Laporan Sikda Immunisasi 2019

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: DESEMBER TAHUN 2019
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao Buser I Buser II
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
c. Balita 12-59 Bulan
Cat. Jumlah sasaran sesuaikan dengan lap.Gizi
Imunisasi (Rekap. Puskesmas &
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Cat . Jumlah sasaran disesuaikan dengan Lap.KIA
Mengetahui
PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan
Nikolaus Narek Kopong

NIP. 19790501 199903 1 003
Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total %
L+P
P L P L P L P L P L P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan
Pengelola SIKDA Puskesmas
Maria Saveriana Kolly Wuhun

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: NOPEMBER TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: OKTOBER TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : AGUSTUS TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : JULI TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: JUNI TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: MEI TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : APRIL TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 17 12 2 4 3 2 11 9 3 4 5 2 4 2 3 5 4 5 5 15 4 3 5 8 7 6 3 1 5
b. Bayi 6-11 Bulan 12 5 2 3 1 1 6 6 3 2 5 1 1 1 3 4 2 3 3 9 1 1 4 4 7 6 3 0 1
c. Balita 12-59 Bulan 30 43 16 12 10 17 38 37 27 16 24 17 18 22 26 20 17 20 33 31 18 15 20 25 29 31 25 18 27
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 4 1 0 0 0 1 2 1 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 2 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 3 2 0 0 0 1 2 1 0 1 0 0 0 1 2 0 3 2 1 4 0 2 0 0 0 1 0 0 1
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 8 2 0 1 2 2 3 0 4 0 1 1 2 0 2 2 2 2 0 1 0 0 2 0 0 1 0 4
5 DPT2/Hb2-HIB2 1 3 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 3 3 0 0 1 3 2 0 0 0 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 3 2 0 1 1 0 2 1 2 0 0 0 2 1 1 1 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
7 Polio 1 3 2 0 0 0 1 2 1 0 1 0 0 0 1 2 0 3 2 1 4 0 2 0 0 0 1 0 0 1
8 Polio 2 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 2 1 0 2 0 0 0 1 1
9 Polio 3 1 0 0 0 1 2 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
10 Polio 4 0 4 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
11 Campak 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
4 9 4 2 1 0 4 96 91 179 53.63 50.84

1 6 1 0 0 0 1 60 49 108 55.56 45.37
21 36 33 7 14 15 13 416 405 808 51.49 50.12
2 0 0 0 0 1 0 18 9 27 67 33.33
- #DIV/0! #DIV/0!
2 1 2 0 0 0 0 13 18 31 41.94 58.06
6 2 3 1 0 0 2 20 37 57 35.09 64.91
2 1 0 0 1 0 2 10 18 28 35.71 64.29
0 2 1 0 0 0 0 19 8 27 70.37 29.63
2 1 1 0 0 0 0 13 18 31 41.94 58.06
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
2 0 1 1 0 0 0 10 9 19 52.63 47.37
2 1 1 0 0 0 1 5 14 19 26.32 73.68
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53.33 46.67
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 0 0 0 0 - 4 4 0.00 100.00
1 0 1 0 0 0 0 - 4 4 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 - 1 1 0.00 100.00
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: MARET TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 16 11 2 3 3 2 11 10 4 6 5 2 3 1 3 6 5 4 4 11 3 2 6 7 7 6 3 0 6
b. Bayi 6-11 Bulan 11 4 2 2 0 1 7 6 2 3 5 1 1 1 3 2 3 3 1 9 1 0 4 5 5 6 3 0 2
c. Balita 12-59 Bulan 29 44 16 13 10 16 34 36 26 15 25 19 17 26 27 19 17 20 34 30 18 17 20 25 30 32 26 18 26
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 3 3 0 0 1 0 2 1 0 1 0 0 0 1 2 0 3 2 1 4 0 2 0 0 0 1 0 0 1
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 2 1 0 2 0 0 0 1 1
4 DPT1/Hb1- HIB1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Polio 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 2 1 0 2 0 0 0 1 1
8 Polio 2 1 0 0 0 1 2 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
9 Polio 3 0 4 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
10 Polio 4 1 3 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 3 3 0 0 1 3 2 0 0 0 0
11 Campak 1 1 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TT2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0
TT3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
6 9 2 2 1 2 4 98 84 182 53.85 46.15

3 6 1 1 0 2 1 59 48 107 55.14 44.86
18 35 34 6 15 14 13 410 410 820 50.00 50.00
2 1 1 0 0 0 0 14 18 32 44 56.25
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
2 0 1 1 0 0 0 10 9 19 52.63 47.37
2 1 1 0 0 0 1 5 14 19 26.32 73.68
2 1 0 0 1 0 2 10 18 28 35.71 64.29
0 0 1 0 0 0 0 8 8 16 50.00 50.00
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 0 0 0 0 - 10 10 0.00 100.00
0 0 1 0 0 0 0 - 11 11 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 3 3 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 17 12 2 3 2 2 9 10 4 5 6 1 4 1 3 7 5 4 5 12 3 1 5 8 7 6 5 1 6
b. Bayi 6-11 Bulan 8 4 2 2 0 1 8 6 2 3 5 1 2 0 3 3 2 1 3 9 2 0 3 5 5 5 3 1 2
c. Balita 12-59 Bulan 33 45 17 13 11 17 34 37 26 19 25 20 19 28 29 19 19 23 32 32 17 19 21 24 31 35 25 20 29
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 2 1 0 2 0 0 0 1 1
2 Hb 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BCG 1 0 0 0 1 2 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Polio 1 1 0 0 0 1 2 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
8 Polio 2 0 4 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
9 Polio 3 1 3 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 3 3 0 0 1 3 2 0 0 0 0
10 Polio 4 3 2 0 1 1 0 2 1 2 0 0 0 2 1 1 1 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
11 Campak 5 0 1 2 0 0 0 0 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 3 0 3 0 0 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
5 8 3 2 1 3 4 100 86 178 56.18 48.31

