INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

DESA :
KECAMATAN : Kampung : Tanggal :

HASIL IKL PERMUKIMAN ( NAMA KK )

KRITERIA

BOBOT
NILAI
KOMPONEN RUMAH YANG
NO
DINILAI

∑ KK
∑ JIWA

A. KOMPONEN RUMAH 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dr anyaman bambu 1
atau ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan 2
bata atau batu yang tidak diplester/papan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok, pasangan batubata atau 3
batu yang diplester), papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/Anyaman bambu yg dekat dgn tanah 1
Plesteran yang retak / berdebu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Diplester / ubin / keramik / papan rumah 2
panggung
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10 % luas lantai 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ada, > 10 % luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10 % luas lantai dapur 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ada, > 10 % luas lantai dapur / exhaust fan 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tdk bisa digunakan membaca 0
b. Kurang terang, kurang jelas unt membaca 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Terang dan tidak silau bisa dipakai untuk 2
membaca dengan normal
B. SARANA SANITASI 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 SAB / SAM a. Tidak ada 0
1. SGL/SGL+ b. Ada, bukan milik sendiri dan TMS 1
2. SUMUR BOR (SB) c. Ada, milik sendiri dan TMS 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. PDAM d. Ada, bukan milik sendiri dan MS 3
4. SR/PP dari MA e. Ada, milik sendiri dan MS 4
5. PAH Terdapat Jentik (Ya/tdk)
6. SUMUR ARTESIS (SA) Jenis Sarana Air Bersih (pilih salah satu)
7. AMDK/DAM Sumber Air Minum Keluarga (pilih salah satu)
2 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Kotoran ( Jamban ) b. Ada, bukan leher angsa tidak ada tutup 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada tutup/leher angsa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ditutup, septictank 3
e. Ada Leher Angsa, Septic Tank 4
f. MCK / Sharing
Jarak Septic Tank dengan SAB (dlm meter)
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, tergenang di halaman rumah 0
Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan < 10 m dari SAB 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan > 10 m dari SAB 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (sal.kota) 4
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah (tempat sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk bertutup 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. PERILAKU PENGHUNI 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
tidur b. Kadang-kadang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
Keluarga b. Kadang-kadang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
Dan halaman b. Kadang-kadang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
Balita ke jamban b. Kadang-kadang dibuang ke jamban 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
6 Kandang (bila ada) Terpisah dari rumah min 10 meter (Ya/tdk) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil penilaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Catatan :
Rumah Sehat = > 1.068 Rumah Tidak Sehat = < 1.068
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

DESA :
KECAMATAN : Kampung : Tanggal :

HASIL IKL PERMUKIMAN ( NAMA KK )

KRITERIA

BOBOT
KOMPONEN

NILAI
NO RUMAH YANG
DINILAI

∑ KK
∑ JIWA
A. KOMPONEN RUMAH 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dr anyaman bambu 1
atau ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan 2
bata atau batu yang tidak diplester/papan
yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok, pasangan batubata atau 3
batu yang diplester), papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/Anyaman bambu yg dekat dgn tanah 1
Plesteran yang retak / berdebu
c. Diplester / ubin / keramik / papan rumah 2
panggung
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10 % luas lantai 1
c. Ada, > 10 % luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10 % luas lantai dapur 1
c. Ada, > 10 % luas lantai dapur / exhaust fan 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tdk bisa digunakan membaca 0
b. Kurang terang, kurang jelas unt membaca 1
c. Terang dan tidak silau bisa dipakai untuk 2
membaca dengan normal

