‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬

‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מהות הטופס‬
‫דוח זה מאפשר להגיש דוח על מצבו הכלכלי בהתאם לדרישת הממונה על חדלות פירעון‪ ,‬בהליך של חייב יחיד‬
‫הנחיות להגשת הדוח‬
‫יש להקפיד על מילוי הדוח בהתאם להנחיות הבאות‪:‬‬

‫יש למלא את כל המידע בדוח בצורה מפורטת ומדויקת‬ ‫‪−‬‬

‫המונח "יחיד" בדוח מתייחס ל"חייב יחיד"‬ ‫‪−‬‬
‫כל השדות הינם שדות חובה אם מתאימים לכם‪ ,‬בכל מקום שאינו רלוונטי לגביכם יש לסמן לוכסן‪.‬‬ ‫‪−‬‬
‫מלאו את כל הפרטים הנדרשים בדוח בצורה מפורטת ומדויקת‬ ‫‪−‬‬
‫מלא והגישו את כל הפרקים בדוח‬ ‫‪−‬‬
‫בחלקים בהם אתם מדווחים על "הוצאות"‪" ,‬חובות" ו "נכסים" עליכם להדפיס את עמוד הרלוונטי בדוח מספר פעמים‪,‬‬ ‫‪−‬‬
‫בהתאם למספר הדיווחים שלכם באותו הסעיף‪ .‬למשל‪ :‬בחלק החובות‪ ,‬לגבי כל חוב שאתם מצהירים עליו‪ ,‬יש‬
‫להדפיס עמוד נפרד ולמלאו עבור כל חוב בנפרד‪.‬‬
‫מספרו את העמודים בדוח המלא‬ ‫‪−‬‬
‫חתמו על כל המסמכים בחתימה מקורית‬ ‫‪−‬‬
‫בחלק "פרטי ההתקשרות" ציינו כתובת דואר אלקטרוני ומספר טלפון נייד אליהם ישלחו הודעות מאת הממונה או‬ ‫‪−‬‬
‫מערכת ההוצאה לפועל‪.‬‬
‫כתב ויתור סודיות‪ ,‬מלאו וצרפו לדוח‬ ‫‪−‬‬
‫הורידו כתב התחייבות‪ ,‬מלאו וצרפו לדוח‬ ‫‪−‬‬
‫בחלק "פרטי ההתקשרות" ציינו כתובת דואר אלקטרוני ומספר טלפון נייד אליהם ישלחו הודעות מאת הממונה‬ ‫‪−‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪1‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫כל השדות בטופס הינם שדות חובה‪ .‬אם השדה אינו רלוונטי לגביכם סמנו לוכסן על השדה‪ .‬מספרו את העמודים בדוח המלא‬
‫חלק א' ‪ -‬פרטים אישיים‬
‫א'‪ .1‬פירטי היחיד‬
‫דרכון‬ ‫‪‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪‬‬ ‫איך ברצונך להזדהות?‬
‫יש למלא את הפרטים בהתאם להזדהות‪ .‬יש לצרף צילום תעודה ‪ +‬ספח‬

‫שם משפחה קודם‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי קודם‬ ‫שם פרטי‬

‫מדינת הנפקת הדרכון‬ ‫מספר דרכון‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר זהות (‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ברשות היחיד דרכונים זרים‬

‫נוספים?‬

‫מדינת הנפקה‬ ‫מספר דרכון‬

‫מדינת הנפקה‬ ‫מספר דרכון‬

‫תאריך עליה לישראל‬ ‫ארץ לידה‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מין‬

‫זכר ‪ /‬נקבה ‪ /‬אחר‬
‫***במידה ומגיש הדוח קטין ‪,‬יש לצרף אישור הורה או אפוטרופוס‬
‫הערות‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד גירושין‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד נישואין‬ ‫מצב משפחתי‬
‫נשוי ‪ /‬גרוש‬ ‫רווק ‪/‬‬
‫‪ /‬אלמן ‪ /‬פרוד‬
‫***יש לצרף צילום תעודת זהות ‪ +‬ספח או צילום דרכון‪ -‬בהתאם לאופן הזדהות החייב‬
‫***לחייב קטין יש לצרף אישור הורה או אפוטרופוס‬
‫***במקרה של גירושין‪ ,‬אם יש הסכם ממון ו‪/‬או פסק דין כלשהו יש לצרפם לדוח‬
‫כתובת מגורים נוכחית‬
‫פירוט‬ ‫זכויות החייב בדירה‬ ‫מספר חדרים בדירה‬
‫‪ ‬היחיד גר בשכירות‬
‫‪ ‬היחיד גר בדירה בבעלותו‬
‫‪ ‬דירת המגורים בבעלות חלקית של היחיד‬
‫‪ ‬דירת המגורים בבעלות בני המשפחה‬
‫‪ ‬אחר‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬

‫מקצוע והשכלה‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ברשות היחיד‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד לומד כעת?‬
‫תעודת בגרות?‬
‫סוג מוסד לימוד אחרון‬ ‫מספר שנות‬
‫יסודי ‪ /‬חטיבת בי ניים ‪ /‬תיכון ‪ /‬כולל ‪ /‬ישיבה ‪ /‬מוסד על תיכוני ‪ /‬לקראת תואר אקדמי ‪ /‬מוסד אקדמי‬ ‫לימוד‬
‫פירוט‪:‬‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ליחיד תארים אקדמאיים?‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪2‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מוסד לימודים‬ ‫מקצוע‬ ‫סוג התואר‬

‫ראשון ‪ /‬שני ‪ / /‬דוקטורט ‪ /‬פוסט דוקטורט‬
‫ראשון ‪ /‬שני ‪ / /‬דוקטורט ‪ /‬פוסט דוקטורט‬
‫ראשון ‪ /‬שני ‪ / /‬דוקטורט ‪ /‬פוסט דוקטורט‬

‫לא פירוט‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ליחיד השכלה על‪-‬תיכונית אחרת כגון קורסים מקצועיים‪ ,‬השכלה טכנולוגית בכיתות י"ג‪-‬י"ד וכדומה?‬
‫מוסד לימודים‬ ‫סוג הקורס‬ ‫‪#‬‬

‫האם ליחיד ניסיון מקצועי בתחום שאינו דורש תעודה? פרט‬

‫א'‪ .2‬פירטי בן‪/‬בת הזוג (כולל ידוע בציבור)‬

‫שם משפחה קודם‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי קודם‬ ‫שם פרטי‬

‫מדינת הנפקת הדרכון‬ ‫מספר דרכון‬ ‫‪/‬‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫מספר זהות‬

‫טלפון‬ ‫מין‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מצב משפחתי‬

‫נשוי ‪ /‬גרוש‬ ‫רווק ‪/‬‬
‫‪ /‬אלמן ‪ /‬פרוד‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם כתובת בן הזוג זהה לכתובת היחיד?‬
‫אם לא‪ -‬יש לעדכן כתובת מגורים של בן הזוג‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫הערות‬ ‫מדינה‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪3‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫א'‪ .3‬פירטי הילדים‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ליחיד ילדים קטינים?‬
‫יש למלא פירטי ילדים קטינים או לסמן בלוכסן‬

‫גר בבית היחיד?‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪#‬‬
‫כן‪/‬לא‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ביקורת)‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ליחיד ילדים בגירים שפרנסתם על היחיד )בגיר אשר תלוי ביחיד למחייתו(?‬
‫אם כן‪ ,‬פרט סיבה‪:‬‬

‫בגירים התלויים ביחיד למחייתם‬

‫גר בבית היחיד?‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪#‬‬
‫כן‪/‬לא‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ביקורת)‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם מתנהל הליך חדלות פירעון כנגד בן הזוג ‪/‬מי מבין ילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים אשר פרנסתם עליו?‬
‫פירוט‪:‬‬
‫מקום מגורים‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫סוג קרבה‬ ‫‪#‬‬
‫(‪ 9‬ספרות כולל ביקורת)‬

‫בן זוג‬ ‫‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫‪1‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬
‫‪4‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫בן זוג‬ ‫‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫‪2‬‬

‫בן זוג‬ ‫‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫‪3‬‬
‫בן זוג‬ ‫‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫‪4‬‬
‫בן זוג‬ ‫‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫‪5‬‬
‫הערות לפרק א'‪ -‬פרטים אישיים‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪5‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ב' ‪ -‬פרטים על עיסוק והכנסות‬

‫ב'‪ .1‬הכנסות היחיד מעיסוק‬
‫ב' ‪1‬א‪ .‬הכנסות היחיד מעיסוק עיקרי‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד עובד?‬
‫***אם לא עובד‪ -‬יש לצרף אסמכתא המפרטת את הסיבה בגינה היחיד אינו עובד (ניתן לצרף מכתב הסבר)‬

‫עצמאי ‪ -‬עוסק מורשה‪/‬שכיר בחברה שבבעלותו‬ ‫‪‬‬ ‫שכיר‬ ‫‪‬‬ ‫סוג עיסוק‬

‫שם מקום תעסוקה‬ ‫מקצוע‬

‫הפעילות העיקרית של היחיד במקום העבודה‪/‬העסק‬ ‫הפעילות העיקרית של מקום העבודה‪/‬עסק‬

‫‪DD/MM/ YYYY‬‬ ‫תאריך תחילת תעסוקה‬ ‫לשכיר בלבד ‪ -‬סוג הקרבה‬ ‫לשכיר‪ -‬האם קיימת קרבת משפחה בין היחיד למעסיק או לבעלי‬
‫ילדים‬ ‫בן‪/‬בת זוג ‪/‬‬ ‫לא‬ ‫‪/‬‬ ‫כן‬ ‫המניות של המעסיק?‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫הורים‬
‫כתובת מקום התעסוקה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫הערות‬ ‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬

‫סיבה למשרה חלקית‬ ‫היקף שעות עבודה בשבוע‬ ‫היקף משרה‬

‫חלקית‬ ‫‪/‬‬ ‫מלאה‬
‫(בניכוי ניכויי חובה בלבד)‬ ‫שכר נטו לחודש‬ ‫שכר ברוטו לחודש‬

‫***שכיר‪ :‬יש לצרף תלושי שכר לשלושת החודשים האחרונים ‪,‬ככל שעבד בחודשים אלו ‪,‬וטופס ‪( 106‬אם קיים)‬
‫***עצמאי‪ :‬יש לצרף דו"ח רואה חשבון או יועץ מס הכולל את הנספחים‪ :‬דוח פעילות כספית לשנה האחרונה‪ ,‬העתקי דיווחים למע"מ ולמס‬
‫הכנסה‪ ,‬דוח מלאי מפורט לתקופה האמורה‪ ,‬דוח התקשרויות בחוזי עבודה והעתקי החוזים עצמם‪ ,‬אם עובד בחברה בבעלותו יש לצרף גם‬
‫תלושי שכר וטופס‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים לזכות היחיד הטבות ותשלומים אחרים כגון בונוסים ומשכורת ‪ 13‬עתידית ?‬
‫פירוט‪:‬‬
‫סכום לחודש (‪)₪‬‬ ‫תאור ההטבה‪/‬התשלום‬
‫(במידה וקיים תשלום‪/‬הטבה שנתי או חד פעמי ‪,‬יש לחלק לתשלום היחסי החודשי(‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪6‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫ב'‪1‬ב‪ .‬הכנסות היחיד מעיסוק נוסף (אם יש)‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ליחיד הכנסות מעיסוק נוסף?‬

‫עצמאי‪-‬עוסק מורשה‪/‬שכיר בחברה שבבעלותו‬ ‫‪‬‬ ‫שכיר‬ ‫‪‬‬ ‫סוג עיסוק‬

‫שם מקום תעסוקה‬ ‫מקצוע‬

‫הפעילות העיקרית של היחיד במקום העבודה‪/‬העסק‬ ‫הפעילות העיקרית של מקום העבודה‪/‬עסק‬

‫תעסוקה ‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך תחילת‬ ‫לשכיר בלבד‪ -‬סוג הקרבה‬ ‫לשכיר‪ -‬האם קיימת קרבת משפחה בין היחיד למעסיק או‬
‫ילדים ‪/‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג ‪/‬‬ ‫לא‬ ‫‪/‬‬ ‫כן‬ ‫לבעלי המניות של המעסיק?‬
‫הורים ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫כתובת מקום התעסוקה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫הערות‬ ‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬

‫סיבה למשרה חלקית‬ ‫היקף שעות עבודה בשבוע‬ ‫היקף משרה‬

‫חלקית‬ ‫‪/‬‬ ‫מלאה‬
‫(בניכוי ניכויי חובה בלבד)‬ ‫שכר נטו לחודש‬ ‫שכר ברוטו לחודש‬

‫***שכיר‪ :‬יש לצרף תלושי שכר לשלושת החודשים האחרונים‪ ,‬ככל שעבד בחודשים אלו ‪,‬וטופס ‪( 106‬אם קיים)‬
‫***עצמאי‪ :‬יש לצרף דו"ח רואה חשבון או יועץ מס הכולל את הנספחים‪ :‬דוח פעילות כספית לשנה האחרונה‪ ,‬העתקי דיווחים למע"מ ולמס‬
‫הכנסה‪ ,‬דוח מלאי מפורט לתקופה האמורה‪ ,‬דוח התקשרויות בחוזי עבודה והעתקי החוזים עצמם‪ ,‬אם עובד בחברה בבעלותו יש לצרף גם‬
‫תלושי שכר וטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים לזכות היחיד הטבות ותשלומים אחרים כגון בונוסים ומשכורת ‪ 13‬עתידית ?‬

‫סכום לחודש (‪)₪‬‬ ‫תיאור ההטבה‪/‬התשלום‬

‫(במידה וקיים תשלום‪/‬הטבה שנתי או חד פעמי ‪,‬יש לחלק לתשלום היחסי החודשי(‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪7‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫ב'‪ .2‬הכנסות בן‪/‬בת הזוג‬

‫ב'‪2‬א‪ .‬הכנסות בן‪/‬בת הזוג מעיסוק עיקרי (למיטב ידיעת היחיד(‬
‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם בת‪/‬בן הזוג עובד?‬
‫***אם לא עובד‪ -‬יש לצרף אסמכתא המפרטת את הסיבה בגינה היחיד אינו עובד (ניתן לצרף מכתב הסבר)‬

‫עצמאי ‪ -‬עוסק מורשה‪/‬שכיר בחברה שבבעלותו‬ ‫‪‬‬ ‫שכיר‬ ‫‪‬‬ ‫סוג עיסוק‬

‫שם מקום תעסוקה‬ ‫מקצוע‬

‫‪DD/MM/ YYYY‬‬ ‫תאריך תחילת עבודה‬

‫כתובת מקום התעסוקה‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫הערות‬ ‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬

‫סיבה למשרה חלקית‬ ‫היקף שעות עבודה בשבוע‬ ‫היקף משרה‬

‫חלקית‬ ‫‪/‬‬ ‫מלאה‬
‫(בניכוי ניכויי חובה בלבד)‬ ‫שכר נטו לחודש‬ ‫שכר ברוטו לחודש‬

‫***שכיר‪ :‬יש לצרף תלושי שכר לשלושת החודשים האחרונים ‪,‬ככל שעבד בחודשים אלו ‪,‬וטופס ‪( 106‬אם קיים)‬
‫***עצמאי‪ :‬יש לצרף דו"ח רואה חשבון או יועץ מס הכולל את הנספחים‪ :‬דוח פעילות כספית לשנה האחרונה‪ ,‬העתקי דיווחים למע"מ ולמס‬
‫הכנסה‪ ,‬דוח מלאי מפורט לתקופה האמורה‪ ,‬דוח התקשרויות בחוזי עבודה והעתקי החוזים עצמם‪ ,‬אם עובד בחברה בבעלותו יש לצרף גם‬
‫תלושי שכר וטופס‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים לזכות בת‪/‬בן הזוג הטבות ותשלומים אחרים כגון בונוסים ומשכורת ‪ 13‬עתידית?‬

‫סכום לחודש (‪)₪‬‬ ‫תאור ההטבה‪/‬התשלום‬

‫(במידה וקיים תשלום‪/‬הטבה שנתי או חד פעמי ‪,‬יש לחלק לתשלום היחסי החודשי(‬

‫ב'‪2‬ב‪ .‬הכנסות בן‪/‬בת הזוג מעיסוק נוסף (למיטב ידיעת היחיד(‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם לבן‪/‬בת הזוג הכנסות מעיסוק נוסף?‬

‫עצמאי‪-‬עוסק מורשה‪/‬שכיר בחברה שבבעלותו‬ ‫‪‬‬ ‫שכיר‬ ‫‪‬‬ ‫סוג עיסוק‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪8‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫שם מקום תעסוקה‬ ‫מקצוע‬

‫‪DD/MM/ YYYY‬‬ ‫תאריך תחילת עבודה‬

‫כתובת מקום התעסוקה‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫הערות‬ ‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬

‫סיבה למשרה חלקית‬ ‫היקף שעות תעסוקה בשבוע‬ ‫היקף משרה‬

‫אחר‪:‬‬ ‫נכות ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫משרת אם‬ ‫חלקית‬ ‫‪/‬‬ ‫מלאה‬
‫(בניכוי ניכויי חובה בלבד)‬ ‫שכר נטו לחודש‬ ‫שכר ברוטו לחודש‬

‫***שכיר‪ :‬יש לצרף תלושי שכר לשלושת החודשים האחרונים ‪,‬ככל שעבד בחודשים אלו ‪,‬וטופס ‪( 106‬במידה וקיים)‬
‫***עצמאי‪ :‬יש לצרף דו"ח רואה חשבון או יועץ מס הכולל את הנספחים‪ :‬דוח פעילות כספית לשנה האחרונה‪ ,‬העתקי דיווחים למע"מ ולמס‬
‫הכנסה‪ ,‬דוח מלאי מפורט לתקופה האמורה‪ ,‬דוח התקשרויות בחוזי עבודה והעתקי החוזים עצמם‪ ,‬במידה ועובד בחברה בבעלותו יש לצרף‬
‫גם תלושי שכר וטופס‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים לזכות בן‪/‬בת הזוג הטבות ותשלומים אחרים כגון בונוסים ומשכורת ‪ 13‬עתידית ?‬
‫פירוט‪:‬‬
‫סכום לחודש (‪)₪‬‬ ‫תיאור ההטבה‪/‬התשלום‬
‫(במידה וקיים תשלום‪/‬הטבה שנתי או חד פעמי ‪,‬יש לחלק לתשלום היחסי החודשי(‬

‫ב'‪ .3‬הכנסות מעיסוק ילדיו הקטינים וילדיו הבגירים שפרנסתם עליו‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים ליחיד הכנסות מעיסוק ילדיו הקטינים או‪/‬ו מילדיו הבגירים שפרנסתם על היחיד?‬
‫פירטי הילדים‬
‫גיל הילד‬ ‫הכנסה (נטו) ‪₪‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪9‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫ב'‪ .4‬הכנסות שלא מעיסוק‬