3 6 2 1 0 3 1 60 47 106 56.60 44.34
24 34 35 6 15 13 13 421 438 846 49.76 51.77
0 1 0 0 0 0 0 10 8 18 56 44.44
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 1 1 0 0 0 10 9 19 52.63 47.37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 1 1 0 0 0 10 9 19 52.63 47.37
2 1 1 0 0 0 1 5 14 19 26.32 73.68
2 1 0 0 1 0 2 10 18 26 38.46 69.23
0 2 1 0 0 0 0 19 8 27 70.37 29.63
0 0 1 0 0 0 0 11 15 26 42.31 57.69
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 1 0 0 - 9 9 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 - 7 7 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 2.00 2 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : JANUARI TAHUN 2019
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 18 12 2 3 2 1 10 13 4 7 7 2 6 1 4 8 4 3 6 15 5 2 6 8 8 6 6 2 1
b. Bayi 6-11 Bulan 11 4 2 1 1 1 7 9 2 5 3 2 3 0 3 4 1 2 4 8 5 0 4 6 4 4 3 2 1
c. Balita 12-59 Bulan 32 44 18 13 11 17 33 35 26 17 23 21 17 29 29 18 22 25 32 33 16 19 22 23 29 36 27 19 28
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 0 0 0 1 2 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 0 4 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 3 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 3 3 0 0 1 3 2 0 0 0 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 3 2 0 1 1 0 2 1 2 0 0 0 2 1 1 1 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 2 1 2 0 0 0 0
7 Polio 1 0 4 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
8 Polio 2 1 3 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 3 3 0 0 1 3 2 0 0 0 0
9 Polio 3 3 2 0 1 1 0 2 1 2 0 0 0 2 1 1 1 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
10 Polio 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 2 1 2 0 0 0 0
11 Campak 1 1 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
4 6 3 1 2 3 4 103 96 191 53.93 50.26

3 5 3 1 1 3 1 63 56 118 53.39 47.46
24 36 35 7 14 15 12 423 434 845 50.06 51.36
2 0 1 1 0 0 0 10 10 20 50 50.00
- #DIV/0! #DIV/0!
2 1 1 0 0 0 1 5 14 19 26.32 73.68
2 1 0 0 1 0 2 10 18 28 35.71 64.29
0 2 1 0 0 0 0 19 8 27 70.37 29.63
0 0 0 0 0 0 0 7 3 10 70.00 30.00
2 1 1 0 0 0 1 5 14 19 26.32 73.68
2 1 0 0 1 0 2 10 18 28 35.71 64.29
0 2 1 0 0 0 0 19 8 27 70.37 29.63
0 0 0 0 0 0 0 7 3 10 70.00 30.00
2 0 0 0 1 1 1 11 9 20 55.00 45.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 1 - 8 8 0.00 100.00
0 0 2 0 0 0 0 - 8 8 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 13 7 3 2 2 3 10 12 5 3 8 3 4 2 7 5 6 3 7 13 5 2 7 7 8 7 5 3 3
b. Bayi 6-11 Bulan 6 4 1 0 2 2 6 8 4 2 4 2 4 2 4 4 3 1 6 4 4 0 3 4 3 1 4 3 3
c. Balita 12-59 Bulan 32 44 17 13 11 15 33 36 24 17 23 20 20 26 29 18 22 26 31 34 15 22 23 34 27 39 28 19 30
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 0 1 1 1 2 0 0 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 2 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0 2 0 1 1 3 1 0 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Polio 1 2 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0 2 0 1 1 3 1 0 0
8 Polio 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0
9 Polio 3 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
10 Polio 4 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
11 Campak 3 2 0 0 1 0 1 4 1 3 1 2 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 1 0 0 1 0 1 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
5 7 3 1 2 3 2 104 84 186 55.91 45.16

4 1 2 1 2 3 1 62 46 107 57.94 42.99
23 37 35 7 13 16 14 49 448 859 5.70 52.15
1 1 0 0 0 0 0 11 8 19 58 42.11
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 8 11 19 42.11 57.89
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 8 11 19 42.11 57.89
1 1 0 0 0 0 1 10 4 14 71.43 28.57
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53.33 46.67
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 9 17 26 34.62 65.38
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 1 0 0 - 0 2 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 - 0 5 0.00 0.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN:SEPTEMBER TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 14 7 3 1 2 4 9 15 6 5 5 5 4 3 7 5 5 2 6 12 6 1 7 7 7 6 5 4 4
b. Bayi 6-11 Bulan 6 4 1 0 2 4 4 9 3 2 3 4 3 3 5 3 3 1 6 6 4 1 3 3 4 2 4 4 3
c. Balita 12-59 Bulan 31 46 18 14 11 13 36 34 26 18 24 19 20 25 30 17 21 26 32 32 14 21 23 24 27 39 28 18 29
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 2 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 2 0 2 0 1 2 2 1 0 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
7 Polio 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0
8 Polio 2 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
9 Polio 3 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
10 Polio 4 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
11 Campak 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
4 7 3 1 3 4 3 102 0 189 53.97 0.00

2 2 2 0 3 2 2 58 55 111 52.25 49.55
25 36 35 7 12 15 14 428 432 846 50.59 51.06
0 0 0 0 0 0 0 10 11 21 48 52.38
- #DIV/0! #DIV/0!
1 1 0 0 0 0 1 10 4 14 71.43 28.57
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53.33 46.67
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
1 1 0 0 0 0 1 10 5 14 71.43 35.71
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53.33 46.67
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
0 0 0 0 0 0 0 6 4 10 60.00 40.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 5 5 0.00 100.00
0 0 0 0 1 0 0 - 1 1 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN:AGUSTUS TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 13 10 2 2 3 4 9 14 5 4 8 5 5 4 7 5 5 3 6 12 6 1 9 7 10 7 6 5 4
b. Bayi 6-11 Bulan 6 5 1 1 3 4 3 7 3 2 3 4 4 3 5 2 4 2 4 5 3 1 4 2 7 3 2 4 3
c. Balita 12-59 Bulan 34 45 19 14 10 13 37 36 24 17 24 19 19 26 31 17 20 25 32 32 14 21 22 24 22 40 28 17 30
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
6 DPT3/Hb3-HIB2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
7 Polio 1 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
8 Polio 2 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
9 Polio 3 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
10 Polio 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
11 Campak 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
4 5 5 1 3 4 3 13 10 23 56.52 43.48
2 2 3 0 3 1 3 58 56 11 527.27 509.09
27 37 33 8 12 16 13 53 431 79 67.09 545.57
1 1 0 0 0 0 1 10 5 15 67 33.33
#DIV/0! #DIV/0!
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53.33 46.67
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
2 0 0 0 1 1 1 9 7 16 56.25 43.75
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53.33 46.67
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
2 0 0 0 1 1 1 9 7 16 56.25 43.75
1 1 0 0 1 0 0 10 8 18 55.56 44.44
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 1 0 0 3 3 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 5 5 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN:JULI TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 10 10 2 2 3 4 10 15 8 5 4 5 5 6 6 3 5 4 6 12 6 2 8 7 10 6 5 5 5
b. Bayi 6-11 Bulan 5 6 1 0 2 4 6 6 5 2 1 4 2 5 4 0 4 2 2 5 3 2 5 1 6 4 2 4 4
c. Balita 12-59 Bulan 36 48 19 15 10 13 34 35 22 16 23 17 19 24 30 16 20 24 33 31 14 21 22 24 22 40 29 17 29
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
5 DPT2/Hb2-HIB2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
7 Polio 1 1 1 0 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0
8 Polio 2 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
9 Polio 3 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
10 Polio 4 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
11 Campak 1 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 2 1 1 0 0 2 1 0 0 1
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
TT2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
7 2 4 1 4 4 3 100 104 204 49.02 50.98

