T Penge, aR Tana SA RASTRRARAT RESPOND Tan Norms Responden ban ma espe) Trash Tera Soo = oo 1. Laki-tani 2. Perempuon C1 [ne 7 Soiuinciman Pe 61702703 penistan [2 BHPIMTaretoge |S O4/D :. 3. saveninar | 927Pend Pre ee ao omiin 7 os 7 pean oes 2 Pegneaiinsuns | 6 irsuatiranae panama | Peneweah 1 pea anaes Oo 3. THROU! Payee 4 Pepmaoinvreuuo | 9 tenn 1 PENOAPAT MASYARAKAT /RESPONDEN TENTARD PELAGSS NAPA My samen mene) | esti ena aap a me | | — wi EeSmpean petugas dalam kan | sooo | aasaes 1] Ftettccoen tt ne i ees 3 | beeen 3 a A es a eg pee Se apn = ‘pelayanan ini? lentes 1 dalam petayanan 7 eas ,| Siren : 1b Kurang muah 3 Kurang sopan dan kurang ramah 2 | ¢ mdse 3 | = Sgpimasnramae 3 | _-. Sangat mdon cr el | ieee | eee en reese Secon | Soren AL ae ; a 1) cece : e. Cepat 3 | ¢ Sak 3 ¢ oe es i | tater meas a | ee on paras gt to oo Sea ae y ecormm o | £ eeSrama pears : Merah 2 2 Berunget Kurang maksinal tambat | 2 pete i] gar \ t 4 @__ Dikelola dengan baik. cepat ditindakianjue la Ce a | 15 J cee EE TCS| | temo Namen rasp Sit? ee tes oo ; a 3 3 {4 Sangt vest TV. Saran perbaikan, masukan, dan harapan : Tyee wayqagyeLEMBAR KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH NAMA PELAYANA! (NAMA INSTANSI PENYELENGARA PELAYANAN } an puBLIK SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYAN) Bapak/lbulSaudarafi yang kami hormati Pemesintah Kabupaten Mempawah sangat membutuhkan informasi mendenot kualitas pelayanan publk yang dilakukan oleh unt pelayanan pubik instansi pemerintah Untuk itu Pemkab Mempawah berupaya menyajkan INDEKS KEPUASHN MASYARAKAT secara rutin yang dinsrapkan mampu membenkan gambaran mengenal Kie\ey pelayanan di instansi pemeatan kepada, mosyarakat melalui SURVE! KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK. Sure ini menanyakan pendapat masyarakal, mengenai pengalaman dalam memperoleh Pelayanan Publik i instansi pemenintah. Pertanyaan sengaja dibuat sesederhana mungkin sehingge mudah dipahami dan tidak terlale menyita waktu Bapak/ibu/Saudarali yang sangat berharga rhasilan survei ini sebagai dasar Pendapat BapaklbuSaudara akan sangat_membantu Kebe katan Kualitas mutu pelayanan di enyusunan indeks Kepuasan masyarakat dalam upays pening instansi pemerintah kepada masyarakat. ‘Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan sUrvel ‘Atas perhatian, partisipasi dan kerjasamanya, disampaikan terima asin. Pontianak 20 Tim Survei PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH ( NAMA INSTANSI PENYELENGARA PELAYANAN) ‘SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK BIDANG UNIT PELAYANAN ALAMAT. TELEPON | FAX PERHATIAN 1. Tanameyin tala untuk menpeon born soca eye merges epsen Masyarakat ‘hadop playanan pubic | sa er an masyaaktdhaapan soba ia yang sepa dpertngg.ngeshkan a a et ce cpunaan unk baban penysuran inks Kepuasn masyrakat teh pelayanan publik yang sangat bermantaat ‘bagi pemenntah maupun masyarakat. 2 ae | aoa vergon nay yang dberkan besa wa dan idok drasikan ‘Survey ins tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun potitik | itO CONTOH FORMAT PUBLIKASI HASIL SKM / NILAI IKM DI RUANG PELAYANAN MAUPUN PADA SISTEM INFORMASI / PAPAN INFORMASI Q = PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH (NAMA INSTANS! PENYELENGARA PELAYANAN ) INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) BULAN / TRIWULAN / SEMESTER / TAHUN Periode Survei : (tanggal/bulan/tahun) s.d. (tahunvbulan/tahun) HASIL SKM / NILAIIKM : 89,01 MUTU PELAYANAN : A KINERJA UNIT PELAYANAN : SANGAT BAIK JENIS / NAMA LAYANAN JUMLAH JENIS KELAMIN : L= USIA PENDIDIKAN [s20th__; orang | SD LMI __-_ 21-301h; orang 31=40th: orang 1 orang | ‘orang _| orang | $-2/F orang | TaniRT/pelajarimhs ; orang | Lainnyalpeg. Inst.P = TERIMA KASIH ATAS PENILAIAN YANG TELAH ANDA BERIKAN; MASUKAN ANDA SANGAT BERMANFAAT UNTUK KEMAJUAN UNIT PELAYANAN PUBLIK KAMI AGAR TERUS MEMPERBAIKI DAN MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN BAGI MASYARAKAT