RUMAH SAKIT UMUM MITRA Nama

SEHAT :
Jl. Wates Km.9 Yogyakarta Tanggal
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031 Fax. :
(0274) 6498555 Lahir
ASESMEN TAMBAHAN ANAK :
No. RM

Ruangan : Tanggal : Jam :

Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas ………… Praktik Lainnya……….

Diagnosis Rujukan…………………………………………………………………………………
Tidak, Datang sendiri Diantar
DPJP : ………………………………………………………………………..
ANAMNESIS Tanggal : ………………………… Jam :
Keluhan Utama :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Makanan :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Pertumbuhan dan :………………………………………………………………………………
Perkembangan ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Imunisasi :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. …………………………… …………………………… ………………………………..…
2. …………………………… …………………………… ……………………………………
3. …………………………… …………………………… ……………………………………
4. ……………………………
…………………………… ………………………………..…
5. ……………………………
6. …………………………… …………………………… ………………………………..…
7. …………………………… …………………………… ………………………………..…
8. …………………………… …………………………… ………………………………..…
9. …………………………… …………………………… ………………………………..
10. …………………………… …………………………… …………………………………..
 11. …………………………… …………………………… …
12. …………………………… …………………………… ………………………………..…
…………………………… ………………………………..
…………………………………..
…

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………………
2. Tanda Vital : TD: ……… mmHg t: ………0C N: ………. kali/menit RR: ……kali/menit
Skor Nyeri: …………
3. Status Gizi : BB: ……… kg TB:……...cm LK: ………….cm
4. Kepala : …………………………………………………………………………………………
5. Leher : …………………………………………………………………………………………
6. Dada : …………………………………………………………………………………………
7. Jantung : …………………………………………………………………………………………
8. Paru : …………………………………………………………………………………………

9. Abdomen :…………………………………………………………………………………………

10. Genitalia : …………………………………………………………………………………………

11. Ekstremita : …………………………………………………………………………………………

s

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :
 DPJP

(………………………………)
Tanda tangan dan nama lengkap