4 2 3 0 3 1 2 55 57 112 49.11 50.89
27 39 32 7 10 16 13 424 423 847 50.06 49.94
0 3 0 0 0 0 0 8 7 15 53 46.67
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
2 0 0 0 1 1 1 10 6 16 62.50 37.50
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
0 0 1 0 0 0 0 9 9 18 50.00 50.00
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
2 0 0 0 1 1 1 10 6 16 62.50 37.50
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
0 0 0 0 0 0 0 9 7 16 56.25 43.75
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 0 1 0 1 0 0 0 9 9 0.00 100.00
0 0 2 0 0 0 0 0 12 12 0.00 100.00
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: JUNI TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 9 10 2 1 3 4 8 10 6 4 4 7 5 5 6 3 5 4 6 13 4 3 8 6 9 5 4 5 4
b. Bayi 6-11 Bulan 2 4 2 0 1 4 5 5 2 1 1 5 2 5 4 0 4 3 2 6 2 3 5 3 6 5 2 3 4
c. Balita 12-59 Bulan 38 51 18 15 10 13 33 34 22 16 23 20 19 24 30 16 21 24 35 30 14 20 22 22 23 39 29 18 30
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 1 1 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 2 1 0 2 1 1 0 0 0 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
5 DPT2/Hb2-HIB2 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
7 Polio 1 5 0 1 1 0 0 1 3 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 0 3 0 0 1
8 Polio 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
9 Polio 3 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
10 Polio 4 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
11 Campak 0 2 0 0 1 1 0 3 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 0 0 1 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 3 0 2 0 1 0 2 0 1 0
TT2 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
8 5 4 1 4 4 3 93 99 189 49.21 52.38

5 5 3 0 3 1 2 50 60 108 46.30 55.56
26 36 32 7 10 16 13 426 423 836 50.96 50.60
0 0 1 0 0 0 0 10 9 19 53 47.37
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
2 0 0 0 1 1 1 10 6 15 66.67 40.00
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
1 0 0 0 1 0 1 8 12 19 42.11 63.16
0 0 1 0 0 0 0 12 16 28 42.86 57.14
2 0 0 0 1 1 1 10 6 15 66.67 40.00
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
1 0 0 0 1 0 1 8 12 19 42.11 63.16
0 1 1 1 0 1 1 9 12 20 45.00 60.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
2 0 1 0 0 0 12 12 0.00 100.00
0 0 1 0 1 0 6 6 0.00 100.00
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: MEI TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 12 10 2 2 3 5 11 11 4 3 4 6 5 5 7 2 5 4 9 10 6 3 7 5 8 6 4 5 5
b. Bayi 6-11 Bulan 5 6 2 1 1 4 6 5 1 1 1 4 2 5 5 1 3 3 5 6 3 3 4 1 5 6 2 2 4
c. Balita 12-59 Bulan 36 50 17 15 10 12 34 33 23 16 21 21 19 26 29 25 21 25 33 29 12 20 25 26 24 38 29 19 29
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 5 0 1 1 0 0 0 0 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 3 0 3 0 0 0
2 Hb 8 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BCG 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
4 DPT1/Hb1- HIB1 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
7 Polio 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
8 Polio 2 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
9 Polio 3 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
10 Polio 4 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0
11 Campak 0 1 0 1 0 0 2 2 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
8 6 6 1 5 2 3 101 10 22 459.09 45.45

5 6 5 0 4 1 2 56 64 11 509.09 581.82
27 33 32 7 9 16 13 53 436 86 61.63 506.98
0 0 1 0 0 0 0 10 14 24 42 58.33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 1 1 1 10 16 26 38.46 61.54
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
1 0 0 0 1 0 1 8 12 20 40.00 60.00
0 1 1 1 0 0 0 19 21 40 47.50 52.50
2 0 0 0 1 1 1 10 16 26 38.46 61.54
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
1 0 0 0 1 0 1 8 12 20 40.00 60.00
0 1 1 1 0 0 0 19 21 40 47.50 52.50
3 0 0 0 1 0 1 5 15 20 25.00 75.00
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
1 0 2 0 0 0 0 0 12 12 0.00 100.00
0 0 1 0 0 0 0 0 8 8 0.00 100.00
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN: APRIL TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 12 13 2 2 3 5 12 13 4 4 3 7 3 7 9 2 4 6 9 10 6 3 6 5 8 8 5 4 5
b. Bayi 6-11 Bulan 6 9 2 0 1 3 7 7 1 2 1 2 0 5 5 1 2 5 3 6 4 3 4 3 5 7 2 3 3
c. Balita 12-59 Bulan 40 48 19 15 10 12 34 33 23 15 22 22 19 27 28 15 22 25 34 30 11 20 26 23 24 27 30 18 32
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 2 0 0 0 0 1 2 1 1 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 2
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0
7 Polio 1 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
8 Polio 2 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
9 Polio 3 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
10 Polio 4 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0
11 Campak 1 0 1 0 0 0 2 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
7 7 6 0 5 4 3 102 107 209 48.80 51.20

