ETAL Co Selads eli Maxi Violet Perlindungankesehatan terlengkap untuk Anda dan keluarga. Wars Berasuransi,Me EH) Asuransi yang USTs LCT ETAL) dan Keluarga Anda mungkin pernah merasa bagaimana tidak nyamannya jatuh sakit, apalagi bila harus dirawat di rumah sakit ditambah lagi dengan biaya rumah sakit yang semakin meningkat. Untuk mengatasi biaya yang tidak terduga ini, Allianz menciptakan program asuransi kesehatan SmartHealth - MaxiViolet. Program asuransi kesehatan SmartHealth— MaxiViolet, memberikan penggantian biaya perawatan apabila seseorang menderita suatu penyakit atau mengalami kecelakaan, termasuk program asuransi kesehatan untuk melahirkan. Keunggulan program SmartHealth — MaxiViolet antara lain: No Claim Bonus* tersedia untuk Anda bila tidak terjadi klaim yaitu pengembalian premi sebesar 20% dari premi yang dibayarkan. Pilihan untuk Rawat Inap, Rawat Jalan dan Rawat Gigi. Ada pilihan sistem pembayaran Klaim : Reimbursement atau sistem Cashless — menggunakan kartu di Rumah Sakit Jaringan Allianz-AdMedika. Discount premi 5%, apabila Anda mengikutsertakan anggota keluarga Anda. ™ Ada tambahan Santunan Harian untuk Rawat Inap, jika dibutuhkan. ™ Tidak ada batasan tahunan. Serta manfaat tambahan berupa Jasa Layanan Bantuan Medis Internasional, antara lain : ™ Evakuasi_ Darurat_ sampai_ dengan USD 7,000,000. = Pemulangan jenazah (Repatriasi) sampai dengan USD 15,000. ™ Biaya pemulihan kesehatan sampai dengan USD 1,000. ™ Bantuan Medis dan Informasi 24 jam di seluruh dunia serta _manfaat-manfaat lainnya. *)No Claim Bonus akan berlaku bila Polis diperpanjang.Tabel Manfaat (per orang, Rupiah) Keterangan: pemeriksaan lain dalam waktu 30 hari sebelum dan sesudah rawat inap. ‘Dapat menggunakan fasilitas Rumah Sakit Jaringan Allianz-AdMedika Biaya Lain-lain Rawat Inap meliputibiaya obat, pereriksaan laboratorium dan diagnostk, Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap adalah biaya yang meliputi Konsultasi Dokter, Obat dan Mmmm yg ck “een Twoom sno 2onmo sno sog00songeo roam tan eee swoon 50000 soeno 0080 BE00 sngD9 —sem00m 130000 = samo sso 750m aste—camo YS 1509 23000 ‘sore vseo0 smo 000 sto sano zou 0000 500m ee ee ee (eee ee ee ee Vizonco esn00m 2300000 srimOnw sa3000N sa7m00m REDON rU4pnaD fmnco0 ‘i7om0 33000 zslono seman aktonmD Seana mameaND amano e300 asta aston zns00o see sBoDoND sono ‘saat asincoo 325000 «00000 G25NO _S5mRI0 soEORKD T2sMe0 1K0H0OMD See soncoo soon spo0m aon 20m000 2201 300000 soma ‘seme soceo rm ve0om so s0000 sono ys0N0 sto cnn vsoom 1500 2om0 S080 50000 anenosooom sso = tstpaeo —20mon0 staan someon sneeo rso00m 000000 FiSmntenn | 2000 son sun asin sno rans09 ssn» somoTabel Manfaat (per orang, US Dollar) 100 250 300 400 500 700. 800 1.000 8 sg 3 10,000 8 150 3 88 10 9.750 6.750 3.750 1235 20,000 13,000 9,000 5,000 320 375 27,500 17875 12375 6.875 1.800 pemeriksaan lain dalam waktu 30 hari sebelurn dan sesudah rawatinap. 250 Keterangan: . . = Berlaku dengan Sistem Reimbursement 175 35.000 22.750 15.750 8.750 2.100 Biaya Lain-lain Rawat Inap meliputibiaya obat, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. 