मी श्री. / श्रीमिी. ______________________________ रा. __________ िा. ________ जि.
_______ येथील कायम रहिवासी असून मला एकूण _____ अपत्य आिे ि. त्यापैकी ____ मुले व _____ मुली आिे ि. _____________________________ िा / िी प्रथम / जदििीय / िि ृ ीय / चिुथथ क्रमाांकाचा / ची लाभाथी अपत्य (पुरुष / स्त्त्री ) आिे . िो / िी ________________________________ या मिाववद्यालय / ववद्यालय मध्ये _______________________ या अभ्यासक्रमास शिक्षण घेि असून िो / िी ___________________________________________ या शिष्यवत्त ृ ी योिनेकरीिा अिथ करीि आिे यापूवी माझ्या कुटुांबािील एकूण ________ अपत्याांनी (पुरुष / स्त्त्री) शिष्यवत्त ृ ीचा लाभ घेिलेला आिे . त्याांची नावे
१)
२)
३)
४)
हि आिे ि. वर हिलेली माहििी िी पूणि
थ ः खरी असून त्याची सवथस्त्वी िबाबिारी माझी आिे त्यामध्ये कािी खोटे आढळल्यास माझ्या पाल्याला शमळणारी शिष्यवत्त ृ ी दयािासि िासनास परि करील अिी िमी िे ि आिे . िसेच िासन तनणथयानस ु ार िोणाऱ्या कारवाईस मी दयजतििः िबाबिार असेल.