5 6 5 0 3 3 2 55 71 126 43.65 56.35
26 35 31 7 9 14 13 430 409 839 51.25 48.75
2 1 0 0 0 2 0 13 8 21 62 38.10
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 1 0 8 9 17 47.06 52.94
1 0 0 0 1 0 1 8 12 20 40.00 60.00
0 1 1 1 0 0 0 19 21 40 47.50 52.50
0 1 0 0 0 0 0 11 6 17 64.71 35.29
0 0 0 0 0 1 0 8 21 40 20.00 52.50
1 0 0 0 1 0 1 8 6 17 47.06 35.29
0 1 1 1 0 0 0 19 21 40 47.50 52.50
0 1 0 0 0 0 0 11 6 17 64.71 35.29
1 3 1 0 0 0 0 11 8 19 57.89 42.11
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 0 1 0 0 0 0 - 6 6 0.00 100.00
0 0 1 0 0 0 0 - 9 9 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 11 12 2 3 3 5 8 7 4 4 3 5 4 7 5 2 5 6 9 10 6 3 6 5 8 9 4 4 6
b. Bayi 6-11 Bulan 6 10 2 2 1 1 7 5 1 2 2 2 1 4 4 1 2 5 6 5 3 2 3 3 5 7 3 2 3
c. Balita 12-59 Bulan 40 46 19 13 10 12 35 33 23 16 21 20 19 28 20 10 22 27 31 30 11 20 25 24 25 36 32 18 31
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 0 2 1 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 1 2 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0
6 DPT3/Hb3-HIB2 1 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0
7 Polio 1 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
8 Polio 2 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
9 Polio 3 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 2 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0
10 Polio 4 1 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0
11 Campak 3 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 1 0 3 0 0 0 0 0
TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
7 7 8 0 5 3 3 94 12 23 408.70 52.17
5 5 7 0 2 2 1 56 66 16 350.00 412.50
26 35 28 7 9 14 13 59 409 86 68.60 475.58
0 0 0 0 1 1 0 9 9 19 47 47.37
#DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 0 1 0 1 8 21 40 20.00 52.50
0 1 1 1 0 0 0 19 6 17 111.76 35.29
0 1 0 0 0 0 0 9 10 22 40.91 45.45
0 0 0 0 1 0 0 10 8 15 66.67 53.33
1 0 0 0 1 0 1 8 21 40 20.00 52.50
0 1 1 1 0 0 0 19 6 17 111.76 35.29
0 1 0 0 0 0 0 9 10 22 40.91 45.45
0 0 0 0 1 0 0 10 8 15 66.67 53.33
0 0 2 0 0 0 0 10 17 26 38.46 65.38
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 0 2 0 0 0 0 - 14 14 0.00 100.00
0 0 2 0 0 0 0 - 4 4 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : PEBRUARI TAHUN 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 8 12 3 3 2 5 10 6 5 5 3 4 2 8 9 2 5 5 9 10 6 3 5 4 8 9 4 4 6
b. Bayi 6-11 Bulan 5 7 2 2 0 1 7 4 3 3 2 2 1 3 6 1 1 4 6 5 3 2 2 3 1 6 2 1 2
c. Balita 12-59 Bulan 41 47 19 12 13 10 34 36 22 15 23 22 19 28 27 16 22 27 34 30 13 20 26 24 26 36 32 19 32
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 1 0 0 1 0 1 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0
5 DPT2/Hb2-HIB2 1 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1
7 Polio 1 4 4 0 0 1 0 3 6 1 2 2 1 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 1 1 1 1 1 0 0
8 Polio 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0
9 Polio 3 1 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1
10 Polio 4 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1
11 Campak 1 4 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 2 1 0 2 2 1 1 0 0 1 0 2 1 1 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 4 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TT2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
6 4 7 0 6 4 2 93 12 20 465.00 60.00
4 2 6 0 3 3 0 48 57 12 400.00 475.00
28 37 28 7 8 14 13 60 419 88 68.18 476.14
1 0 0 0 1 0 1 8 11 19 42 57.89
#DIV/0! #DIV/0!
0 1 1 1 0 0 0 19 21 40 47.50 52.50
0 1 0 0 0 0 0 11 6 17 64.71 35.29
1 0 0 0 1 0 0 12 10 22 54.55 45.45
0 0 0 0 0 0 0 7 8 15 46.67 53.33
0 1 1 1 0 0 0 19 21 40 47.50 52.50
0 1 0 0 0 0 0 11 6 17 64.71 35.29
1 0 0 0 1 0 0 12 10 22 54.55 45.45
0 0 0 0 0 0 0 7 8 15 46.67 53.33
0 1 1 0 0 0 0 9 17 26 34.62 65.38
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 1 0 0 - 4 4 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 - 1.00 1 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : JANUARI 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan 8 10 3 4 1 4 9 9 3 3 2 4 2 7 8 2 5 6 8 10 5 3 4 5 8 10 5 3 5
b. Bayi 6-11 Bulan 6 7 2 3 0 1 5 5 2 2 2 2 1 1 4 2 2 3 6 5 3 1 0 4 1 6 2 2 3
c. Balita 12-59 Bulan 42 50 19 11 10 14 36 34 22 16 21 22 18 28 28 15 21 27 35 29 13 20 27 23 26 36 31 20 33
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari 4 2 0 0 1 0 1 4 0 2 1 1 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 1 0 0 1 0 1 0
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0
4 DPT1/Hb1- HIB1 1 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1
5 DPT2/Hb2-HIB2 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1
6 DPT3/Hb3-HIB2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 4 1 0 2 0
7 Polio 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0
8 Polio 2 1 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1
9 Polio 3 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1
10 Polio 4 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 4 1 0 2 0
11 Campak 1 2 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 1 0
TT2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 0
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
6 8 7 0 6 4 3 92 102 201 45.77 50.75