‫ב'‪4‬א‪ .‬קצבאות הביטוח הלאומי‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד‪ ,‬בן זוגו ‪,‬ילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו ‪,‬מקבלים קצבה מהביטוח הלאומי?‬
‫פירוט קצבאות‪:‬‬
‫מקבל הקצבה‬ ‫גובה (‪)₪‬‬ ‫סוג קצבה‬
‫החייב ‪ /‬בן זוגו ‪ /‬החייב ובן זוגו ‪ /‬ילדיו הקטינים או הבגירים הגרים עמו ‪ /‬אחר‪ :‬יש לפרט‬ ‫קצבת שארים ‪ /‬קצבאות שלא מעיסוק‬

‫ב'‪4‬ב‪ .‬הכנסות שלא מעיסוק‬

‫יש לפרט סכומים שהתקבלו על ידי היחיד‪ ,‬בן זוגו ‪,‬ילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו ולצרף מסמכים מאמתים‪.‬‬
‫במידה ואין הכנסה יש לעדכן "‪"0‬‬

‫פירוט והערות‬ ‫מקבל ההכנסה‬ ‫סכום חד‬ ‫סכום‬ ‫סוג הכנסה‬

‫החייב ‪ /‬בן זוגו ‪ /‬החייב ובן זוגו ‪ /‬ילדיו הקטינים‬ ‫פעמי ‪₪‬‬ ‫חדשי ‪₪‬‬
‫או הבגירים הגרים עמו ‪ /‬אחר‪ :‬יש לפרט‬
‫פנסיה‬
‫הכנסות‬
‫משכר דירה‬
‫תקבולים‬
‫מתשלום‬
‫מזונות‬
‫הכנסות‬
‫אחרות‬
‫סך הכל‬
‫***יש לצרף מסמכים מאמתים לכל סוגי ההכנסות הקיימות‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪10‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ג' ‪ -‬הוצאות‬

‫בפרק זה יש לפרט הוצאות משפחתיות כלליות של היחיד ‪,‬בן זוגו ‪,‬ילדיו הקטינים‪.‬‬
‫אם אין הוצאות יש להזין" ‪ . " 0‬אם קיימות הוצאות חד פעמיות‪ ,‬יש לציין זאת בשדה ה"הערות "שבטבלה ולהציג את הסכום החודשי היחסי‪ .‬אם קיימות הוצאות החלות על בן‬
‫הזוג ‪/‬ילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו בלבד יש לציין זאת בשדה" הערות "שבטבלה‪.‬‬
‫ג'‪ .1‬הוצאות מחייה‬
‫הערות‬ ‫סכום‬ ‫סוג ההוצאה‬
‫חדשי ‪₪‬‬
‫שכר דירה‬
‫משכנתא‬
‫(מזון‪ ,‬הגיינה‪ ,‬חומרי ניקוי)‬ ‫כלכלה‬
‫מיסי עיריה‬
‫חשמל‬
‫טלפון‪ ,‬כבלים ואינטרנט‬
‫טלפון נייד‬
‫גז‬ ‫הוצאות‬

‫מים‬ ‫כלליות‬

‫ועד בית ואחזקת בית‬

‫הלבשה‬
‫חינוך (בתי ספר‪ ,‬צהרונים‪ ,‬קייטנה‪,‬‬
‫תרבות)‬
‫אחזקת רכב‬
‫נסיעות‬
‫(יש לסכום את כל הסעיפים‬ ‫אחר‬
‫הנוספים ולפרט בהערות)‬

‫החזר חובות‬
‫הוצאות לצרכים רפואיים‬
‫הוצאות נסיעה לעבודה שאינן‬
‫משולמות ע"י המעביד‬
‫(תחבורה ציבורית)‬
‫הוצאות‬
‫הוצאות תמיכה בילדים‬ ‫מיוחדות‬
‫(למעט‬ ‫שאינם גרים עם היחיד‬
‫מזונות)‬
‫הוצאות תמיכה בזכאים‬
‫למזונות (המשולמים להורה שני)‬
‫סך כל ההוצאות המוצהרות‬

‫***יש לצרף מסמכים מאמתים על כל סוגי ההוצאות הקיימות‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪11‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫סה"כ כרטיסי חיוב ברשות היחיד ובן הזוג‪:‬‬ ‫ג'‪ .2‬הוצאות בכרטיסי חיוב‬
‫יש להדפיס עמוד זה כמספר כרטיסי החיוב הקיימים ליחיד ובן הזוג‪ .‬יש למספר את כרטיסי החיוב בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים כרטיסי חיוב בהם עושים שימוש היחיד או בן הזוג?‬
‫***יש לצרף דף חיוב לשלושה חודשים שקדמו למילוי טופס זה עבור כל אחד מכרטיסי החיוב‬
‫כרטיס מספר‪:‬‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל‬ ‫מספר זהות‬ ‫בעל הכרטיס‬
‫ספרת ביקורת)‬ ‫חייב ובן הזוג‬ ‫חייב ‪ /‬בן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫החברה המנפיקה‬ ‫כתובת בעל הכרטיס‬

‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫כרטיס מספר‪:‬‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל‬ ‫מספר זהות‬ ‫בעל הכרטיס‬
‫ספרת ביקורת)‬ ‫חייב ובן הזוג‬ ‫חייב ‪ /‬בן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫החברה המנפיקה‬ ‫כתובת בעל הכרטיס‬

‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫כרטיס מספר‪:‬‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל‬ ‫מספר זהות‬ ‫בעל הכרטיס‬
‫ספרת ביקורת)‬ ‫חייב ובן הזוג‬ ‫חייב ‪ /‬בן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫החברה המנפיקה‬ ‫כתובת בעל הכרטיס‬

‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫כרטיס מספר‪:‬‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל‬ ‫מספר זהות‬ ‫בעל הכרטיס‬
‫ספרת ביקורת)‬ ‫חייב ובן הזוג‬ ‫חייב ‪ /‬בן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫החברה המנפיקה‬ ‫כתובת בעל הכרטיס‬

‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪12‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ד'‪ -‬חובות‬

‫מספר חובות מוצהרים‪:‬‬ ‫ד'‪ .1‬פירוט החובות‪.‬‬
‫יש לפרט את כל החובות כולל חובות המופיעים ברשימת החובות של רשות האכיפה והגביה‪ -‬הוצאה‬
‫לפועל והמרכז לגביית קנסות‬
‫יש להדפיס עמוד זה כמספר החובות המוצהרים‪ .‬יש למספר את החובות בטופס‪.‬‬
‫חוב מספר ‪:‬‬
‫אין ברשותי מזהה נושה‬ ‫‪‬‬ ‫חברה פרטית‬ ‫‪‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪‬‬ ‫מזהה נושה‬
‫שם פרטי ‪ +‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫‪/‬‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫מספר זהות‬

‫פירטי החוב‬
‫סכום החוב ביום היווצרו (‪)₪‬‬ ‫מאפיין חוב‬ ‫מקור החוב‬ ‫סוג החוב‬
‫‪ ‬רשויות מקומיות‬
‫אישי פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תאגידים‬ ‫חוב קיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קופות גמל‬
‫מעסק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בנקים‬ ‫חוב עתידי‬ ‫‪‬‬
‫חוב שמקורו בערבות צד ג'‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רשויות מדינה‬ ‫חוב מותנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרטיים‬
‫‪ ‬הלוואה חוץ בנקאית‬
‫המצב המשפטי של החוב‬ ‫סכום החוב ליום מילוי הטופס‬ ‫תאריך יצירת החוב‬
‫‪ ‬טרם ננקטו הליכים‬
‫‪ ‬הוגשה תביעה כספית וההליך תלוי ועומד בבית המשפט‬
‫‪ ‬ניתן פסק דין וטרם נפתחו הליכי הוצאה לפועל בגינו‬
‫‪ ‬נפתח הליך הוצאה לפועל‬

‫פירטי מייצג (יש לפרט רק במקרה שהנושה מיוצג‪ .‬אם אינו מיוצג סמן בלוכסן)‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר רישיון‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬

‫כתובת הנושה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬

‫ממה נובע החוב והתייחסות היחיד לחוב‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם החוב ‪,‬כולו או חלקו ‪,‬מובטח בשעבוד?‬

‫***יש לצרף מסמכי שיעבוד‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪13‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ד'‪ -‬חובות‬

‫מספר חובות מוצהרים‪:‬‬ ‫ד'‪ .1‬פירוט החובות‪.‬‬
‫יש לפרט את כל החובות כולל חובות המופיעים ברשימת החובות של רשות האכיפה והגביה‪ -‬הוצאה‬
‫לפועל והמרכז לגביית קנסות‬
‫יש להדפיס עמוד זה כמספר החובות המוצהרים‪ .‬יש למספר את החובות בטופס‪.‬‬
‫חוב מספר ‪:‬‬
‫אין ברשותי מזהה נושה‬ ‫‪‬‬ ‫חברה פרטית‬ ‫‪‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪‬‬ ‫מזהה נושה‬
‫שם פרטי ‪ +‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫‪/‬‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫מספר זהות‬

‫פירטי החוב‬
‫סכום החוב ביום היווצרו (‪)₪‬‬ ‫מאפיין חוב‬ ‫מקור החוב‬ ‫סוג החוב‬
‫‪ ‬רשויות מקומיות‬
‫אישי פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תאגידים‬ ‫חוב קיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קופות גמל‬
‫מעסק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בנקים‬ ‫חוב עתידי‬ ‫‪‬‬
‫חוב שמקורו בערבות צד ג'‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רשויות מדינה‬ ‫חוב מותנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרטיים‬
‫‪ ‬הלוואה חוץ בנקאית‬
‫המצב המשפטי של החוב‬ ‫סכום החוב ליום מילוי הטופס‬ ‫תאריך יצירת החוב‬
‫‪ ‬טרם ננקטו הליכים‬
‫‪ ‬הוגשה תביעה כספית וההליך תלוי ועומד בבית המשפט‬
‫‪ ‬ניתן פסק דין וטרם נפתחו הליכי הוצאה לפועל בגינו‬
‫‪ ‬נפתח הליך הוצאה לפועל‬

‫פירטי מייצג (יש לפרט רק במקרה שהנושה מיוצג‪ .‬אם אינו מיוצג סמן בלוכסן)‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר רישיון‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬

‫כתובת הנושה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬

‫ממה נובע החוב והתייחסות היחיד לחוב‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם החוב ‪,‬כולו או חלקו ‪,‬מובטח בשעבוד?‬

‫***יש לצרף מסמכי שיעבוד‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪13‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר ערבויות‬ ‫ד'‪ .2‬ערבויות שנתן היחיד‬

‫שנתן היחיד‪:‬‬ ‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הערבויות‪ .‬יש למספר את הערבויות בטופס‪.‬‬
‫***יש לצרף העתקי כל מסמכי הערבות‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ישנן ערבויות שנתן היחיד?‬
‫ערבות מספר ‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם החוב בגין הערבות לעיל פורט בפרק החובות בדוח זה?‬
‫שם הנושה‪/‬התאגיד‬ ‫מספר זהות ‪/‬מספר תאגיד‬ ‫מספר חוב בדוח‬

‫סיבה למתן הערבות‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫סכום הערבות ביום מתן הערבות‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים ערבים נוספים?‬ ‫פירטי הנערב (היחיד העיקרי)‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫מספר זהות הנערב‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫כניסה‬

‫ערבות מספר ‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם החוב בגין הערבות לעיל פורט בפרק החובות בדוח זה?‬
‫שם הנושה‪/‬התאגיד‬ ‫מספר זהות‪/‬מספר תאגיד‬ ‫מספר חוב בדוח‬

‫סיבה למתן הערבות‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫סכום הערבות ביום מתן הערבות‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים ערבים נוספים?‬ ‫פירטי הנערב (היחיד העיקרי)‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫מספר זהות הנערב‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫כניסה‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪14‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר תביעות והליכי גביה שהיחיד‬ ‫חלק ה'‪ -‬תביעות והליכי גביה שהיחיד מנהל או מנהלים נגדו‬
‫מנהל או מנהלים נגדו‪:‬‬ ‫יש להדפיס חלק זה בהתאם למספר ההליכים שהתנהלו ב ‪ 7‬השנים האחרונות‪ .‬יש למספר את ההליכים בטופס‬

‫ה'‪ .1‬הליכי חדלות פירעון קודמים שהתנהלו בעניינו של היחיד‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם התנהלו לגבי היחיד הליכי חדלות פירעון קודמים בשבע השנים שקדמו לצו פתיחת‬
‫ההליכים?‬
‫הליך מספר ‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד הוכרז פושט רגל?‬
‫אם ההליך התנהל בית משפט‪ ,‬פרט איזה‬ ‫מספר תיק בכנ"ר‪/‬ממונה‬

‫מחיקה מחוסר מע"ש‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר לא אושר ע"י הנושים‬ ‫‪‬‬ ‫סיבת סגירת תיק‬ ‫מחוז בו טופל התיק‬
‫כפל תיקים‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר נושים הושלם‬ ‫‪‬‬ ‫אי חדלות פירעון‬ ‫‪‬‬
‫לא עמד בתנאי ההסדר‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר ע"פ ‪19‬א‬ ‫‪‬‬ ‫אי עמידה בצו שיקום כלכלי‬ ‫‪‬‬
‫מחדלים בהליך‬ ‫‪‬‬ ‫העדר תועלות‬ ‫‪‬‬ ‫ביטול יזום ע"י בית המשפט‬ ‫‪‬‬
‫מחיקת בקשה‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר‬ ‫‪‬‬ ‫ביטול יזום ע"י החייב‬ ‫‪‬‬
‫ניצול לרעה‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר חלוט‬ ‫‪‬‬ ‫הבקשה נדחתה ע"י בית המשפט‬ ‫‪‬‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירת תיק‬
‫תיק שנפתח בטעות‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר לאלתר‬ ‫‪‬‬ ‫הבקשה נדחתה ע"י הממונה‬ ‫‪‬‬
‫תשלום מלא‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר מותנה‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר‬ ‫‪‬‬
‫הפטר ע"פ הסדר פשרה שהושג‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר לא אושר בבית משפט‬ ‫‪‬‬
‫תיאור‪:‬‬

‫הליך מספר ‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד הוכרז פושט רגל?‬
‫אם ההליך התנהל בבית משפט‪ ,‬פרט איזה‬ ‫מספר תיק בכנ"ר‪/‬ממונה‬

‫מחיקה מחוסר מע"ש‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר לא אושר ע"י הנושים‬ ‫‪‬‬ ‫סיבת סגירת תיק‬ ‫מחוז בו טופל התיק‬
‫כפל תיקים‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר נושים הושלם‬ ‫‪‬‬ ‫אי חדלות פירעון‬ ‫‪‬‬
‫לא עמד בתנאי ההסדר‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר ע"פ ‪19‬א‬ ‫‪‬‬ ‫אי עמידה בצו שיקום כלכלי‬ ‫‪‬‬
‫מחדלים בהליך‬ ‫‪‬‬ ‫העדר תועלות‬ ‫‪‬‬ ‫ביטול יזום ע"י בית המשפט‬ ‫‪‬‬
‫מחיקת בקשה‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר‬ ‫‪‬‬ ‫ביטול יזום ע"י החייב‬ ‫‪‬‬
‫ניצול לרעה‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר חלוט‬ ‫‪‬‬ ‫הבקשה נדחתה ע"י בית המשפט‬ ‫‪‬‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירת תיק‬
‫תיק שנפתח בטעות‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר לאלתר‬ ‫‪‬‬ ‫הבקשה נדחתה ע"י הממונה‬ ‫‪‬‬
‫תשלום מלא‬ ‫‪‬‬ ‫הפטר מותנה‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר‬ ‫‪‬‬
‫הפטר ע"פ הסדר פשרה‬ ‫‪‬‬ ‫הסדר לא אושר בבית משפט‬ ‫‪‬‬
‫שהושג‬
‫תיאור‪:‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪15‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫ה'‪ .2‬הליכי הוצאה לפועל‬

‫‪ ‬לא‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם נפתח הליך הוצאה לפועל באחד או יותר מהחובות שפורטו?‬
‫לא נערכו חקירות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬נערכו חקירות‬ ‫האם נערכו חקירות לגבי חובות היחיד הנוכחיים?‬

‫תיקים‬ ‫אוחדו‬ ‫‪‬‬ ‫לא אוחדו‬ ‫‪‬‬ ‫האם אוחדו תיקים הנוגעים לחובות היחיד הנוכחיים?‬

‫תאריך הצו‬ ‫סכום הצו‬ ‫לא ניתנו צווי תשלומים חודשיים כנגד היחיד בהליכי הוצאה לפועל‬ ‫‪‬‬ ‫ניתנו‬ ‫‪‬‬

‫***יש לצרף תדפיס מלשכת ההוצאה לפועל על כלל התיקים הפתוחים שייש לחייב בהוצאה לפועל‬
‫***יש לצרף פרוטוקולי חקירות‬
‫מספר הליכים אחרים‪:‬‬ ‫ה'‪ .3‬הליכים אחרים‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתנו פסקי דין או קיימות תביעות תלויות ועומדות בבתי משפט כנגד היחיד ושאינם נכללים בפרק החובות‬
‫או הנכסים?‬
‫***יש לצרף כתבי בית משפט והחלטות‬
‫הליך מספר ‪:‬‬
‫תובע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד פסק הדין‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתן פסק דין?‬

‫הליך מספר ‪:‬‬

‫תובע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד פסק הדין‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתן פסק דין?‬

‫הליך מספר ‪:‬‬

‫תובע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד פסק הדין‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתן פסק דין?‬

‫הליך מספר ‪:‬‬

‫תובע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד פסק הדין‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתן פסק דין?‬

‫הליך מספר ‪:‬‬

‫תובע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד פסק הדין‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתן פסק דין?‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪16‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר תביעות שהגיש היחיד‪:‬‬ ‫ה'‪ .3‬תביעות שהגיש היחיד‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הנכסים ‪ .‬יש למספר את התביעות שהגיש בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .1‬האם קיימות תביעות תלויות ועומדות בבית משפט שהגיש בבית משפט היחיד או פסקי דין שיצאו לטובתו‬
‫בשנתיים האחרונות?‬
‫***יש לצרף כתב תביעה ו‪/‬או פסק דין ו‪/‬או תדפיס הוצאה לפועל‬
‫תביעה מס' ‪:‬‬
‫שם הנתבע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫מהות ההליך‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫האם נפתח תיק הוצאה לפועל ע"י היחיד? ‪ ‬כן‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫האם ניתן פסק דין? ‪‬‬
‫סכום התביעה‪/‬פסק דין או חוב בתיק הוצאה לפועל‬ ‫במבנה ‪XXXXX – XXXX – XX - X‬‬ ‫מספר תיק הוצאה לפועל‬
‫יש לרשום את הסכום נכון ליום מתן פסק הדין או ההחלטה ‪,‬ואם טרם ניתן ‪ -‬ליום הגשת‬
‫התביעה‬

