPT ony Seria “Sistem Manzjemen Mutu" 0 9001: 2000 yang mash barak; Copy Sera “Sistem Mansjemen Kesehatan dan Keselamatan Kj OSHAS 18001 yang mash berku; Surat Konfemas Site Vit Mengis Surat Pernyatan Berminat Mengikut Penilon Kalikas 10, Mengis Surat Penyataan Perusahaan; 1, Surat Pemyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang ongtap: %_Rernyotsanbatwo tek terkandong rekayas atau manips! dal kon yang seberarny dan apabla keadsan sesuggutnya berbede mato bersedio untuk dikenakan saris sesuai dengan ketentuan pada PTK 007 bua Redue reset 8 ‘Osa prof 6 (enam)buan teathirPerseroanTeratas (PT dar aman pencwin/unduh data perserangan Drekirt sender ‘mira um AMY Ontne) ang hela Kemention Hutu dan Hak Ass Mana, Unt Pertaean org peneoomen ota hanyeclenghapi dengan ata pendian terathir PPEMASUKAN DOKUMEN PENKAIAN KUAUIFIKAS! tas air pomasukon Dokuen Peri Kalfkasi adalah umat, 25 Oktober 2018, Panna TENDER SO PERTAMINA EP ~ SAMUDRA ENERGY BWEMERUAP yber2 Tomer, Lanta 27, J. HR Rasuna Sai lok x5 Kav. 13, akarta 12950 Telp.021 - 26021619 Jakarta, 17 Oktober 2019, eta Panta Tender, ed Parindungan Shotang + tda M7 PERTAMINAEP | § DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI KSO PERTAMINA EP - SAMUDRA ENERGY BWPMERUAP UPGRADING FASILITAS PRODUKSI DAN PEMBANGUNAN FASILITAS WATER TREATMENT & INJECTION PLANT DI LAPANGAN MERUAP, SAROLANGUN - JAMBI SEBWPM-028/EPC-069/19-PL|. PENDAHULUAN Il. PENJELASAN UI I, DASAR HUKUM. r PERTAMINAEP | S =e DAFTAR ISI IMUM PROSES TENDER IV. INFORMAS! DAN SYARAT-SYARAT PENILAIAN KUALIFIKASI V. TATA CARA PENILAIAN KUALIFIKASI VI. PENGAMBILAN Lampiran 1.a Lampiran 1. Lampiran 1.c Lampiran 1.4 Lampiran 1.0 DOKUMEN TENDER LAMPIRAN - LAMPIRAN : SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASI : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN LEMBAR DATA PENILAIAN KUALIFIKASI (LDPK) : PERHITUNGAN KD : KONFIRMASI SITE VISIT[Nama Perusahaan lengkap dengan Akamat, Telepon, Fax, E-Mail} ‘SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASI [Tempat, tanggal ] No. | nomor surat | Perihal — : Penilaian Kualifikasi UPGRADING FASILITAS PRODUKS! DAN PEMBANGUNAN FASILITAS WATER ‘TREATMENT & INJECTION PLANT DI LAPANGAN MERUAP, SAROLANGUN - JAMBI Kepada _ ; Panitia Tender Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini { Nama Direktur } bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta penilaian kualifikasi, menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah disampaikan Panitia Tender. Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Penilaian Kualifikasi pelelangan Pekerjaan: UPGRADING FASILITAS PRODUKS! DAN PEMBANGUNAN FASILITAS WATER TREATMENT & INJECTION PLANT DI. LAPANGAN MERUAP, SAROLANGUN — JAMBI ‘SEBWPM-028/EPC-069/19-PL Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan tenis dan pengalaman Perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah kami isi sesuat dengan persyaraian yang diminta. Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaikan dalam bentuk hardcopy terdiri deri 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy (dalam flash disk). Dokumen lain disampaikan dalam bentuk softcopy.dengan format PDF. Kami menjamin kondisi file (Kerusakan bukan menjadi fanggung jawab panitia), Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklariikasi. Demikian disampaikan, beser harapan kami untuk dapat mengikuti proses petelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap KSO PERTAMINA EP — SAMUDRA ENERGY BWPMERUAP alas hasil evaluasi tersebut. Demikian dokumen penilaian kualifikas! ini kami ajukan dengan penuh ‘rasa tanggung jawab serta ‘mengiket sesuai dengan ketentuan yang berlaku, [tempat], [tanggal ] [nama perusahaan Peserta Tender] [Nama jelas/jabatan/cap perusahaan } et[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail] SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN [Tempat, tanggal ] No. [ Nomor surat ] Perihal Surat Pernyataan UPGRADING FASILITAS PRODUKSI DAN. PEMBANGUNAN FASILITAS WATER TREATMENT & INJECTION PLANT DI LAPANGAN MERUAP, SAROLANGUN - JAMBI Dengan hormat, ‘Yang bettanda fangan di bawah ini [ Nama Direktur ] bertindak untuk dan atas [ Nama Perusahaan ‘Sshubungan dengan keikutsertaan perusahaan Kami dalam proses pengadean untuk pekerjzan: UPGRADING FASILITAS PRODUKSI DAN PEMBANGUNAN FASILITAS WATER TREATMENT & INJECTION PLANT DI LAPANGAN MERUAP, SAROLANGUN - JAMBI ‘SEBWPM-028/EPC-069/19-PL. Dengan ini menyatakan sebagai berikut: 3. Bersedia untuk mematuhi' kstentuan dalam Pedoman Tata Kerja (PTK) SKK Migas Nomor, PTK-OO7/SKKMA0000/2017/S0 den Petunjuk Pelaksanaan Tender SKK Migas Nomor: EDR-0167/SKKMH0D00/2017/S7, serla poraturan perundang-undangan yang berlaku; 2 Semua informasi yang disampaikan baik dalam proses kualifkxasi ini maupun tahapan proses Tender berikuinya adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak fulds dari proses Tender dan dikenakan sanksi Kategori hitam; Tidak datam pengawasan pengadlian; tidak dinyatakan palit berdasarkan putusan péngadiian yang barkekuatan hukum tetap, atau kegiatan useha tidak sedang dientikan: 4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradiian ‘atau bermediasi di arbilrase dengan KSO PERTAMINA EP — SAMUDRA ENERGY BWPMERUAP dar/atau dengan SKK Wigas, bak sebagai ‘ergugat maupun sebagai penggugal; 5, Tidak tenmiasuk dalam kelompok Penyedia BarangiJasa yang terkena sanksi merah dan/atau sanksi Kategori hitam pada KSO PERTAMINA EP ~ SAMUDRA ENERGY BWPMERUAP danlatau tidak termasuk datam ketompok Penyedia BaranglJasa yang terkena sanksi.hifam pada Konlraktor KKS yang lain, 6, Bafwa kami seluju dan sanggup untuk memberixen janjkomitmen untuk mencepai besaran TKDN pada akhir pelaksariean Kentrak, minimal sebesar_%; 7. Bersedia untuk: dlakukan pemerikgaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FPCA), daniatau_Ant-Bnbery and Conuption (ABC) oleh’ auctor independen yang ditunjuk oleh KSO.PERTAMINA EP — SAMUDRA ENERGY SWWPMERUAP dan/atau ‘SKK MIGAS berdasarkan data harcopy dan deta digital 8, Tidek-akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang- parang ilegal dan melanggar etika bishis; dan 9. Pimpinan “tertinggi atau pejabatipekerja perusahaan yang memitki Kewenangan untuk mewakil Perusahaan dalam proses Pengadaen BarangiJasa menurut akta pendrian peruschean dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana, Apobila terdapat pelanggaran minimal salah satu Keadaan pada buti-butir di alas, maka kami bersedia dikenaken sanksi administrasi sésuai dengan ketentuan yang berlaku di KSO PERTAMINA EP - SAMLDRA ENERGY BWPMERUAP, dan kami sepenuhnya membebaskan KSO PERTAMINA EP — SAMUDRA ENERGY BWPMERUAP dari cegala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan alau dati pihak manapun. {tempat}, [tanggal [nama perusahaan Peseita Tender] fai pelpeccal einen jerusahaan }*} taba bervonana (suai Ake Pensian Perveahaan dn perubshanys):Tendatangan as dan jabatan, dan cop perusahaan yang bersanghulan, wetLampiran 1.4 TATAGARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR Perhitungan KO 1. NPT = Rp/USD... 2 KD = (Sx NPT) atau (3 x NPT) = ROUSD |. 