KPSI-HRD-BUFR-004

Application Form
PT. Kalimantan Prima Services Indonesia Rev. R1

APPLICATION FORM
Personal Data (IT0002)
Form of Address Name Known As Title (Prof, Dr, etc.) Birth Date Birth Place
(Mr, Mrs, Ms.)

Country of Birth Gender Race Business Language Nationality Marital Status Date of marriage Driving LicenseReligion

Additional Personal Data (IT0077) Hiring Referral (if applicable)

Ethnic Origin:

Personal IDs (IT0185)

Type ID Number Authority Date of Issue Valid to Place of Issue Country of Issue
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)
Identity Card
Passport 1
NPWP/Tax No.
Driver License - Type A
Driver License - Type B2 Umum
KITAS (Stay Permit)
MERP (Multiple Exit Reentry
Permit)
STM (Surat Tanda Melapor)
SIO Migas (Surat Ijin Operasi)
SIO Disnaker Class I
SIO Disnaker Class II
SIO Disnaker Class III
SIO Disnaker Rigger

Residence Status (IT0094) - applicable only on International Employee

Country of Type Issuing Authority ID Number Date of Issue Valid to
Residence (Permit, PR, KIMS, Others) (dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)

Addresses (IT0006)
Address Type Address City Telp. Number Postal Code Country
Current

Home

Emergency
Contact Person:

Communication Type Number Communication Type Number

Handphone Other
Fax
Office phone Communication (IT0105) Address
Other Email

Education - Formal and Professional (IT0022)

Start Date End Date Education Establishment Institute/Location Country Certificate Duration Branch of Study 1 Branch of Study 2
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) (Doctor, PhD, (Major) (Major/Minor)
Master, Bachelor, Years Month
Diploma, etc)
Post Graduate - Doctor
Post Graduate - Magister
Bachelor
Diploma
Sr. High School
Jr. High School
Elementary School
Others

Family/Related Person (IT0021)

Family Name Gen- Birthplace Date of Country of Nationality Job Title Employer Employer Type
Members der Birth Birth (Govt, Private,
Enterprise)
(Includes In Laws) (dd.mm.
yyyy)
Father
Mother
Father in Law
Mother in Law
Spouse
Sibling 1
Sibling 2
Sibling 3
Sibling 4
Sibling 5

Child 1
Child 2
Child 3
Child 4
Child 5
Qualification/Skills (IT0024)
Language Read Write Speak
English Unable Limited Good Unable Limited Good Unable Limited Good
Mandarin Unable Limited Good Unable Limited Good Unable Limited Good
Bahasa Unable Limited Good Unable Limited Good Unable Limited Good
Other:___________
Tagalog Unable Limited Good Unable Limited Good Unable Limited Good
Other:___________
Spanish Unable Limited Good Unable Limited Good Unable Limited Good
Computer Literacy Unable Limited Good

Internal Training History (IT9001)

Start Date End Date Course Provider Instructor/ City & Country Course Type Attendance/ Duration Cost
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) Speaker (Int/Ext) Certified

External Working History (IT9003)

Start Date End Date Company Industry Type City/Country Last Position Held Name of Superior Designation of Superior Last-Drawn Salary
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)

Present/Lates Working Details History

Please Furnish the following details about your present/lates job.
Name of Supervisor No. of Subordinates Reason For Leaving Describtion of Your Duties

Please draw the latest organisation chart. Indicate clearly your position, your supervisor and your subordinates.

Current And Expected Remuneration

Current Expected
Monthly Basic Salary Monthly Basic Salary
Bonus/Aws (fixed) Bonus/Aws (fixed)
Fixed Commission/Allowances Fixed Commission/Allowances
Other Benefits Other Benefits
Join Availability

Involvement In Social/ Political Activities

Date Joining
Organisation/ Club Location Nature of Activities
From To

National Service Liability (if applicable)

Date Enlisted ORD Highest Rank Attained
If Exempted Liability For Reservist Duties
Please Give Reasons For Exemption

Declaration
Please Tick The Appropriate Box Yes No

Do you have/ Have you ever had any immediate relative(s) working with us ?
If, so, give name(s) and position(s) held.
Have you on any previous occasion(s) been offered a position by / employed in any capacity with us?
Are you/ Have you ever been declared a bankrupt?
Have you ever been convicted on a criminal charge?
Have you ever been suspended or dismissed by any company/organisation/government service?
Are you suffering/ Have you ever suffered from any disease/physical defects/mental illness? If so, give details.
Are you/ Have you ever been addicted to drugs?
Do you have/ Have you had involvement in any business undertakings ? If so, give details.
Have you signed a promissory note or an acknowledgment of indebtedness for which the amount pledged has not already been truly paid?
Do you have other sources of income besides your salary? If so, give details.