‫תביעה מס' ‪:‬‬

‫שם הנתבע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫מהות ההליך‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫האם נפתח תיק הוצאה לפועל ע"י היחיד? ‪ ‬כן‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫האם ניתן פסק דין? ‪‬‬
‫כן‬
‫סכום התביעה‪/‬פסק דין או חוב בתיק הוצאה לפועל‬ ‫מספר תיק הוצאה לפועל במבנה ‪XXXXX – XXXX – XX - X‬‬
‫יש לרשום את הסכום נכון ליום מתן פסק הדין או ההחלטה ‪,‬ואם טרם ניתן ‪ -‬ליום הגשת‬
‫התביעה‬

‫תביעה מס' ‪:‬‬

‫שם הנתבע‬ ‫מספר תיק בבית משפט‬ ‫בית משפט‬
‫מספר תיק‪XXXXX‬‬ ‫חודש‪MM‬‬ ‫שנה ‪YY‬‬

‫מהות ההליך‪:‬‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫האם נפתח תיק הוצאה לפועל ע"י היחיד? ‪ ‬כן‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫האם ניתן פסק דין? ‪‬‬
‫סכום התביעה‪/‬פסק דין או חוב בתיק הוצאה לפועל‬ ‫במבנה ‪XXXXX – XXXX – XX - X‬‬ ‫מספר תיק הוצאה לפועל‬
‫יש לרשום את הסכום נכון ליום מתן פסק הדין או ההחלטה ‪,‬ואם טרם ניתן ‪ -‬ליום הגשת‬
‫התביעה‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪17‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ו'‪ -‬נכסים בישראל ומחוץ לישראל‬

‫בפרק זה יש לפרט את כל נכסיו של היחיד ואת כל הנכסים של בן זוגו ‪,‬ילדיו הקטינים וילדיו הבגירים שפרנסתם עליו ‪ -‬למיטב ידיעת היחיד‬
‫***יש לצרף תדפיס מעודכן מרשות המיסים מיסוי מקרקעין על היסטוריית עסקאות בנכסי נדלן של היחיד)טופס ‪ 703‬של רשות המיסים(‬
‫***יש לצרף תדפיס מעודכן מרשם המשכונות על משכונות הרשומים על שם היחיד‬
‫מספר נכסי מקרקעין‬ ‫ו'‪ .1‬נכסי מקרקעין‬
‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הנכסים ‪ .‬יש למספר את הנכסים בטופס‬
‫***יש לצרף נסח רישום לכל נכס וכל מסמך רלוונטי אחר‬
‫נכס מספר‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם ליחיד ‪,‬לבן הזוג ‪,‬לילדיו הקטינים או לילדיו הבגירים שפרנסתם עליו זכויות בנכסי מקרקעין?‬
‫תיאור הנכס‬ ‫סוג הנכס‬
‫קרקע ‪ /‬מטע ‪ /‬דירה ‪ /‬חנות ‪ /‬מחסן ‪ /‬בית פרטי ‪/‬‬
‫משק ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫חלק היחיד‬ ‫מהות הזכות‬ ‫בעל הזכות בנכס‬
‫בזכויות בנכס‪%‬‬ ‫בעלות ‪ /‬חכירה ‪ /‬הערת אזהרה ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫רישום בחברה משכנת ‪ /‬משכנתא לטובת אחר‬ ‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫בעלים נוספים‬
‫היקף ומהות זכות הבעלים הנוספים‬ ‫פירטי בעלים נוספים‬

‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫זיהוי‬
‫ספר ודף‬ ‫גוש חלקה ‪/‬‬
‫דף‬ ‫ספר‬

‫שווי משוער בשקלים כיום‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת רכישה‬ ‫בעלים רשומים‬

‫יש לפרט את כל השעבודים לנכס במקטע הבא‬ ‫‪-‬‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬
‫האם הנכס משועבד?‬
‫נכס מספר‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם ליחיד ‪,‬לבן הזוג ‪,‬לילדיו הקטינים או לילדיו הבגירים שפרנסתם עליו זכויות בנכסי מקרקעין?‬
‫תיאור הנכס‬ ‫סוג הנכס‬
‫קרקע ‪ /‬מטע ‪ /‬דירה ‪ /‬חנות ‪ /‬מחסן ‪ /‬בית פרטי ‪/‬‬
‫משק ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫חלק היחיד‬ ‫מהות הזכות‬ ‫בעל הזכות בנכס‬
‫בזכויות בנכס‪%‬‬ ‫העלות ‪ /‬חכירה ‪ /‬הערת אזהרה ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫רישום בחברה משכנת ‪ /‬משכנתא לטובת אחר‬ ‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫בעלים נוספים‬
‫היקף ומהות זכות הבעלים הנוספים‬ ‫פירטי בעלים נוספים‬

‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫זיהוי‬
‫ספר ודף‬ ‫גוש חלקה ‪/‬‬
‫דף‬ ‫ספר‬

‫שווי משוער בשקלים כיום‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת רכישה‬ ‫בעלים רשומים‬

‫יש לפרט את כל השעבודים לנכס במקטע הבא‬ ‫‪-‬‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם הנכס משועבד?‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪18‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫סה"כ שעבודים‪:‬‬ ‫שעבודים לנכסי מקרקעין‬

‫יש לפרט רק לנכסים בעלי שעבוד‪ ,‬יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר השעבודים‪ .‬יש למספר את השעבודים בטופס‬
‫שעבוד מספר ‪:‬‬
‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫מספר נכס בטופס‬

‫דף‬ ‫ספר‬

‫שם המוטב(בעל השעבוד)‬ ‫סוג החוב לבעל השעבוד(המוטב)‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת יצירת השעבוד‬ ‫סוג השעבוד‬
‫‪/‬‬ ‫עיקול‬ ‫משכנתא ‪/‬‬
‫הערות אזהרה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם השעבוד נועד להבטחת חוב של היחיד?‬

‫שעבוד מספר ‪:‬‬

‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫מספר נכס בטופס‬

‫דף‬ ‫ספר‬

‫שם המוטב(בעל השעבוד)‬ ‫סוג החוב לבעל השעבוד(המוטב)‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת יצירת השעבוד‬ ‫סוג השעבוד‬
‫עיקול ‪/‬‬ ‫משכנתא ‪/‬‬
‫הערות אזהרה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם השעבוד נועד להבטחת חוב של היחיד?‬

‫שעבוד מספר ‪:‬‬

‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫מספר נכס בטופס‬

‫דף‬ ‫ספר‬

‫שם המוטב(בעל השעבוד)‬ ‫סוג החוב לבעל השעבוד(המוטב)‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת יצירת השעבוד‬ ‫סוג השעבוד‬
‫עיקול ‪/‬‬ ‫משכנתא ‪/‬‬
‫הערות אזהרה‬
‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם השעבוד נועד להבטחת חוב של היחיד?‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪19‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר נכסי מקרקעין שהועברו‬ ‫ו'‪ .2‬נכסי מקרקעין שהועברו‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הנכסים שהועברו ‪ .‬יש למספר את הנכסים שהועברו בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים נכסי מקרקעין שהיו בבעלות היחיד והועברו לאחרים‪ ,‬במלואם או בחלקם‪ ,‬בתמורה או שלא בתמורה‪,‬‬
‫בשבע השנים שקדמו למילוי טופס זה?‬
‫***יש לצרף נסח רישום לנכס וכל מסמך רלוונטי אחר עבור כל נכס‬
‫נכס מועבר מספר‪:‬‬
‫בעלים מקוריים לפני העברה‬ ‫סוג הנכס‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬ ‫קרקע ‪ /‬מטע ‪ /‬דירה ‪ /‬חנות ‪ /‬מחסן ‪ /‬בית פרטי‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬ ‫‪ /‬משק ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫תיאור הנכס‪:‬‬

‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫זיהוי‬
‫ספר ודף‬ ‫גוש חלקה ‪/‬‬
‫דף‬ ‫ספר‬

‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫פירטי מקבל הנכס‬

‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪ +‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם מקבל הנכס הוא קרוב משפחה?‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד העברה‬ ‫החלק מין הנכס שהועבר‬ ‫התשלום עבור הזכויות או הנכס‬ ‫הקרבה המשפחתית‬

‫סיבת העברה‪:‬‬
‫נכס מועבר מספר‪:‬‬
‫בעלים מקוריים לפני העברה‬ ‫סוג הנכס‬
‫ילד קטין ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫דירה ‪ /‬חנות ‪ /‬מחסן ‪ /‬בית פרטי‬ ‫קרקע ‪ /‬מטע ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬ ‫‪ /‬משק ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫תיאור הנכס‪:‬‬

‫מספר תיק ברשות מקרקעי ישראל‬ ‫תת חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫זיהוי‬
‫ספר ודף‬ ‫גוש חלקה ‪/‬‬
‫דף‬ ‫ספר‬

‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫פירטי מקבל הנכס‬

‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪ +‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם מקבל הנכס הוא קרוב משפחה?‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד העברה‬ ‫החלק מין הנכס שהועבר‬ ‫התשלום עבור הזכויות או הנכס‬ ‫הקרבה המשפחתית‬