4 2 2 0 3 3 1 44 54 98 44.90 55.10
30 36 29 7 8 14 12 61 424 485 12.58 87.42
0 0 1 0 0 0 0 9 16 25 36 64.00
#DIV/0! #DIV/0!
0 1 0 0 0 0 0 11 6 17 64.71 35.29
1 0 0 0 1 0 0 12 10 22 54.55 45.45
0 0 0 0 0 0 0 7 8 15 46.67 53.33
0 1 2 1 0 1 1 11 10 21 52.38 47.62
0 1 0 0 0 0 0 11 6 71 15.49 8.45
1 0 0 0 1 0 0 12 10 22 54.55 45.45
0 0 0 0 0 0 0 7 8 15 46.67 53.33
0 1 2 1 0 1 1 11 10 21 52.38 47.62
1 0 3 1 0 2 0 9 10 19 47.37 52.63
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1 0 0 0 1 0 0 - 10 10 0.00 100.00
0 0 0 0 0 0 0 - 6 6 0.00 100.00
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : DESEMBER TAHUN 2017
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao Buser II Watobaya Riangpadu Wolo
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung Baru : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Umur : - - - - 3 - - - 1 2 - - - - 9 22 - - 1 5 2 1 - 1 - - 4 1 - 1 -
1 < 1 tahun 2 2
2 1 – 4 tahun 1
3 5 – 9 tahun 1 1
4 10 – 14 tahun 1 1
5 15 – 19 tahun 1 1 1
6 20 – 44 tahun 2 1 1 16 2 1 1 1 1
7 45 – 54 tahun 1 4 2 1
8 55 – 59 tahun 1 1
9 60 – 69 tahun 1 1
10 > 70 tahun 1 1 1
-
III Domisili : - - - - 3 - - - 1 2 - - - - 9 22 - - 1 5 2 1 - 1 - - 4 1 - 1 -
1 Dalam wilayah 3 1 2 9 22 1 5 2 1 4 1 1
2 Luar wilayah 1
6
IV Kategori Penduduk : - - - - 3 - - - 1 2 - - - - 9 22 - - 1 5 2 1 - 1 - - 4 1 - 1 -
1 Keluarga miskin 3 1 2 3 11 3 2 1 2
2 Bukan keluarga miskin 6 11 1 2 1 2 1 1
V Cara Pembayaran : - - - - 3 - - - 1 2 - - - - 9 23 - - 1 5 2 1 - 1 - - 4 1 - 1 -
1 PBI
Jamkesmas 2 1 2 3 11 3 2 1 2
2 Non PBI :
Askes PNS 1
JKN Mandiri
TNI/POLRI/Hankam
Jamsostek
Asuransi Swasta
3 Tunai 6 11 1 2 1 2 1 1
4 Lain-lain
SKTM
Jamkesda 1
Mengetahui Yang melapor

PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA Puskesmas Waiwadan
Nikolaus Narek Kopong Maria Saveriana Kolly Wuhun

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP. 19781213 200501 2 008
N BULANAN
USKESMAS DAN JEJARINGNYA
S WAIWADAN
BER TAHUN 2017
Wolo Total
P L P L+P
- - - -
- - -
- - -
- 20 33 53
2 2 4
1 - 1
1 1 2
1 1 2
- 3 3
6 20 26
5 3 8
1 1 2
1 1 2
2 1 3
- 20 33 53
20 32 52
- 1 1
- 20 33 53
11 17 28
9 16 25
- 20 34 54
- - -
10 17 27
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
9 16 25
- - -
- - -
1 - 1
Pengelola SIKDA Puskesmas Waiwadan

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
WAIWADAN TONUWOTAN HOMA DUWANUR PAJINIAN WAITUKAN HURUNG WUREH BUGALIMA
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I Total Kunjungan Poli
Umum :
1 Bulan ini - - - - - 7 - 6 3 2 - 4 - - - - - - - - 1 7 2 9 - - - - 9 - 8 1 - -
2 Kumulatif s.d. bulan
ini
II Umur :
- - - - - 7 - 6 3 2 - 4 - - - - - - - - 1 7 2 9 - - - - 9 - 8 1 - -
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun 1
3 5 – 9 tahun 2 1 1
4 10 – 14 tahun 1 1
5 15 – 19 tahun 1 1
6 20 – 44 tahun 4 2 1 2 1 3 8 1 4
7 45 – 54 tahun 2 2 1 1 4 1
8 55 – 59 tahun 1 1 1 1 1
9 60 – 69 tahun 1 1 1 1
10 > 70 tahun 2 1 1
III Kategori Penduduk : - - - - - 7 - 6 3 2 - 4 - - - - - - - - 1 7 2 9 - - - - 9 - 8 1 - -
1 Keluarga miskin 3 2 3 1 4 1 7 2 9 3 8
2 Bukan keluarga
miskin
4 4 1 6 1
IV Diagnosa Penyakit
sesuai kode ICD 10 :
BUGALIMA ILEPATI
P L P
B L B L B L
- - 1 6 3 11
- - 1 6 3 11
2
1
1
1 1
2 3
1 3
1 3
1 1
- - 1 6 3 11
6 1 11
1 2
DANIBAO KIMAKAMAK BUSER II WATOBAYA RIANGPADU WOLO TOTAL
Total
L P L P L P L P L P L P L P L P
(Baru (Baru+L
+Lam ama) L+P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L a)
- - - - - - -
- 23 - 40 2 1 1 4 - 22 - 23 4 13 - 8 - 7 - 15 - 8 - 10 20 96 14 131 34 227 261
- - - - - - -
- 23 - 40 2 1 1 4 - 22 - 23 4 13 - 8 - 7 - 15 - 8 - 10 20 96 14 131 34 227 261
2 1 2 1 2 3 2 1 4 4 8
1 2 1 2 1 1 1 1 4 - 6 1 10 11
6 1 1 2 3 2 1 1 1 1 16 1 5 2 21 23
1 2 3 2 1 1 1 5 1 7 2 12 14
1 2 2 3 1 1 1 - 5 1 7 1 12 13
7 15 1 1 1 8 5 1 3 4 1 1 3 2 6 28 5 45 11 73 84
3 12 1 2 3 4 1 1 4 3 5 12 2 30 7 42 49
2 2 2 1 3 1 1 4 1 10 2 14 16
2 3 2 2 3 3 1 1 11 - 12 1 23 24
2 1 1 1 1 1 1 3 2 2- 8 1 8 3 16 19
- 23 - 40 2 1 1 4 - 22 - 23 4 13 - 2 - 7 - 15 - - - - 20 88 14 115 34 203 237
22 35 2 1 1 4 18 19 2 7 2 7 14
11 72 12 100 23 172 195
1
1 5 4 4 2 6 9- 16 2 15 11 31 42
- - - - - - -
WAIWADAN TONUWOTAN HOMA DUWANUR PAJINIAN WAITUKAN HURUNG WUREH BUGALIMA
V JenisElemen
No Pelayanan
Data: - - - - - 28 - 24 6 4 - 8 - - - - - - - - 1 7 2 9 - - - - 9 - 8 1 - -
1 Konsultasi
3 2 4
2 Obat 7 6 3 2 4 1 7 2 9 9 8 1
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes 7 6
7 Preventif 7 6
8 Konseling 7 6
9 Lainnya
VI Asal Pasien :
- - - - - 7 - 6 3 2 - 4 - - - - - - - - 1 7 2 9 - - - - 9 - 8 1 - -
1 Datang sendiri 7 6 3 2 4 1 7 2 9 9 8 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas - - - -
2 Rumah sakit - - - -
3 Faskes lainnya - - - -
VIII Pemberi Layanan : - - - - - 7 - 6 3 2 - 4 - - - - - - - - 1 7 2 9 - - - - 9 - 8 1 - -
1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 1 1 2 1 7 2 9 9 8 1
5 Bidan 7 6 2 1 2
BUGALIMA ILEPATI
- - 2 17 6 32
1 6 3 11
5 10
1 6 3 11
- - 1 6 3 11
1 6 3 11
- - - - - -
- - 1 6 3 11
1 6 3 11
Total
- 52 - 83 8 4 4 16 - 66 - 69 8 26 - 16 - 7 - 15 - 16 - 20 34 227 20 293 54 520 574
23 40 2 1 1 4 8 10 5 34 1 58 6 92 98
23 40 2 1 1 4 22 23 4 13 8 7 15 8 10 20 96 14 131 34 227 261
- - - - - - -
- - - - - - -
6 1 - 11 - 11 - 22 22
2 1 1 4 22 23 4 13 8 6 43 1 41 7 84 91
- 7 - 6 - 13 13
2 2 1 1 4 22 23 3 36 4 46 7 82 89
- - - - - - - - -
- 23 - 40 2 1 1 4 - 22 - 23 4 13 - 8 - 7 - 15 - 8 - 10 20 96 14 131 34 227 261