45,000 29.250 20.250 11.250 4500 550 2.500 Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap adalah biaya yang meliput Konsultasi Dokter, Obat dan. 20 47500 30.875 21375 11875 1.200 50,000 32,500 22,500 12.500 2.750Tabel Manfaat (per orang, Rupiah) Keterangan: Rawat ina Rawat alan 1m Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap adalah biaya yang meliputi Konsultasi Dokter, Obat dan. pemeriksaan lain akan ditanggung pada manfaat Rawat Jalan. Berlaku dengan Sistem Reimbursement. Rawat Jalan dan Rawat Gigi Daruratakibat kecelakaan akan ditanggung pada manfaat Rawat alan. Konsultasi Dokter Spesiali tidak rnemerlukan rujukan Dokter Umum, nc a =e sosm | eso | ran|| rasto | amo | rsn|| zistn|| sou ‘son rsa eso ron) sto sto coum» sum 00 tb) ARID sAAOHHOD stp) EKO. OND NED pine) feat terol sce fected bette hee Fara | en | ar | care ser [este Sunn a {Sto | ound | asc | acon | aeoud | sn | ecu | tc ee ‘gent sae [| oa|) esc) za uwa|| arma) sn SEU) eee came om RMN 2 | scan fun) cess || ram | ee reas ‘see ssn | || sal) esol] eat isi oa fssua on vs ono stp) mood. 50 un ssun9 ut SIGNS 12000 roi 2am enon coum seine seme tana EGRET me com os tzaan ne sam cay can ere sso | sso | sun|| exo | eso | vsun|| vetn|| asTabel Manfaat (per orang, US Dollar) ay em ee jt}; ft tt fe jon ipo sans 500060 gastos coo sm Sno asst 0 ass toc ‘Sm ie oan tom to Sse ‘as ast) as aa a ea se ee ee aan : : Z . : : ° a ee 2 mm ao Horas el el =U Jud [coal C= =I [=I fl eee ‘kunjungan per tahun) 2, Konsultasi Dokter Spesialis 30 5 90 120 150, 210 240 300 (per kunjungan-maks 10 kunjungan per tahun) 3. Obat-obatan (per tahun) 250 025 750. 1.000 1.250 1.750 2.000 2.500 Lfecianert | w | ao|| om) | so | mw |e | um (per tahun) «fe oo mm ww (per kunjungan-maks 10 kunjungan per tahun) Keterangan: caution 15 Biaya Lain-lain Rawat Inap meliput biaya obat, pemneriksaan laboratoriurn dan diagnostk. = Dapat menggunakan fasilitas Rumah Saki aringan Allianz-AdMedika Rawat Jalan Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap adelah biaya yang meliputi Konsultasi Dokter, Obat dan ‘pemeriksaan lain akan citanggung pada manfaat Rawat Jalan. Rawat Jalan dan Rawat Gigi Daruratakibat kecelakaan akan ditanggung pada manfaat Rawat lalan. Konsultasi Dokter Spesials tidak memerlukan rujukan Dokter Umum. Berlaku dengan Sistem Reimbursement.Tabel Manfaat (per orang, Rupiah) 3500000 s000000 6.000.000 50000 1000000 175.000 2500000 3.000000 3.750000 000000 oacqc0 400000 7000000 ra.000000 12000000 15000000 20000000 750000 1000000 175000 2500000 3.000000 3.750000 5.000000 750.000 1.000000 1.750000 2500000 3.000000 3.750.000 5.000.000 Rumah Sakitlaringan Allianz-AdMedika, = Khusus manfaat sebelum & sesudah melahirkan, Berlaku dengan Sistem Reimbursement. Tabel Manfaat (per orang, Rupiah) 75000 37500 50000-87500 125000 © 150000 185000 250.000 450.000 $50,000 650.000 950.000 1.250000 1.480.000 3375000 400.000 500.000 625000 750.000 1.125000 1.500.000 1.750.000 3.750.000 5.000.000 500.000 625.00 750.000 1.125000 1.500.000 1.750.000 3.750.000 5.000.000 Keterangan: = Berlaku co-share 20% a= Berlaku dengan Sistern Reimbursement. Tabel Manfaat (per orang, Rupiah) ooo 150.000 200.000 350.000 + s90.000 © 600000 750.000 1.000.000, Keterangan: = Beriaku dengan Sister Reimbursement.Tabel Manfaat (per orang, US Dollar) San i | = | co ae 1909 2500 ©3000 ©» 4000» Sao» 7000 += 000-—«10.000 Lo 5001250 «1500 ©2000» 2500 3500 4005000 Zoe 2000 50005000 8000-10000» t400 ©5000-2000 Ease soo 1250 «15002000» 2500304000 «S000 Ll 5001250 «1500 «=«2000 «2500 © 350040005000 Keterangan: w= Berlaku masa tunggu 280 har. = _Berlaku dengan Sistem Reimbursement. Tabel Manfaat (per