‫סיבת העברה‪:‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪20‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר זכויות‪:‬‬ ‫ו'‪ .3‬מניות וזכויות בתאגיד‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר המניות והזכויות‪ .‬יש למספר את המניות והזכויות בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים לזכות היחיד ‪,‬בן הזוג ‪,‬ילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו מניות וזכויות בתאגיד‬
‫(שאינם ניירות ערך סחירים בבורסה)?‬
‫*** יש לצרף תדפיס מרשות התאגידים ליום מילוי הטופס עבור כל מניה‪/‬זכות‬
‫מניות וזכויות בתאגיד מספר‪:‬‬
‫אחוז בעלות‪%‬‬ ‫מספר חברה פרטית‬ ‫שם תאגיד‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד ‪,‬בן הזוג ‪,‬אחד מילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו משמש‪/‬רשום כדירקטור או‬
‫מנהל כללי בתאגיד?‬
‫התפקיד בתאגיד‪:‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם מועסק בתאגיד?‬
‫פירוט המניות‪/‬הזכויות‬ ‫בעל הזכויות‪/‬מניות‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫מניות וזכויות בתאגיד מספר‪:‬‬
‫אחוז בעלות‪%‬‬ ‫מספר חברה פרטית‬ ‫שם תאגיד‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד ‪,‬בן הזוג ‪,‬אחד מילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו משמש‪/‬רשום כדירקטור או‬
‫מנהל כללי בתאגיד?‬
‫התפקיד בתאגיד‪:‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫בתאגיד?‬ ‫האם מועסק‬
‫פירוט המניות‪/‬הזכויות‬ ‫בעל הזכויות‪/‬מניות‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫מניות וזכויות בתאגיד מספר‪:‬‬
‫אחוז בעלות‪%‬‬ ‫מספר חברה פרטית‬ ‫שם תאגיד‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד ‪,‬בן הזוג ‪,‬אחד מילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו משמש‪/‬רשום כדירקטור או‬
‫מנהל כללי בתאגיד?‬
‫התפקיד בתאגיד‪:‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם מועסק בתאגיד?‬
‫פירוט המניות‪/‬הזכויות‬ ‫בעל הזכויות‪/‬מניות‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫מניות וזכויות בתאגיד מספר‪:‬‬
‫אחוז בעלות‪%‬‬ ‫מספר חברה פרטית‬ ‫שם תאגיד‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד ‪,‬בן הזוג ‪,‬אחד מילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו משמש‪/‬רשום כדירקטור או‬
‫מנהל כללי בתאגיד?‬
‫התפקיד בתאגיד‪:‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם מועסק בתאגיד?‬
‫פירוט המניות‪/‬הזכויות‬ ‫בעל הזכויות‪/‬מניות‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪21‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר תיקי ניירות ערך‪:‬‬ ‫ו'‪ .4‬ניירות ערך‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר תיקי ניירות הערך יש למספר את תיקי ניירות הערך בטופס‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם ליחיד ‪,‬לבן הזוג ‪,‬לילדיו הקטינים או לילדיו הבגירים שפרנסתם עליו השקעות בניירות ערך סחירים?‬
‫*** יש לצרף תדפיס ניירות ערך מעודכן עבור כל תיק ניירות ערך‬
‫תיק ניירות ערך מספר‪:‬‬
‫שווי תיק ההשקעות‬ ‫שם הבנק‬ ‫בעלי תיק ההשקעות‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪ /‬ילד קטין ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫כתובת הבנק‪/‬מנהל תיק ההשקעות‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫תיק ניירות ערך מספר‪:‬‬

‫שווי תיק ההשקעות‬ ‫שם הבנק‬ ‫בעלי תיק ההשקעות‬
‫ילד קטין ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫כתובת הבנק‪/‬מנהל תיק ההשקעות‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫תיק ניירות ערך מספר‪:‬‬

‫שווי תיק ההשקעות‬ ‫שם הבנק‬ ‫בעלי תיק ההשקעות‬
‫ילד קטין ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫כתובת הבנק‪/‬מנהל תיק ההשקעות‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫תיק ניירות ערך מספר‪:‬‬

‫שווי תיק ההשקעות‬ ‫שם הבנק‬ ‫בעלי תיק ההשקעות‬
‫ילד קטין ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫כתובת הבנק‪/‬מנהל תיק ההשקעות‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫תיק ניירות ערך מספר‪:‬‬

‫שווי תיק ההשקעות‬ ‫שם הבנק‬ ‫בעלי תיק ההשקעות‬
‫ילד קטין ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד בגיר הגר עם החייב ‪ /‬אחר‪:‬‬
‫כתובת הבנק‪/‬מנהל תיק ההשקעות‬

‫מיקוד‬ ‫תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית דירה‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‪/‬יישוב‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪22‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר מלאים‪:‬‬ ‫ו'‪ .5‬מלאי עסקי‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר המלאים‪ .‬יש למספר את המלאים בטופס‬

‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם קיים מלאי עסקי?‬

‫***יש לצרף תדפיסים המפרטים את כל המלאי העסקי שיש ליחיד בתאריך הגשת הדוח ‪,‬כולל עלותו‬
‫מלאי מספר‪:‬‬
‫שווי כולל (‪)₪‬‬ ‫תיאור הפריטים‬

‫הערות‬

‫מלאי מספר‪:‬‬
‫שווי כולל (‪)₪‬‬ ‫תיאור הפריטים‬

‫הערות‬

‫מלאי מספר‪:‬‬
‫שווי כולל (‪)₪‬‬ ‫תיאור הפריטים‬

‫הערות‬

‫מלאי מספר‪:‬‬
‫שווי כולל (‪)₪‬‬ ‫תיאור הפריטים‬

‫הערות‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪23‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר רכבים‪:‬‬ ‫ו'‪ .6‬כלי רכב‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הרכבים יש למספר את הרכסים בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם ליחיד ‪,‬לבן הזוג ‪,‬לילדיו הקטינים או לילדיו הבגירים שפרנסתם עליו כלי רכב בבעלותם?‬
‫***יש לצרף מסמכי בעלות על הרכב ומסמכי שעבודים עבור כל רכב‬
‫רכב מספר‪:‬‬
‫בעלים רשומים‬ ‫שווי רכב ‪₪‬‬ ‫שם היצרן‬ ‫שנת ייצור ‪YYYY‬‬ ‫מספר רישוי‬
‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם השעבוד נועד להבטחת חוב של היחיד?‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיים שיעבוד?‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם החוב בגין השעבוד פורט ברשימת החובות של הטופס לעיל?‬
‫פירוט‪:‬‬
‫שם הנושה‬ ‫חוב מספר‬

‫רכב מספר‪:‬‬
‫בעלים רשומים‬ ‫שווי רכב ‪₪‬‬ ‫שם היצרן‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת ייצור‬ ‫מספר רישוי‬
‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם השעבוד נועד להבטחת חוב של היחיד?‬ ‫האם קיים שיעבוד? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫לעיל?‬ ‫הטופס‬ ‫של‬ ‫החובות‬ ‫האם החוב בגין השעבוד פורט ברשימת‬
‫פירוט‪:‬‬
‫שם הנושה‬ ‫חוב מספר‬

‫רכב מספר‪:‬‬
‫בעלים רשומים‬ ‫שווי רכב ‪₪‬‬ ‫שם היצרן‬ ‫‪YYYY‬‬ ‫שנת ייצור‬ ‫מספר רישוי‬
‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם השעבוד נועד להבטחת חוב של היחיד?‬ ‫האם קיים שיעבוד? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫לעיל?‬ ‫הטופס‬ ‫של‬ ‫החובות‬ ‫האם החוב בגין השעבוד פורט ברשימת‬
‫פירוט‪:‬‬
‫שם הנושה‬ ‫חוב מספר‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪24‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר רכבים בשימוש‪:‬‬ ‫ו'‪ .7‬רכב בשימוש‬

‫יש לפרט את כל הרכבים בשימוש היחיד‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיים רכב בשימוש היחיד שלא בבעלות היחיד?‬
‫פירוט‪:‬‬
‫הקשר ליחיד‬ ‫סוג רכב‬ ‫מספר רישוי‬ ‫בעלים רשום‬

‫מספר דברי ערך‪:‬‬ ‫ו'‪ .8‬דברי ערך‬

‫יש לפרט את כל דברי הערך‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם בבעלות היחיד ‪,‬בן הזוג ‪,‬ילדיו הקטינים או ילדיו הבגירים שפרנסתם עליו דברי ערך?‬
‫(כגון‪ :‬תמונות‪ ,‬תכשיטים‪ ,‬ריהוט‪ ,‬כלי כסף וזהב וכד') פירוט‪:‬‬
‫מיקום‬ ‫שווי‬ ‫תיאור הפריט‬

‫מספר זכויות או‬ ‫ו'‪ .9‬זכויות או נכסים אחרים‬

‫נכסים אחרים‪:‬‬ ‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הזכויות‪/‬נכסים‪ .‬יש למספר את הזכויות‪/‬נכסים בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם ליחיד‪ ,‬לבן הזוג‪ ,‬לילדיו הקטינים או לילדיו הבגירים שפרנסתם עליו זכויות בנכסים אחרים?‬
‫כגון‪ :‬זכות ירושה בעיזבון‪ ,‬זכויות למזונות‪ ,‬זכויות בקנין רוחני לרבות בפטנטים הרשומים בארץ ובחו"ל‪ ,‬זכויות לפי חוזה‪ ,‬זכויות‬
‫תביעה כנגד צד ג' וכד'‬
‫***יש לצרף מסמכים המפרטים ומאמתים את הזכויות‬
‫זכות מספר‪:‬‬
‫סכום הרכישה‪/‬שווי הזכות‬ ‫מועד הרכישה‪/‬יצירת הזכות‬ ‫מהות הזכות‪/‬הנכס‬ ‫בעל הזכות או הנכס‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב‬
‫‪ /‬אחר‪:‬‬
‫פרטים נוספים והערות‬

