IKATAN DOKTER INDONESIA THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION CABANG KABUPATEN BANDUNG Sekretariat : Komp. Gadling Tutuka 1 Blok 1 Ruko No. 5 Desa Cingcin Kee. Soreang Kab. Bandung Telp : (022) 5896374 / 085624230087 emai: ii kabbandung@yahoo.com ‘usunan Pengurus DI Ccabang Kabupaten Bandung Nomor 171/011 Cab.Kab.Bdg/IV/2019 — Bandung, 25 April 2019 Periode 2018-2021 Sifat : Biasa Sg (2cifaisoomensimeam | Lampiran — ; 1 (Satu) Kepada Yth “ae ochratonman Sc Perihal : Rekomendasi Surat Ijin Praktek Kepala Dinas Penanaman even natn ce aagye ehmine nh er Peg ‘Seong inn apnea cates ‘nate canes (We) Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab, Bandung Di Tempat Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Pengantar Rekomendasi dari IDI Cabang Tasikmalaya dengan No. 376/PC ID/TSM/111/2019, pada Tanggal 20 Maret 2019, Bersama ini kami sampaikan permohonan mendapatkan SIP yang ke 1 (Satu) bagi sejawat: Nama : Dr. Hamdi Khalid M.K.M Alamat Rumah — :JI, Peta, Perum Permata Roay Regency No. 3, Kel. Kahuripan Rt.08/Rw.10 Kee. Tawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46115 Yang akan melaksanakan pelayanan kesehatan dengan alamat Nama Sarana_: Praktek Mandiri Alamat : Komp. Ruko Akita 2 No, 08 GRT.10/12 JI. Cikoneng Kee. Bojong Soang Kab. Bandung Sejawat tersebut telah mempunyai Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) terlampir yang dikeluarkan oleh IDI Cabang Kabupaten Bandung PENGURUS IDI CABANG KABUPATEN BANDUNG. KETUA SEKRETARIS Dr. H. Yani Sumpena M.SH,.MH.Kes Dr. Mohamad Yosa Effendi NPA. 1222.82242 NPA. 1222.99422‘Susunan Pengurus DI Cabarg Kabupaten Bandung Peviode 2018-2623 ng Stele ain sng eames tenrstowniney Ber Siero me 1 ars (Eat IKATAN DOKTER INDONESIA THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION CABANG KABUPATEN BANDUNG Sekretariat: Komp. Gading Tutuka 1 Blok Q11 Ruko No. 5 Desa Cingcin Kec. Soreang Kab. Bandung Telp : (022) 5896374 / 085624230087 email: idi,kabbandung@yahoo.com REKOMEND. NO.171 /O1/DI LIZIN PRAKTIK Kab. Bdg/IV/ 2019 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kabupaten Bandung dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) yang ke 1 (Satu) sesuai dengan UUPK No, 29 Tahun 2004 Pasal 38 Ayat | Butir C bagi sejawat Nama Dr. Hamdi Khalid M.K.M Alamat Rumah JI, Peta, Perum Permata Roay Regency No. 3, Kel. Kahuripan RLO8/Rw.10 Kee, Tawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46115 Nama Sarana Praktek Mandiri Alamat Praktek Komp. Ruko Akita 2 No, 08 G RT.10/12 J. Cikoneng Kee. Bojong Soang Kab. Bandung Kompetensi Dokter Umum NPA / Anggota 166117 / Tasikmalaya Hari Praktek Senin s/d Minggu Jam Praktek Pagi 08.00 - 12.00 WIB Sore = Berdasarkan 1, Surat Keterangan Kesehatan dari Dr. Inne Srie dengan No. SIP. 446/106/12.2/16451/XV/SDK-SDM Tanggal 09 April 2019 Menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental Laik Praktik. 2. Pada saat ini sejawat tersebut diatas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan kode Ftik Profesi. Sebagaimana dinyatakan olehnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksihukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi Dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati kode etik profesi dan perundang ~ undangan yang berlaku. 2. Rekomendasi berlaku apabila tempat praktik sesuai dengan alamat dalam Rekomendasi SIP. 3. Surat Rekomendasi Izin Praktik ini berlaku, sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun berakhimya Surat Izin Praktik (SIP) yang di keluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Bandung. Demikianlah rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. Bandung, 25 April 2019 PENGURUS IDI CABANG KABUPATEN BANDUNG KETUA SEKRETARIS Dr. H. Yani Sumpena M,SH,.MH.Kes Dr. Mohamad Yosa Effendi NPA. 1222.82242 NPA. 1232.99422