Character Referees (Names of relatives should not be given)

Name Occupation Years Know

Address Telephone
Home
Employer Office

Name Occupation Years Know

Address Telephone
Home
Employer Office

Do you object to reference checks being made with your present or previous employers? If yes, Why? Yes No

Additional Information

Date available to start work

Are you willing to travel in the course of your employment? Yes No

Are you willing to relocate? Yes No

Why do you wish to join this company?

What is your career objective?

Please furnish any additional information you consider to be helpful in your application

How did you come to know about us?

DECLARATION
I hereby declare that all the information given by me in this form and the copies attached here to are true and correct
and that I am liable to be dismissed if it is found to be otherwise, notwithstanding any provisions in my contract
of service with the Company. I acknowledge that employment is subject to my passing a medical examination.

Signature of Applicant Date

 KPSI-HRD-BUFR-004
Application Form
PT. Kalimantan Prima Services Indonesia Rev. R1

FORMULIR APLIKASI
Data Pribadi (IT0002)
Panggilan Nama Nama Panggilan Gelar (Prof, Dr, dsb.) Tanggal Lahir Tempat Lahir
(Bapak, Nyonya, Nona)

Negara Kelahiran Jenis Kelamin Ras Bahasa Bisnis Kewarganegaraan Status Pernikahan Tanggal Pernikahan SIM Agama

Data Pribadi Tambahan (IT0077) Hiring Referral (if applicable)

Suku :

Kartu Identitas (IT0185)

Jenis Nomor Identitas Dikeluarkan oleh Tanggal dikeluarkan Berlaku sampai Tempat Dikeluarkan Negara yang
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) Mengeluarkan
KTP
Passport 1
Passport 2
SIM A
SIM B2 Umum
KITAS
MERP
STM (Surat Tanda Melapor)
SIO Migas (Surat Ijin Operasi)
SIO Disnaker Kelas I
SIO Disnaker Kelas II
SIO Disnaker Kelas III
SIO Disnaker Rigger

Status Domisili (IT0094)

Negara Jenis Dikeluarkan oleh Nomor Identitas Tanggal Dikeluarkan Berlaku sampai
Domisili (Permit, PR, KIMS, Others) (dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)

Alamat (IT0006)
Jenis Alamat Alamat Kota Nomor Telepon Kode Pos Negara

Sekarang

Rumah

Darurat
Orang yang dapat dihubungi:

Jenis Komunikasi Nomor Jenis Komunikasi Nomor

Handphone Lainnya
Fax
Telepon Kantor Komunikasi (IT0105) Alamat
Lainnya E-mail

Pendidikan - Formal dan Profesional (IT0022)

Tanggal Mulai TanggalSelesai Tingkat Pendidikan Institusi/Lokasinya Negara Sertifikat Durasi Jurusan 1 Jurusan 2
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) (Doctor, PhD, (Major) (Major/Minor)
Master, Bachelor, Tahun Bulan
Diploma, etc)
Pasca Sarjana - Doctor (S3)
Pasca Sarjana - Magister (S2)
Sarjana (S1)
Diploma
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
Sekolah Dasar
Lain-lain

Keluarga/Relasi (IT0021)
Anggota Nama Jenis Tempat Lahir Tanggal Negara Kebangsaan Pekerjaan Perusahaan Jenis Perusahaan
Kelamin (Pemerintah, Swasta,
Keluarga Lahir Kelahiran
Wiraswasta)
(Termasuk (dd.mm.
Mertua/Menant yyyy)
u/Ipar)
Ayah
Ibu
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Suami/Istri

Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V

Anak I
Anak II
Anak III
Anak IV
Anak V
Kualifikasi/Keahlian (IT0024)
Bahasa Membaca Menulis Berbicara
English Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Mandarin Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Bahasa Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Other:___________
Tagalog Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Other:___________
Spanish Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Computer Literacy Kurang Cukup Baik