‫סכום הרכישה‪/‬שווי הזכות‬
‫זכות מספר‪:‬‬
‫מועד הרכישה‪/‬יצירת הזכות‬ ‫מהות הזכות‪/‬הנכס‬ ‫בעל הזכות או הנכס‬
‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב‬
‫‪ /‬אחר‪:‬‬
‫פרטים נוספים והערות‬

‫זכות מספר‪:‬‬
‫סכום הרכישה‪/‬שווי הזכות‬ ‫מועד הרכישה‪/‬יצירת הזכות‬ ‫מהות הזכות‪/‬הנכס‬ ‫בעל הזכות או הנכס‬
‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪ /‬החייב ובן הזוג ‪/‬‬
‫ילד קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב‬
‫‪ /‬אחר‪:‬‬
‫פרטים נוספים והערות‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪25‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר נכסים‪/‬זכויות שהועברו‬ ‫ו'‪ .10‬נכסים וזכויות שהועברו‬

‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר הנכסים‪/‬הזכויות שהועברו ‪ .‬יש למספר את הנכסים שהועברו בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים נכסים או זכויות שהיו בבעלות היחיד והועברו לאחרים‪ ,‬במלואם או בחלקם‪ ,‬בתמורה או‬
‫שלא בתמורה‪ ,‬בשבע השנים שקדמו למילוי טופס זה? (למעט נכסי דלא ניידי שדווחו בסעיף ‪ 2‬לעיל)‬
‫נכס מועבר מספר‪:‬‬
‫התמורה ‪₪‬‬ ‫מועד העברה ‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫פירטי הזכות‪:‬‬
‫בהעברה ללא תמורה יש לעדכן "‪"0‬‬

‫הסיבה להעברה‬

‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫פירטי מקבל הזכות‬

‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪+‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫נכס מועבר מספר‪:‬‬

‫התמורה ‪₪‬‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד העברה‬ ‫פירטי הזכות‪:‬‬
‫בהעברה ללא תמורה יש לעדכן "‪"0‬‬

‫הסיבה להעברה‬

‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫פירטי מקבל הזכות‬

‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪+‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫נכס מועבר מספר‪:‬‬

‫התמורה ‪₪‬‬ ‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫מועד העברה‬ ‫פירטי הזכות‪:‬‬
‫בהעברה ללא תמורה יש לעדכן "‪"0‬‬

‫הסיבה להעברה‬

‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫פרטי‬ ‫‪‬‬ ‫פירטי מקבל הזכות‬

‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪+‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪26‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר נכסים‪/‬זכויות שהועברו‬ ‫ו'‪ .11‬חשבונות בנק וביטוחים‬

‫יש לפרט את כל החשבונות (עובר ושב‪ ,‬מטבע חוץ‪ ,‬חסכונות‪ ,‬כספות‪ ,‬וכיוצא באלה) והביטוחים של היחיד ובן זוגו‪ ,‬לרבות‬
‫חשבונות של תאגידים הקשורים ליחיד בדרך כלשהיא‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים נכסים או זכויות שהיו בבעלות היחיד והועברו לאחרים‪ ,‬במלואם או בחלקם‪ ,‬בתמורה או שלא‬
‫בתמורה‪ ,‬בשבע השנים שקדמו למילוי טופס זה? (למעט נכסי דלא ניידי שדווחו בסעיף ‪ 2‬לעיל)‬
‫מספר חשבונות וביטוחים‬ ‫ו'‪11‬א‪ .‬חשבונות בנק‬
‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר חשבונות הבנק והביטוחים ‪ .‬יש למספר חשבונות והביטוחים בטופס‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים חשבונות בנק בבעלות היחיד או בן זוגו?‬
‫**יש לצרף דפי בנק‪ ,‬לכל החשבונות‪ ,‬לחודש שלפני מילוי טופס זה‬
‫חשבון מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫סך הכל יתרה בחשבון לתאריך מילוי הטופס ב ‪₪‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬
‫(בכל ערוצי ההפקדות ‪-‬עובר ושב ‪,‬מטבע חוץ ‪,‬פיקדונות חסכונות וכו('‬

‫תיאור תכולת הכספת‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימת כספת?‬

‫האם קיימים בעלי זכות חתימה נוספים בחשבון?‬

‫כתובת‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫חשבון מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫סך הכל יתרה בחשבון לתאריך מילוי הטופס ב ‪₪‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬
‫(בכל ערוצי ההפקדות ‪-‬עובר ושב ‪,‬מטבע חוץ ‪,‬פיקדונות חסכונות וכו('‬

‫תיאור תכולת הכספת‬ ‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימת כספת?‬

‫האם קיימים בעלי זכות חתימה נוספים בחשבון?‬

‫כתובת‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪27‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר זכויות חתימה‬ ‫ו'‪11‬ב‪ .‬זכויות חתימה או ייפוי כוח‬

‫‪/‬ייפויי כח‬ ‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר זכויות החתימה‪/‬ייפויי כוח‪ .‬יש למספר זכויות החתימה וייפויי בכח‬
‫‪ ‬לא‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היחיד או בן זוגו הינם בעלי זכות חתימה או יפויי כח בחשבונות בנק של אחרים?‬
‫זכות חתימה‪/‬ייפוי כוח מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫סוג חשבון‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫עו"ש ‪ /‬מטח ‪/‬‬
‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרטי‬ ‫סוג מקבל הזכות‬
‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪+‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫כתובת‬

‫זכות חתימה‪/‬ייפוי כוח מספר‪:‬‬

‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫סוג חשבון‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫עו"ש ‪ /‬מטח ‪/‬‬
‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרטי‬ ‫סוג מקבל הזכות‬
‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪+‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫כתובת‬

‫זכות חתימה‪/‬ייפוי כוח מספר‪:‬‬

‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫סוג חשבון‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫עו"ש ‪ /‬מטח ‪/‬‬
‫תאגיד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרטי‬ ‫סוג מקבל הזכות‬
‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬ ‫‪/‬‬ ‫מספר תאגיד‬ ‫שם פרטי‪+‬משפחה ‪ /‬שם תאגיד‬

‫כתובת‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪28‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר חשבונות בנק שנסגרו‪:‬‬ ‫ו'‪11‬ג‪ .‬חשבונות בנק שנסגרו בשנתיים האחרונות‬
‫יש להדפיס עמוד זה בהתאם למספר זכויות החתימה‪/‬ייפויי כוח‪ .‬יש למספר זכויות החתימה וייפויי בכח‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם היו ברשות היחיד ו‪/‬או בן זוגו חשבונות בנק שנסגרו בשנתיים האחרונות?‬
‫חשבון סגור מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫‪MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬

‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫מטח ‪/‬‬ ‫עו"ש ‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬
‫חשבון סגור מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫‪MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬

‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫מטח ‪/‬‬ ‫עו"ש ‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬
‫חשבון סגור מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫‪MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬

‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫מטח ‪/‬‬ ‫עו"ש ‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬
‫חשבון סגור מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫‪MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬

‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫מטח ‪/‬‬ ‫עו"ש ‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬
‫חשבון סגור מספר‬
‫מספר חשבון‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫‪MM/YYYY‬‬ ‫תאריך סגירה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫בעל החשבון‬

‫‪/‬‬ ‫ניירות ערך‬ ‫מטח ‪/‬‬ ‫עו"ש ‪/‬‬ ‫ילד‬ ‫החייב ובן הזוג ‪/‬‬ ‫חייב ‪ /‬בן זוג ‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫פיקדון‬ ‫קטין ‪ /‬ילד בגיר הגר עם החייב ‪/‬‬
‫אחר‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪29‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מספר כספות‬ ‫ו'‪11‬ד‪ .‬כספת‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימת כספת שלא צויינה בסעיף חשבון הבנק?‬

‫תיאור מיקומי הכספות‬ ‫‪#‬‬

‫מספר נכסים פיננסיים‬ ‫ו'‪11‬ה‪ .‬נכסים פיננסיים‪ :‬קרנות‪ ,‬ביטוחים‪ ,‬קופות גמל ותכניות חיסכון‬

‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם קיימים ליחיד או לבן הזוג פוליסות וחסכונות פיננסיים‪ ,‬לרבות קרנות פנסיה‪ ,‬ביטוחי מנהלים‪,‬‬
‫ביטוחי חיים‪ ,‬קופות גמל‪ ,‬קרנות השתלמות‪ ,‬תוכניות חסכון‪ -‬אישיים ועסקיים?‬
‫***יש לצרף פירוט יתרות עדכני‪ ,‬לכל הנכסים הפיננסיים‪ ,‬למועד שלפני מילוי טופס זה‬

‫פוליסה מספר‬
‫שם הסוכן‬ ‫מספר פוליסה‪/‬קופה‬ ‫שם הגוף המנהל‪/‬חברת הביטוח‬

‫סוג הביטוח‪/‬זכויות‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫קופת גמל‬ ‫‪/‬‬ ‫ביטוח חיים‬ ‫ביטוח מנהלים ‪/‬‬ ‫קרן פנסיה ‪/‬‬ ‫קרן השתלמות ‪/‬‬
‫פוליסה מספר‬
‫שם הסוכן‬ ‫מספר פוליסה‪/‬קופה‬ ‫שם הגוף המנהל‪/‬חברת הביטוח‬