23 40 2 1 1 4 22 23 4 13 8 7 15 8 10 20 96 14 131 34 227 261
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- -- - - - - - -
- 46 - 80 2 1 1 4 - 22 - 23 8 26 - 16 - 7 - 15 - 16 - 20 24 140 14 189 38 329 367
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
23 40 12 13 4 13 8 8 10 15 64 10 83 25 147 172
23 40 2 1 1 4 10 10 4 13 8 7 15 8 10 9 76 4 106 13 182 195
Menge Yang Melaporkan

Plt.K Pengelola SIKDA Puskesmas
Total
Nikol Maria Saveriana Kolly Wuhun

NIP.1 NIP.19781213 200501 2 008
REKAPAN POLI UMUM
F02-R
UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS WAIWADAN
PUSKESMAS WAIWADAN
Bulan : NOPEMBER 2017
Jumlah Kasus Baru + Lama

No Diagnosis ICD10 0-7 hr 8-28 hr >28 hr-< 1thn 1-4 thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-54thn 55-59thn 60-69thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
TOTAL
Mengetahui
PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP. 19781213 200501 2 008
Jumlah Kasus Baru + Lama Total
>70thn
L P L P L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
>70thn
L P L P L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

NIP. 19781213 200501 2 008
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : DESEMBER 2017
WAIWADAN TONUWOTAN HOMA DUWANUR WAITUKAN PAJINIAN HURUNG WUREH ILE PATI
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan
Harian :
- - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 14 1 5 8 41
Umur : - - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 14 1 5 8 41
1 < 1 tahun
2
2 1 – 4 tahun
1 1
3 5 – 9 tahun
2 1 1 3
4 10 – 14 tahun
1 1 1 2
5 15 – 19 tahun
2 1 1
6 20 – 44 tahun
7 2 1 5 1 3 8 1 5 1 4 12 2 3 30
7 45 – 54 tahun
3 2 1 1 3 4 1 1 5
8 55 – 59 tahun
1 1 1 1 2 1 1
9 60 – 69 tahun
1 1 1 1 1 1 3
10 > 70 tahun
2 1 1 1 1
II Kategori Penduduk : - - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 14 1 5 8 41
1 Keluarga miskin
3 4 3 1 7 1 7 2 9 3 6 3 8 3 3 8 26
2 Bukan keluarga
miskin
7 5 1 4 6 11 1 2 15
III Asal Pasien : - - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 14 1 5 8 41
No Elemen Data
1 Datang sendiri
10 9 3 2 7 1 7 2 9 3 10 9 8 14 1 5 8 41
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : - - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 14 1 5 8 41
1 Dalam wilayah
10 9 3 2 7 1 7 2 9 9 8 14 1 5 8 41
2 Luar wilayah
3 10
VII Jenis Pelayanan : - - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 14 1 5 8 41