Riwayat Pelatihan Internal (IT9001)

Tanggal Mulai TanggalSelesai Kursus Penyelenggara Instruktur/ Kota & Negara Jenis Kursus Menghadiri/ Durasi Biaya
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) Pembicara (Internal/Eksternal) Lulus

Riwayat Pekerjaan Eksternal (IT9003)

Mulai Selesai Perusahan Jenis Industri Kota/Negara Posisi Terakhir Nama Atasan Langsung Posisi Atasan Langsung Gaji Terakhir
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)

Riwayat Pekerjaan Terakhir/Saat ini

Harap memberikan detil mengenai pekerjaan Anda yang terakhir/saat ini
Nama Supervisor Jumlah Bawahan Alasan Mundur/Berhenti Penjelasan Mengenai Tugas Anda

Gambarkan struktur organisasi perusahaan tempat Anda terakhir/saat ini bekerja. Tunjukkan dengan jelas jabatan Anda, Supervisor Anda dan Bawahan Anda.

Kompensasi saat ini dan yang diinginkan

Saat Ini: Yang Diharapkan:
Gaji Pokok Bulanan Gaji Pokok Bulanan
Bonus/Penghargaan (tetap) Bonus/Penghargaan (tetap)
Komisi/Tunjangan Komisi/Tunjangan
Kompensasi Lainnya Kompensasi Lainnya
Tanggal Siap Bekerja
Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial/Politik
Tanggal Bergabung
Organisasi/ Klub Lokasi Jenis Aktivitas
Dari Sampai

Kewajiban Membela Negara (Jika ada)

Tanggal Mulai ORD Tingkat Tertinggi yang Diperoleh
Jika ada pengecualian Ikatan Dinas yang Belum Selesai/Lunas
Sebutkan Alasan pengecualian tersebut

Pernyataan
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai Ya Tidak

Apakah Anda memiliki/pernah memiliki anggota keluarga yang bekerja pada Kami?
Jika ya, sebutkan Nama dan Jabatannya.
Apakah Anda sebelumnya pernah ditawari suatu posisi/bekerja pada posisi lain di perusahaan ini?
Apakah Anda dinyatakan/pernah dinyatakan bangkrut?
Apakah anda pernah dinyatakan bersalah dalam suatu kasus kriminal?
Apakah Anda pernah diskors atau diPHK oleh perusahaan /organisasi/pemerintah?
Apakah Anda sedang/pernah menderita penyakit fisik/mental? Jika ya, sebutkan
Apakah Anda menggunakan/pernah menggunakan obat-obatan terlarang?
Apakah Anda/Pernahkah Anda berwiraswasta? Jika ya, berikan keterangan mendetil
Apakah Anda memiliki hutang yang belum lunas?
Apakah Anda memiliki sumber penghasilan lainnya? Jika ya, berikan keterangan mendetil

Referensi (Tidak Termasuk Nama Anggota Keluarga)

Nama Pekerjaan Kenal selama:

Alamat Telepon
Rumah
Perusahaan Kantor

Nama Pekerjaan Kenal selama:

Alamat Telepon
Rumah
Perusahaan Kantor

Apakah Anda bersedia Kami meminta referensi dari perusahaan tempat Anda bekerja saat ini/sebelumnya? Jika ya, Mengapa? Ya Tidak

Informasi Tambahan

Tanggal siap bekerja

Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas? Ya Tidak

Apakah Anda bersedia dipindahkan? Ya Tidak

Mengapa Anda ingin bergabung dengan Perusahaan ini?

Apakah tujuan/cita-cita Anda berkarir?

Berikan informasi tambahan lainnya yang sekiranya Anda dapat membantu lamaran pekerjaan Anda

Bagaimana Anda tahu mengenai perusahaan ini?

PERNYATAAN :
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang Saya berikan dalam formulir ini dan salinan yang dilampirkan adalah benar dan sesuai
dan Saya bersedia dikenakan tindakan disiplin jika ternyata ditemukan atau ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kontrak kerja antara Saya
dan perusahaan. Saya menyetujui adanya pemeriksaan medis sebelum diterima menjadi karyawan.

Tanda tangan Pelamar Tanggal