‫סוג הביטוח‪/‬זכויות‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫קופת גמל‬ ‫‪/‬‬ ‫ביטוח חיים‬ ‫ביטוח מנהלים ‪/‬‬ ‫קרן פנסיה ‪/‬‬ ‫קרן השתלמות ‪/‬‬
‫פוליסה מספר‬
‫שם הסוכן‬ ‫מספר פוליסה‪/‬קופה‬ ‫שם הגוף המנהל‪/‬חברת הביטוח‬

‫סוג הביטוח‪/‬זכויות‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫קופת גמל‬ ‫‪/‬‬ ‫ביטוח חיים‬ ‫ביטוח מנהלים ‪/‬‬ ‫קרן פנסיה ‪/‬‬ ‫קרן השתלמות ‪/‬‬
‫פוליסה מספר‬
‫שם הסוכן‬ ‫מספר פוליסה‪/‬קופה‬ ‫שם הגוף המנהל‪/‬חברת הביטוח‬

‫סוג הביטוח‪/‬זכויות‬
‫אחר‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תכנית חיסכון‬ ‫‪/‬‬ ‫קופת גמל‬ ‫‪/‬‬ ‫ביטוח חיים‬ ‫ביטוח מנהלים ‪/‬‬ ‫קרן פנסיה ‪/‬‬ ‫קרן השתלמות ‪/‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪30‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ז'‪ -‬תצהיר הסתבכות‬

‫אנא תאר את נסיבות ההסתבכות הכלכלית תוך התייחסות לחובות שפורטו לעיל (תצהיר הסתבכות(‬
‫***יש לצרף תצהיר הסתבכות חתום ע"י היחיד‪ ,‬במסמך נפרד‬
‫לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫האם מתנהלים הליכי חדלות פירעון בעניינם של אחרים)הורה ‪,‬אח ‪,‬שותף עסקי ‪,‬אחר ‪ (,‬בשל נסיבות‬
‫ההסתבכות שפרטת?‬
‫מקורב מספר ‪:‬‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫סוג קרבה‬
‫שותף עסקי ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫‪/‬‬ ‫הורה‬
‫אחר‪:‬‬
‫מקום מגורים‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬

‫מקורב מספר ‪:‬‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫סוג קרבה‬
‫שותף עסקי ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫‪/‬‬ ‫הורה‬
‫אחר‪:‬‬
‫מקום מגורים‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬

‫מקורב מספר ‪:‬‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫סוג קרבה‬
‫שותף עסקי ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫‪/‬‬ ‫הורה‬
‫אחר‪:‬‬
‫מקום מגורים‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬

‫מקורב מספר ‪:‬‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫סוג קרבה‬
‫שותף עסקי ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫‪/‬‬ ‫הורה‬
‫אחר‪:‬‬
‫מקום מגורים‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬

‫מקורב מספר ‪:‬‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫סוג קרבה‬
‫שותף עסקי ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫‪/‬‬ ‫הורה‬
‫אחר‪:‬‬
‫מקום מגורים‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫תעודת זהות‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪31‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ח'‪ -‬מידע אישי ורגיש‬

‫הינך רשאי לסמן שדות בטופס זה הכוללים מידע אישי רגיש שלך או של בני משפחתך שהינך מבקש שלא יימסר לנושים‪ ,‬יש לנמק מדוע‬
‫המידע רגיש‪ .‬מידע זה יועבר לנושים באישור הממונה על הליכי חדלות פירעון ושיקום כלכלי או רשם חדלות פירעון בהוצאה לפועל‪ ,‬רק אם‬
‫ישוכנע כי הדבר דרוש בהתאם לסעיף ‪ 107‬לחוק‬
‫נימוק‬ ‫כותרת השדה‬ ‫כותרת משנה בטופס‬ ‫חלק בדוח‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪32‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫חלק ט'‪ -‬צרופות ואישור הטופס‬

‫*** חובה לצרף כתב ויתור סודיות חתום ע"י היחיד ומאומת ע"י עורך דין‬
‫*** חובה לצרף התחייבות היחיד לעמוד בהוראות הדין חתום ע"י היחיד ומאומת ע"י עורך דין‬
‫תקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי (סדרי דין בבקשות לצו לפתיחת הליכים וניהול הליכי חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‪ ,‬התשע"ט‪2019 -‬‬
‫(טופס ‪)5‬‬
‫ת‪.‬א‪_____________________.‬‬
‫בפני הממונה על הליכי חדלות פירעון ושיקום כלכלי במחוז‪/‬רשם ההוצאה לפועל במחוז‬
‫שם המבקש‪_______________________ :‬‬

‫בקשת היחיד למתן צו לפתיחת הליכים‬

‫________________________‬ ‫דרכון‬ ‫‪/‬‬ ‫אני __________________ מספר תעודת זהות‬

‫מקום מגורי‪___________________ :‬‬

‫מקום עבודתי‪__________________ :‬‬

‫מצהיר כי מתקיימים בי התנאים לצו לפתיחת הליכים לפי חוק חדלות פירעון ושיקום כלכלי‪ ,‬התשע"ח ‪ 2018 -‬וכי אני נמצא בחדלות‬

‫פירעון‪/‬צו לפתיחת הליכים יסייע למנוע את חדלות פירעוני ‪,‬ומבקש את הממונה על חדלות פירעון ושיקום כלכלי‪/‬רשם ההוצאה לפועל ליתן צו‬

‫לפתיחת הליכים ולהכריזני חדל פירעון‪.‬‬

‫כן אני מצהיר כי ‪:‬‬

‫יש להשלים ההצהרות‪/‬לסמן בעיגול‬

‫‪ .1‬חובותי מגיעים לסך _________________ ‪₪‬‬

‫‪ .2‬מספר נושי הוא ____________________‬

‫תיקים בלשכות ההוצאה לפועל‪.‬‬ ‫לא קיימים‬ ‫קיימים ‪/‬‬ ‫‪ .3‬ביחס לחובותיי הנוכחיים‬

‫‪ /‬לא נערכו לי חקירות יכולת כמפורט במסמכים המצורפים לדוח זה והמהווים חלק בלתי נפרד‬ ‫נערכו לי‬ ‫‪ .4‬ביחס לחובותי הנוכחיים‬

‫ממנו‪.‬‬

‫כיום נגדי צווי תשלומים חדשיים שניתנו בהליכי הוצאה לפועל‪.‬‬ ‫לא קיימים‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ .5‬קיימים‬

‫נגדי בקשות לפשיטת רגל‪.‬‬ ‫‪ .6‬בעבר הוגשו ‪ /‬לא הוגשו‬

‫בעבר כפושט רגל‪/‬חדל פירעון‪.‬‬ ‫‪ .7‬הוכרזתי ‪ /‬לא הוכרזתי‬

‫דרכון___________________‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ .8‬שם בן‪/‬בת זוגי הוא ____________________ מספר תעודת זהות‬

‫עובד‪/‬ת ב ‪_______________-‬והכנסתו‪/‬ה היא_______________ ‪ ₪‬לחודש‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫לא עובד‪/‬ת‬

‫אני מפרנס _____ילדים קטינים וילדים בגירים שפרנסתם עלי כמפורט במסמכים המצורפים לדוח זו והמהווים חלק בלתי נפרד ממנה‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪33‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫תצהיר‬

‫________________ ______________________‬ ‫אני ‪,‬מגיש דין וחשבון זה ‪,‬החתום מטה _______________‬

‫תעודת זהות‪/‬דרכון (סמן מזהה)‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬
‫מצהיר בזה שכל העובדות שציינתי בדוח דלעיל הן אמת בלבד‪.‬‬
‫כן אני מצהיר בזה כי הדין וחשבון שאני מגיש בזה לממונה על הליכי חדלות פירעון ושיקום כלכלי‪/‬לרשם ההוצאה לפועל‪ ,‬על נספחיו‪ ,‬ובכלל‬
‫זה פרטים למיטב ידיעתי על אודות בן זוגי וילדי ‪,‬לרבות תצהיר הסתבכות המצורף לו כצרופה והוא מדויק ‪,‬מלא ומעודכן בכל חלקיו להיום‪.‬‬

‫____________________________‬ ‫________________________‬
‫חתימת מגיש הדין וחשבון‬ ‫תאריך‬

‫אימות עורך הדין‬

‫__________________ מאשר בזה כי ביום _______________‬ ‫אני ‪,‬החתום מטה _________________‬
‫תאריך‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫הופיע בפני ________________________ שזיהיתי על פי ___________________________או המוכר לי אישית ‪.‬‬

‫ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ‪,‬וכי אם לא יעשה כן יהא צפוי לעונשים הקבועים בחוק ‪,‬אישר את נכונות הצהרתו‬
‫דלעיל וחתם עליה בפניי‪.‬‬

‫_______________________‬ ‫_______________________‬ ‫__________________‬

‫מספר רישיון‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫_______________________‬ ‫_______________________‬ ‫__________________‬

‫חתימת מקבל התצהיר‬ ‫כתובת‬ ‫תאריך‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪34‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫מסמכים מצורפים לדוח‬

‫להלן רשימת המסמכים המצורפים לדוח‪:‬‬
‫מספר עמודים‬ ‫המסמך‬ ‫פרק בדוח‬ ‫‪#‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪35‬‬
 ‫דוח על מצבו הכלכלי של היחיד‬
‫(טופס ‪ 5‬לתקנות חדלות פירעון ושיקום כלכלי)‬

‫סך הכל עמודים בדוח המלא‪:‬‬

‫סה"כ צרופות‪:‬‬

‫נסרק בתאריך‬

‫חותמת קבלה‬
‫על ידי‪:‬‬
‫על ידי‪:‬‬
‫הוקלד בתאריך‬

‫על ידי‪:‬‬

‫עמודים‬ ‫מתוך‬ ‫עמוד‬

‫‪36‬‬