1 Poli umum
7 6 3 2 4 1 7 2 9 3 6 9 8 1 1 3 6 11
2 KIA - ibu
3 4 3 1 11
3 KIA - anak
4 KB
3 10 1 17
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat
3 2 2
7 Unit rawat inap
8 MTBS
9 Lain-lain
VIII Cara Pembayaran : - - - - - - 10 9 3 - 2 7 - - - - 1 7 2 9 - - 3 10 - - - - 9 8 - 12 1 5 8 41
1 PBI
Jamkesmas
No Elemen Data 3 4 2 1 6 1 7 2 9 3 8 3 3 8 26
2 Non PBI :
Askes PNS 1 1
JKN Mandiri 3 6
TNI/POLRI/Hankam
Jamsostek
Asuransi Swasta
3 Tunai 7 5 4 6 8 1 2 15
4 Lain-lain
SKTM
Jamkesda 1 1
BUGALIMA KIMAKAMAK DANIBAO BUSER II WATOBAYA RIANGPADU WOLO TOTAL
Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
- - 5 5 2 1 1 8 - 1 23 50 - - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 19 - - 8 10 #REF!
20 114- 104- 234- #REF!
124 348- #REF!
472
- - 5 5 2 1 1 8 - 1 23 50 - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 19 - - 8 10
20 114 104 234 124 348 472
2 1 2 1 2 2 3 1 5 3 8
1 2 1 2 1 1 1 1 - 4 6 5 6 11
6 1 1 2 3 2 1 1 1 1 1 17 5 18 6 24
1 1 2 3 2 1 1 1 1 8 8 9 9 18
1 2 2 3 1 1 1 1 1 - 4 4 7 4 11 15
1 2 1 1 4 1 7 25 8 20 1 3 9 1 5 3 2 6 11 30 127 36 138 174
2 3 1 3 3 12 3 4 1 2 4 3 5 3 10 48 15 51 66
1 2 2 2 1 3 1 1 1 9 11 10 12 22
2 3 2 2 3 3 1 1 - 11 13 12 13 25
1 1 2 1 1 1 1 3 2 2 1 8 8 10 9 19
- - 5 5 2 1 1 8 1 23 50 - - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 20 - - 8 10 20 24 104 235 124 259 383
5 5 2 1 1 7 22 43 18 34 2 7 9 7 17 6 9 11 19 83 179 94 198 292
1 1 1 7 4 4 2 1 6 5 1 3 2 1 #REF!
9 5- 21
4 56- #REF!
30 61- #REF!
91
Total : L+P
- - 5 5 2 1 1 8 - 1 23 50 - - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 20 - - 8 10
20 24 104 235 124 259 Total
383
5 5 2 1 1 8 1 23 50 22 38 4 1 13 14 1 7 20 8 10 20 24 104 235 124 259 383
- - - - - - -
-
#REF! -- -- -- #REF!
- -- #REF!
-
- - 5 5 2 1 1 8 - 1 23 50 - - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 20 - - 8 10
20 24 104 235 124 259 383
5 5 2 1 1 8 1 23 50 22 38 4 1 13 13 1 7 20 8 10 20 24 101 224 121 248 369
1 - - 3 11 3 11 14
- - 5 5 2 1 1 8 - 1 23 50 - - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 20 - - 8 10
20 24 104 235 124 259 383
5 5 2 1 1 4 23 40 22 23 4 13 9 7 15 8 10 20 19 99 143 119 162 281
1 1 3 1 1 2 - 3 - 28 - 31 31
- - - - - - -
4 9 12 1 4 3 - 2 - 62 - 64 64
- - - - - - -
- - 5 2 5 2 7
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
#REF! - - - #REF! - #REF!
- - 5 5 2 1 1 8 - 1 23 50 - - 22 38 4 1 13 14 - 1 7 20 - - 8 10
20 24 104 233 124 257 381
- - - - - - -
Total : L+P
5 5 2 1 1 7 22 43 18 34 2 7 9 7 17 6 8 10 19 80 171 90 190 Total
280
- - - - - -
1 - - 1 2 1 2 3
- - 3 6 3 6 9
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 1 1 7 4 4 2 1 6 5 1 3 2 1 9 5 20 53 29 58 87
- - - - - -
- - - - - - -
1 - - 1 1 1 2
Mengetahui Yang Melaporkan

Plt.Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA Puskesmas

Nip.19781213 200501 1 003 NIP.19781213 200501 2 008
REKAPAN POLI UMUM
F02-R
UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS WAIWADAN
PUSKESMAS WAIWADAN
Bulan : DESEMBER 2017

1 Diare (termasuk tersangka kolera) A09 1 1 1 2
2 Infeksi penyakit usus lain A049
3 TB Paru (Suspeck TBC) A151
4 Vertigo 1 2 2
5 Tonsilitis Akut
6 Bells Palsy
7 Penyakit Kecacingan B81 1
8 Scabies B86
9 Migren G43 1
10 Malaria 2 1
11 penyakit mata(Konyunctivities) H57 1 1
12 Infeksi telinga tengah (OMA) H664 1 2
13 Hypertensi I10 2 2 2 4
14 ISPA J069 4 3 3 4 11 3 6 7 2 13 17 8 15 3 1 4 3
15 Influensa J11.8 1
16 Fharingitis J02 1
17 Diabetes Melitus R05.
18 Broncitis Akut
19 Asthma Bronchiale J459 2 1 1
20 Pneumonia
Bukan Pneumoni J20
21 Tonsilitis Akut j03.9 1
22 Pulpitis K042
23 ISK/Urethritis acut N342
24 Abdominal colix R103 2
25 Hyperemesis gravidarum O210
26 Vulnus T148 1 1 2 7 2 1 2 1
27 Hepatitis/ Radang hati menular
403
28 Penyakit kulit alergi L239 1 1
29 Penyakit kulit karena jamur B49.
30 Furuncel (bisul) L028 2 2 2
31 Rheumatic arthritis acut M069 1 4 3 1 2
32 Myalgia M791 3 1 1 4
33 Hipotensi I95.0 1
34 Gastritis acut K291 1 1 4 9 3 5 4 3 1
35 GEA J111 2
36 Febris R501 1 1 1 1 1
37 Combutsio
38 anemia D509 1
39 Gingivitis O912 2 1
40 Typoid A01.0
41 Strok (CVA) 1203
1 P 3 P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
42 Dermatitis L23 2 1 1 1 2 2 6 3 1 1
43 Insomnia 1
44 Stomatitis
45 Abses 1
46 Sariawan 1
47 Cepalgia 1 1
48 Dyspepsia 1
49 Karies Gigi
50 Gravida Z32.1 21
51 Nifas Z39.2 1
52 KB PIL Z30.9 7 1
53 KB SUNTIK Z30.9 30 2
54 KB IMPLANT Z30.9
55 Hiperurisemia
Lain-lain 1 1 1
TOTAL
Mengetahui
PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP. 19781213 200501 2 008
>70thn
L P L P L+P
3 2 5
0 0 0
0 0 0
0 5 5
0 0 0
0 0 0
1 0 1
0 0 0
1 0 1
0 3 3
0 2 2
1 2 3
1 4 5 10 15
1 54 54 108
0 1 1
1 0 1
0 0 0
0 0 0
2 2 4
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 2 2
0 0 0
12 5 17
0 0 0
1 1 2
0 0 0
4 2 6
1 3 9 12
2 1 2 10 12
0 1 1
3 1 14 21 35
0 2 2
2 3 5
0 0 0
0 1 1
0 3 3
0 0 0
0 0 0
>70thn
L P L P L+P
1 12 9 21
0 1 1
0 0 0
0 1 1
1 0 1
1 1 2
0 1 1
0 0 0
0 21 21
0 1 1
0 8 8
0 32 32
0 0 0
0 0 0
120 217 316