B. SARANA SANITASI 25
1 SAB / SAM a. Tidak ada 0
1. SGL/SGL+ b. Ada, bukan milik sendiri dan TMS 1
2. Sumur Bor (SB) c. Ada, milik sendiri dan TMS 2
3. PDAM d. Ada, bukan milik sendiri dan MS 3
4. SR/PP dari MA e. Ada, milik sendiri dan MS 4
5. PAH Terdapat Jentik (Ya/tdk)
6. Sumur Artesis (SA) Jenis Sarana Air Bersih (pilih salah satu)
A. KOMPONEN RUMAH 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. AMDK/DAM Sumber Air Minum Keluarga (pilih salah satu)
8. ………………
2 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Kotoran ( Jamban ) b. Ada, bukan leher angsa tidak ada tutup 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada tutup/leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ditutup, septictank 3
e. Ada Leher Angsa, Septic Tank 4
f. MCK / Sharing
Jarak Septic Tank dengan SAB (dlm meter)
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, tergenang di halaman rumah 0
Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan < 10 m dari SAB 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan > 10 m dari SAB 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (sal.kota) 4
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah (tempat b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk bertutup 1
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar
tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
Keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
Dan halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
Balita ke jamban b. Kadang-kadang dibuang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
6 Kandang (bila ada) Terpisah dari rumah min 10 meter (Ya/tdk)

Hasil penilaian
Catatan :
Rumah Sehat = > 1.068 Rumah Tidak Sehat = < 1.068

Mengetahui. Petugas Kesling Puskes

Kepala Puskesmas ………………

------------------------------------------- -----------------------------
TAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

HASIL IKL PERMUKIMAN ( NAMA KK )

32 33 34 35 36 37 38 39 40
 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Petugas Kesling Puskesmas

---------------------------------------
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

DESA :
KECAMATAN : Kampung : Tanggal :

HASIL IKL PERMUKIMAN ( NAMA KK )

KRITERIA

BOBOT
NILAI
KOMPONEN RUMAH
NO
YANG DINILAI

∑ KK
∑ JIWA

A. KOMPONEN RUMAH 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dr anyaman bambu 1
atau ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan 2
bata atau batu yang tidak diplester/papan
yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok, pasangan batubata atau 3
batu yang diplester), papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/Anyaman bambu yg dekat dgn tanah 1
Plesteran yang retak / berdebu
c. Diplester / ubin / keramik / papan rumah 2
panggung
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10 % luas lantai 1
c. Ada, > 10 % luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10 % luas lantai dapur 1
c. Ada, > 10 % luas lantai dapur / exhaust fan 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tdk bisa digunakan membaca 0
b. Kurang terang, kurang jelas unt membaca 1
c. Terang dan tidak silau bisa dipakai untuk 2
membaca dengan normal
B. SARANA SANITASI 25
1 SAB / SAM a. Tidak ada 0
1. SGL/SGL+ b. Ada, bukan milik sendiri dan TMS 1
2. SUMUR BOR (SB) c. Ada, milik sendiri dan TMS 2
3. PDAM d. Ada, bukan milik sendiri dan MS 3
4. SR/PP dari MA e. Ada, milik sendiri dan MS 4
5. PAH Terdapat Jentik (Ya/tdk)
6. SUMUR ARTESIS (SA) Jenis Sarana Air Bersih (pilih salah satu)
7. AMDK/DAM Sumber Air Minum Keluarga (pilih salah satu)
8. …………………..
2 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Kotoran ( Jamban ) b. Ada, bukan leher angsa tidak ada tutup 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada tutup/leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ditutup, septictank 3
e. Ada Leher Angsa, Septic Tank 4
f. MCK / Sharing
Jarak Septic Tank dengan SAB (dlm meter)
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, tergenang di halaman rumah 0
Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan < 10 m dari SAB 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan > 10 m dari SAB 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (sal.kota) 4
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah (tempat sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk bertutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
 Keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
Dan halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
Balita ke jamban b. Kadang-kadang dibuang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
6 Kandang (bila ada) Terpisah dari rumah min 10 meter (Ya/tdk)
Hasil penilaian
Catatan :
Rumah Sehat = > 1.068 Rumah Tidak Sehat = < 1.068

Mengetahui.
Kepala Puskesmas ……………… Petugas Kesling Puskesmas

------------------------------------------- ---------------------------------------