3. Referensi Kontrak Judul Konitrak ital Kontrakc Nama Peril Kontrak Penyedia Barang dan Jasa, ‘Nata hubung pemilik kontrak Senn Nama File kontrak di soft COpY = -.eencaseie 4. Bukti Pendukung NPT Minimal didukung oleh setah satu oukti pendukung berikut ‘© Surat pemyataan penyetesaian pekerjaan Nama file di soft copy) = eee + Surat pernyataan penyelesaian pekerjaan Nama file di soft copy =... - Catalan; 1. Kemampuan Dasar (KD) adalah kemampuan dasar pada subbidang usaha yang bersangkutan dan, dipersyaratkan unik golongan usaha beser. Untuk Pekerjaan Konstruksi, KD=3 NPE Untuk Pengadaen Barang, Pengadaan Jasa Lainnya dan Jasa Konsultasi, KD=5NPE ‘+ NPt merupakan nilai pengalaman tertinggi (untuk satu Kontrak tan Bukan gabungan dari bbeberapa kontrak) pada subbidang usaha yang sesusi dengan Paket Tender yang ipernitungkan dari satu Kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujun tahun tetekhi © Pembukllan NPt didukung dengan salinan’ kentrak dan’ surat pemyataan pényelesaian Pekerjaan atau bulti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasixan sekurang — kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemitk kontrak, Penyedia Barangilasa, nara hubung peri Kontrak. + Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada subbidang Usaha yang sesual tidak dapat. dibuklikan dari salu Kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain sesual yang Giputuskan.oleh SKK Migas. Calon Peseta Tender renghitung lal KD dari jenis ~ Jenis engalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai 2. Peserta tender dapat membetikan perhitungan lebih dari satu KD (altematf) yang dilengkapt dengan Dutt pendukuing, 3, Apabila ‘bukli Kontrak dalam mata wang asing agar cikaversi dalam mata uang rupich dengan menulfskan kurs:yang digunakan dalam perhitungan. wdLampiran te KONFIRMASI SITE VISIT (Tempat (tanggal) (bulan} (tahun) (Nomor Surat) Perinat: Surat Pemnyataan Telan Melakukan Site Visit Lampiran.: Guinlah Ismpiren) Kepada Vth, (Penandatangan PERJANJIAN mewakil PLHAK PERUSAHAAN atau wakil yang dlunjuk secata Khusus sesual Pexjaniian) (Name PERUSAHAAN) (Blomat PERUSAHAAN sesuai ketentuan Pasal 24 PERJANJIAN) Dengan. ini kami PT ... / KONSORSIUM ... mengkoriimasi bahwa kami telah mielakukan site visit pada tanggat ... untuk memastikan beberapa kondisi yang menjadi persyaratan dalam dokumen Tender sepsrti: + Lokasi site, pogref, Kondisi tanah ‘= Sampel ai terproduksi yang akan diolah difasiiias WTIP nantinya + Fasiltas eksisiting balk di afas tasah atau di bawah tanah yang dapat berimbas terhadap desain atau dapat mempengaruhi konsiruks! fasilitas bara ‘+ Ketersediaan akses jalan menuju Iokasi PEKERJAAN, transportasi, pelabuhan terdekat dan fesiitas akomodast + Ketersediaan tenaga kerja lokl dan suppliers barang dan jasa + Routing pipa +__Kebutuhan safety dan tekrikc Konstruksi untik mengeksekusi PEKERJAAN Kanti melepaskan dan membebaskan Pihak KSO PERTAMINA EP -- SAMUDRA ENERGY BWPMERUAP ari segala penagthan, klaim, tuntutan atau gugatan termasuk dar afiasi, subkontraktor, agen atau pekerja kami terkait dengan pelaksanaan site visit yang telah ditakukan. Demikian Surat Perayataan ini dicampaikan, atas perhatian dan Kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasin. (Pimpinan Tertinggi KONTRAKTOR sesuei Anggaran Dasar terakhit) (Nama Lengkapy ‘Tembusan: = ditembuskan ke Ketua.Tim Tender. wt