orang, US Dollar) 450 675 750 900 1050 1300 1350 1450 600 300 1.000 1200 1400 1.600 1.700 2.000 s g g 2 5 g g 5 Keterangan: = Berlaku co-share 20% = Berlaku dengan Sistem Reimbursement, = Berlaku dengan Sistem Reimbursement.Hal - hal yang perlu diketahui = T: Siapa saja yang dapat menjadi peserta dari ‘SmartHealth - MaxiViolet? J:Siapapun yang berusia 15 hari sampai dengan 60 tahun (>60 — 70 tahun hanya untuk perpanjangan polis). = T:Apa saja Keuntungan menjadi peserta Asuransi Kesehatan SmartHealth - MaxiViolet? : Anda akan memperoleh manfaat asuransi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan ‘Anda, akses ke Allianz Medical Hotline 24 jam, 365 hari setahun, untuk kebutuhan medis dan informasi lainnya dan manfaat tambahan Jasa Layanan Bantuan Medis Internasional (Medical Evacuation). = T: Bagaimana saya akan mendapat pelayanan kesehatan? J:- Untuk program Rawat Inap dan Melahirkan, Anda dapat menggunakan fasilitas Cashless (tidak perlu membayar dulu) di Rumah Sakit Jaringan Allianz - AdMedika (sesuai yang tercantum di polis) dengan menunjukkan kartu peserta, dan Allianz akan membayarkan dahulu biaya pelayanan kesehatan yang terjadi sesuai manfaat asuransi yang menjadi hak Peserta. Bila terjadi_selisih di luar manfaat asuransi Peserta, maka Peserta harus melakukan pembayaran selisih biaya tersebut di Rumah Sakit, atau = Untuk semua program, Anda bebas memilih Rumah Sakit atau Klinik manapun dan melakukan_ pelayanan kesehatan dengan membayar terlebih dahulu dan mengajukan klaim dengan sistern Reimbursement. = T:Apakah yang disebut dengan No Claim Bonus? : Bila selama tahun polis, tidak pernah ada klaim dan Anda melakukan perpanjangan Polis, maka Anda berhak untuk No Claim. Bonus dalam bentuk 20% pengembalian premi dari premi buku. = T:Apakah saya dapat mengasuransikan keluarga saya dan apakah yang dimaksud dengan Family Discount? :Anda dapat mengikutsertakan anggota keluarga Anda dalam program ini seperti suamifistri & anak. Dengan mengikutsertakan anggota keluarga Anda bethak mendapatkan diskon premi 5%. = T:Apakah ada masa tunggu sebelum dapat menikmati pertanggungan SmartHealth - MaxiViolet? J: Tidak ada masa tunggu untuk mendapat manfaat asuransi Anda, kecuali untuk program Kehamilan, Persalinan dan Nifas. = T:Bagaimana caranya_membayar_ premi asuransi saya? : Pembayaran premiasuransidapatdilakukan dengan transfer bank, tunai/cek atau debet kartu kredit. Semua biaya yang timbul dari proses pembayaran premi tersebut akan menjadi tanggungan Anda. = T:Bagaimana cara mengajukan klaim dan kapansaya akan mendapatkan penggantian biaya pelayanan kesehatan? : Mintalah dokter yang merawat Anda untuk mengisi dan menandatangani Formulir Klaim, lampirkan dengan kuitansi asi dan semua dokumen penunjang lainnya. Kirimkan ke Allianz dalam waktu 30 hari setelah pelayanan kesehatan. Allianz akan membayar klaim Anda dalam waktu 14 hari kerja sejak semua dokumen lengkap diterima Allianz. T:Bagaimana jika saya tidak menyatakan kondisi yang sudah ada sebelumnya? slika Anda tidak menyatakan kondisi Kesehatan yang sudah ada sebelumnya, maka Allianz berhak untuk tidak membayarkan klaim yang Anda ajukan sehubungan penyakit tersebut. Informasi lebih lengkap,silakan hubungi Dy co id Cae Pc mePT. Asuransi Allianz Utama Indonesia Delegate Nas cE ene ed Jakarta Selatan 12980 cr OPP) Fax. +6221 2926 9080 co) Feedback @alianz.co.id Cie ree RO