Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

1 8-Apr-2019 5316015209195351 MATEUS 12-Dec-1953 LAKI-LAKI KATOLIK DANGA

2 8-Apr-2019 5316015209195752 MARIA TOLO 12-Dec-1957 PEREMPUAN KATOLIK AERAMO
3 9-Apr-2019 5316015209196553 POLOKARPUS MEU 12-Dec-1965 LAKI-LAKI KATOLIK DANGA
4 9-Apr-2019 5316015209194554 LEONARDUS WOA 12-Dec-1945 LAKI-LAKI KATOLIK AERAMO
5 9-Apr-2019 5316015209196055 HIRONIMUS SAVA 12-Dec-1960 LAKI-LAKI KATOLIK AERAMO
6 9-Apr-2019 5316015209195856 JUDIN KOPONG 12-Dec-1958 LAKI-LAKI KATOLIK MBAY 1
7 9-Apr-2019 5316015209195857 EMERENSIANA M 12-Dec-1958 PEREMPUAN KATOLIK MBAY 1
8 9-Apr-2019 5316015209196658 TERESIA IDO 12-Dec-1966 PEREMPUAN KATOLIK AERAMO
9 11-Apr-2019 5316015209196269 HUBERTUS MAY 12-Dec-1962 LAKI-LAKI KATOLIK NGEGEDHAWE
10 12-Apr-2019 5316015209196860 SUMIATI 12-Dec-1968 PEREMPUAN KATOLIK NGGOLOMBAY
11 12-Apr-2019 5316015209196861 MARGARETA KATILI 12-Dec-1968 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
12 12-Apr-2019 5316015209198562 YUSTINA TITI 12-Dec-1985 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
13 12-Apr-2019 5316015209197663 LAMBERTUS LAGA 12-Dec-1976 LAKI-LAKI KATOLIK DHAWE
14 12-Apr-2019 5316015209193564 FOMAL NURA 12-Dec-1935 LAKI-LAKI KATOLIK OLAIA
15 15-Apr-2019 5316015209196565 KALSUM HAMID 12-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM NGGOLOMBAY
16 15-Apr-2019 5316015209195166 PETRUS PINGA 12-Dec-1951 LAKI-LAKI KATOLIK NGGOLOMBAY
17 15-Apr-2019 5316015209197667 LAMBERTUS LAGA 12-Dec-1976 LAKI-LAKI KATOLIK DHAWE
18 15-Apr-2019 5316015209195968 VIKTOR NIKU 12-Dec-1959 LAKI-LAKI KATOLIK DHAWE
19 23-Apr-2019 5316015209194969 MERSI MUKE 12-Dec-1949 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
20 23-Apr-2019 5316015209196270 HUBERTUS MAY 12-Dec-1962 LAKI-LAKI KATOLIK NGEGEDHAWE
21 23-Apr-2019 5316015209198271 MONIKA NOGO TUKAN 12-Dec-1982 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
22 24-Apr-2019 5316015209196372 MATEUS TOGE 12-Dec-1963 LAKI-LAKI KATOLIK LUAR DAERAH
23 24-Apr-2019 5316015209197373 SUHANI NGOLE 12-Dec-1973 PEREMPUAN KATOLIK MBAY 1
24 24-Apr-2019 5316015209196974 BENESIA OI 12-Dec-1969 PEREMPUAN KATOLIK LAPE
25 24-Apr-2019 5316015209197175 PETRONELA TIBA 12-Dec-1971 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
26 27-Apr-2019 5316015209197276 LIDAH SYAHWAH 12-Dec-1972 PEREMPUAN ISLAM DANGA
27 27-Apr-2019 5316015209199577 TERESIA LEGA 12-Dec-1995 PEREMPUAN KATOLIK aeramo
28 27-Apr-2019 5316015209195378 GASPAR BAWO 12-Dec-1953 LAKI-LAKI KATOLIK nggolonio
29 27-Apr-2019 5316015209196379 MARIA WEA 12-Dec-1963 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
30 27-Apr-2019 5316015209195480 ARNOLDUS ANGI 12-Dec-1954 LAKI-LAKI KATOLIK marapokot
31 29-Apr-2019 5316015209195981 MUSA FOEH 12-Dec-1959 LAKI-LAKI PROTESTAN DANGA
32 29-Apr-2019 5316015209193082 HAJI MUNIR 12-Dec-1930 LAKI-LAKI ISLAM DANGA
33 29-Apr-2019 5316015209195983 KAROLINA UDE 12-Dec-1959 PEREMPUAN KATOLIK DANGA
34 29-Apr-2019 5316015209195384 MARIA FATIMA WEA 12-Dec-1953 PEREMPUAN KATOLIK nggolombay
35 29-Apr-2019 5316015209197385 EUFANIA BADARAESI 12-Dec-1973 PEREMPUAN KATOLIK olaia
36 29-Apr-2019 5316015209194386 YAKOBUS 12-Dec-1943 LAKI-LAKI KATOLIK lape
37 30-Apr-2019 5316015209196987 STEFANUS NANGA 12-Dec-1969 LAKI-LAKI KATOLIK LAPE
38 30-Apr-2019 5316015209195988 SITI HAWA 12-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM nggolombay
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 SBINDU / FKTP
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan Gangguan
Sistol Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

HIPERTENSI

HIPERTIROID

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI STROKE

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI

ASMA BRONCHIALE

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

ASMA BRONCHIALE

HIPERTENSI

STROKE

HIPERTENSI

ASMA BRONCHIALE

HIPERTIROID

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTROPI PROSTAT

HIPERTROPI PROSTAT

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya