“ BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id aa apete KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 088671.010.11.180919 TENTANG 1ZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No. 3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun 2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi 114001.18 tertanggal 26 Juli 2019. Dengan ini diberikan kepada: Nama instansi : RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja Alamat Instansi : Jl. Dr. Moh, Hatta No. 1 Ogan Komering Ulu 32111 Sumatera Selatan Telp. (0735) 320298 Fax. (0735) 325521 Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Pesawat Gigi Rincian Data Teknis (sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini ) Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 17 September 2022 Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal 18 September 2019 aun. Kepala Direktur Perjinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif Dokumen ini telah ditandatangani secara Dee tektonie menggunatan seta elektronit {rang sheritean oleh BSVEBSSN, Ishak NIP. 197009102000121002 Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 19-09-2019i db 3 ss eM ORE 90 S800 vedmargd Se ley tthe 8 nents Mlesines { i |BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency JI, Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 088671.010.11.180919 TENTANG 1ZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis Daftar Sumber Radiasi Pengion No Merk Pesawat Tipe NoSeri | Kondisi Maks Vwi Trident X-View 2D Pan |__OPX105 361857 85 kV/ 10 mA Lokasi Pemanfaatan No] Alamat Lokasi 1 |RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja, JI. Dr. Moh. Hatta No. 1, Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan 32111, Telp.(0735) 320298, Fax.(0735) 325521 Dokumen Versi Cotak Elektronik, dicetak tanggal 19-09-20198 AagOr TH 2008 KON. BLOAT AOAMST BAWAD Legal FLG4BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JkT 10040, Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 088671.010.11.180919 TENTANG 1ZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personil Petugas Tertentu ber SIB No] NPR Nama Jenis NomorSIB_[Berlaku s/d = 1 |013659|Ahmad Warnunanto PPR Medik Tk. 2 |013659.224.02.061016| 07-05-2021 Petugas Tertentu non SIB Wo] NPR iNama jenis Pekerja Keahlian 1 |419988|Dr. H.M.Yusri Sp.Rad,MARS|Pekerja Radiasi|Dokter Spesialis Radiologi 2 |027233|Ana Fitria Pekerja Radiasi|Radiografer 3 |034956|Betaria Pekerja Radiasi|Radiografer 4 |043258|Depi Noprika Putra Pekerja Radiasi|Radiografer 5 [004808] Evi Apriani Pekerja Radiasi| Radioarafer 6 [401092|Rendi Nopriansyah Pekerja Radiasi| Radiograter Ketentuan : — Pekerja Radiasi yang diperb tercantum dalam Izin dan memi nkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang kualifikast sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 19-09-2019SLdRO & iments ABBA? Te O.E% EF BAQAG AJAISA MAZUTUSEN S89 2 AOMOK wayBADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency Ji. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 081514.010.11.200319 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOG! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No. 3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun 2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi 102859.19 tertanggal 12 Februari 2019. Dengan ini diberikan kepada: Nama Instansi : RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja Alamat Instansi : Jl. Dr. Moh. Hatta No. 1 Ogan Komering Ulu 32111 Sumatera Selatan Telp. (0735) 320298 Fax. (0735) 325521 Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi Mobile Rincian Data Teknis (sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini ) Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 19 Maret 2022 Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal =: 20 Maret 2019 a.n. Kepala Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif pe he sa a bd yang dlterbtkan oleh BSrE-BSSN. Ishak NIP. 197009102000121002 ~ ——~poranvan Versi Cetak Elektronik, dietak tanga!BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 081514,010.11.200319 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis Daftar Sumber Radiasi Pengion No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks 1__ [Siemens Mobilett Mira Max iisesis | 555864 133 KV/ 450 mA Lokasi Pemanfaatan No Alamat Lokasi 1 |RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja, jl. Dr. Moh. Hatta No. 1, Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan 32111, Telp.(0735) 320298, Fax.(0735) 325521. Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 21-03-2019BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency J. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 081514.010.11.200319 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personil Petugas Tertentu ber SIB No] NPR. Nama Jenis Nomor SIB Berlaku sid 1 [013659 Ahmad Warnunanto PPR Medik Tk. 2_ [013659.224.02.061016] 07-05-2021 Petugas Tertentu non SIB No| NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian 1 |045483|dr.M. Yusri, Sp.Rad| Pekerja Radiasi| Dokter Spesialis Radiologi 2 [027233|Ana Fitria Pekerja Radiasi|Radiografer 3 [034956| Betaria Pekerja Radiasi|Radiografer 4 [043258| Depi Noprika Putra |Pekerja Radiasi| Radiografer 5 [004808| Evi Apriani Pekerja Radiasi|Radiografer 6 [401092|Rendi Nopriansyah |Pekerja Radiasi| Radiografer Ketentuan : Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 081514.010.11.200319 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR: PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Kondisi KTUN 1. Pemegang Izin wajib menyampaikan Sertifikat Uji Kesesuaian pada saat mengajukan Perpanjangan Izin Penggunaan Pesawat sinar-X yang akan datang ~~ Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 21-03-2019BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency J). Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040 Homepage: werw-bapeten.go.id KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 075493.010.11.300418 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOG! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL gerdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No. 3676), PP No, 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun 2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No, 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi 105539.18 tertanggal 05 April 2018, dengan ini diberikan kepada: Nama Instansi RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja Alamat Instansi Ji. Dr. Moh, Hatta No. 1, Kabupaten Ogan Komering Ulu, ‘Sumatera Selatan, Telp. (0735) 320298, Fax.(0735) 325521 Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi Umum — Jenis Kegiatan Rincian Data Teknis (sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini } Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 29 April 2020 Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal —: 30 April 2018 a.n. Kepala Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif ttd Ir. Zainal Arifin, M.T. NIP. 196609301993121001BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency JI. Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040 Homepage: www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 075493.010.11.300418 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis Daftar Sumber Radiasi Pengion No| Merk Pesawat Tipe No Seri_| Kondisi Maks 1. |Siemens Multix Fusion Digital [03345233 Optitop 150/40/80HC|802111754] 150 kV / 800 mA\ Lokasi Pemanfaatan No| : Alamat Lokasi RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja, JI. Dr. Moh. Hatta No. 1, Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan 32111, Telp.(0735) 320298, Fax.(0735) 325521BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency Ji. Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040 Homepage: www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 075493.010.11.300418 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR: PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personil Petugas Tertentu ber SIB No] NPR Nama Jenis Nomor SIB___[Berlaku sid 1 [013659] Ahmad Warnunanto PPR Medik Tk. 2_[013659.224.02.061016] 07-05-2021 Petugas Tertentu non SIB No| NPR Nama Jenis PeKerja Keahlian 1 [419988] Dr. HiM.Yusri Sp. Rad, MARS | Pekerja Radiasi|Dokter Spesialis Radiologi 2 [027233|Ana Fitria Pekerja Radiasi|Radiografer 3 |034956|Betaria Pekerja Radiasi|Radiografer 4 |043258| Depi Noprika Putra Pekerja Radiasi|Radiografer 5 [004808 Evi Apriani Pekerja Radiasi|Radiografer 6 |401092) Pekerja Radiasi|Radiografer 7 |009003|Rendy Meimola Pekerja Radiasi|Radiografer Ketentuan : Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang tercantum dalam lzin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency ‘Ji. Gajah Mada No. 8 jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 004481.010.22.261018 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOG! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No. 3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun 2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi 113385.18 tertanggal 29 Agustus 2018. Dengan ini diberikan kepada: Nama Instansi : RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja Alamat Instansi : Jl. Dr. Moh. Hatta No. 1 Ogan Komering Ulu 32111 Sumatera Selatan Telp. (0735) 320298 Fax. (0735) 325521 Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Pesawat Gigi Rincian Data Teknis (sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini ) Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 08 November 2020 Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal :26 Oktober 2018 a.n. Kepala Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif Dokumen ini telah ditendatangani secara elektronik menggunakan.sertifiat elettronik Mek. yang dlterbitkan olety BSrE-BSSN. a Ishak NIP. 197009102000121002 Dokumen Versi Cotak Elektronik, dicetak tanggal 30-10-2018MT WAGAE ALATIN Ui Sd | FM RATARI AAR Ma 1BOJlGiGAR ESE (OLY p Yitzen cat GeO ERA Restate ShuatAba:BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency ‘Ji. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 004481.010.22,261018 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR: PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis Daftar Sumber Radiasi Pengion No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks 1 [Philips Oralix 50 980110021004 8403218 50 KV/7.5 mA Lokasi Pemanfaatan No Alamat Lokasi 1 |RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja. JI. Dr. Moh. Hatta No. 1, Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan 32111, Telp.(0735) 320298, Fax.(0735) 325521. Dokumen Versi Cotak Flaktronik, dicetak tanggal 30-10-2018BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency JI. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 004481.010.22.261018 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR: PENGGUNAAN DALAM RADIOLOG! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personil Petugas Tertentu ber SIB No] NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d]| 1 [013659] Ahmad Warnunanto PPR Medik Tk. 2 [013659.224.02.061016| 07-05-2021. Petugas Tertentu non SIB No] NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian (045483|dr .M. Yusti, Sp.Rad| Pekerja Radiasi| Dokter Spesialis Radiologi 004808] Evi Apriani Pekerja Radiasi| Radiografer (027233 | Ana Fitria Pekerja Radiasi|Radiografer 034956|Betaria Pekerja Radiasi|Radiografer (043258 | Depi Noprika Putra |Pekerja Radiasi|Radiografer olufelely|e 401092|Rendi Nopriansyah |Pekerja Radiasi| Radiografer Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang tercantum dalam Izin dan memiliki kualiikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku. 30-10-2018