NIP. 19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pasien Rawat Inap
1 Bulan ini 4 1 1 3 1 1 1 1 2
2 Kumulatif s.d. bulan ini 1 - - 1 - 3 - 1 1 - 1 - 1 - - - - - - - 2 - - -
II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 4 1 1 3 1 1 1 1 2
2 Bukan keluarga miskin
-
III Kelompok Pasien : 4 1 - - 1 - 3 - 1 1 - 1 - 1 - - - - - - - 2 - - -
1 Bayi
2 Balita 1
3 Bumil
4 Kecelakaan
5 Lainnya 4 1 1 3 1 1 1 2
IV Pelayanan :
1 Obat 4 1 1 3 1 1 1 1 2
2 Laboratorium 1 1 1 1 1
3 Rontgen
4 Tindakan medis 4 1 1 3 1 1 1 1 2
5 Persalinan
6 Lain-lain
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri 4 1 1 3 1 1 1 1 2
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar : 4 1 - 1 - 3 - 1 1 - 1 - 1 - - - - - 2 - - -

1 Sembuh 4 1 1 3 1 1 1 1 2
2 Cacat
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini 4 1 1 3 1 1 1 1 2
IX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini 10 3 2 5 2 2 1 2 4
No Elemen Data
X Cara Pembayaran : 4 1 - - 1 - 3 - 1 1 - 1 - 1 - - - - - - - 2 - - -
1 PBI -
Jamkesmas 2 1 3 1 1 1 1
Non PBI :
Askes PNS
JKN Mandiri 1
TNI/POLRI/Hankam
Jamsostek
Asuransi Swasta
Tunai
Lain-lain
SKTM 1 1 1 1
Jamkesda
XI Pemberi Pelayanan :
1 Dokter 1 4 1 1 3 1 1 1 1 2
2 Dokter 2 1 3
3 Bidan
4 Perawat 4 1 1 3 1 1 1 1 2
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 10 Besar Penyakit Terbanyak (Format terla
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
RAN BULANAN
P DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS WAIWADAN
SEMBER TAHUN 2017
N-danibao Buser I Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total
P L P L P L P L P L P L P L+P
9 6 15
9 6 15
- - - - - - - - - - - 5- 6- 11-
9 6 15
9 6 15
-- -- --
- - - - - - - - - - - 9 6 15
- - -
1 - 1
- - -
- - -
1 8
1 6- 141
20 15 35
9 6 15
2 3 5
- - -
9 6 15
- - -
- - -
9 6 15
9 6 15
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - 9 6 15
9 6 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
9 6 15
- - -
- - -
19 12 31
- - -
N-danibao Buser I Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total

- - - - - - - - - - - 9 6 15
- - -
7 3 10
- - -
- - -
1 - 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 3 4
- - -
- - -
n dalam Format 10 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Yang melapor

NIP. 19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : NOPEMBER TAHUN 2017
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita Malaria : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini -
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader -
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positip
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis
3 RDT/Dips
VI Penderita Positp : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 11 bln
2 1 - 4 thn
3 5 - 9 thn
4 10 -14 thn
5 > 15 thn
VII Jenis Plasmodium - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Plasmodium falcifarum
2 Plasmodium vivax
3 Plasmodium Malariae
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix
VII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Komplikasi
2 Non komplikasi
VIII Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Draplex
2 Non ACT
3 Klinis
IX Pasien Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diberi kelambu
2 Kumulatif Diberi kelambu

PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA P
Nikolaus Narek Kopong Maria Saveriana K

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP. 19781213 20
LAPORAN BULANAN
ALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
AN : NOPEMBER TAHUN 2017
Watobaya Riangpadu Wolo Total
L P L P L P L P L+P
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
Yang melapor

NIP. 19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
Waiwadan Homa Watobaya Kimakamak Daibao Luar Wilayah
L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Poli Gigi :

1 Bulan ini 1
II Sasaran :
1 Bumil
2 Anak SD/MI
3 Lain-lain 1
III Asal Pasien :
1 Datang sendiri 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Tindakan :
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Pembersihan karang gigi
6 Pengobatan pulpa 1
7 Insisi abses
8 Konsultasi
9 Lainnya
V Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Waiwadan

NIP.19791515 199903 1 003
LAPORAN BULANAN
I GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
USKESMAS WAIWADAN
N : OKTOBER TAHUN 2017
TOTAL Total
L P L P
(Baru+ (Baru+
L+P
Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
- - - - - -
- - - - - - -
- #REF!
#REF! - #REF!
- #REF!
- -
#REF! -
#REF! -
#REF!
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- #REF!
#REF! - #REF!
1 #REF!
- -
#REF! 1
#REF! 1
#REF!
- - 1 - - 1 1
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
- #REF!
#REF! - #REF!
- #REF!
- -
#REF! -
#REF! -
#REF!
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - -
#REF! #REF! #REF! #REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF!
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN NOPEMBER 2017
JUMLAH
No Elemen Data
L P L+P
I Total Kunjungan Laboratorium : 552 1,075 1,627
1 Bulan ini 6 21 27
2 Kumulatif s.d. bulan ini 546 1,054 1,600-
II Pemintaan Tes Laboratorium : -
1 Poli umum 6 9 15
2 KIA 12 12
3 Rawat inap -
4 Unit gawat darurat -
5 Lain-lain (MBS) 26 34 60
-
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : -
1 Golongan darah -
2 Hb 3 12 15
3 Leukosit -
4 Eritrosit -
5 Thrombosit -
6 LED -
7 Hitung jenis -
8 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan -
9 Gula darah sewaktu -
10 Gula darah puasa -
11 Gula darah 2 jam PP -
12 Urid acid -
13 SGOT -
14 SGPT -
15 HBSAg -
16 Malaria 3 19 22
17 Widal -
18 Sputum BTA 3 2 5
19 Test Kehamilan -
20 Tinja -
21 Urine Lengkap -
22 Urine Sedimen -
23 Secret Vagina -
24 Pemeriksaan lainnya -
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN NOVEMBER 2017
No Elemen Data Jumlah

I Total Resep Ke Apotk :
1 Bulan ini 765
II Sumber/Asal Resep : 765

1 Poli umum 565
2 Poli gigi 4
3 KIA 69
4 KB 93
5 Rawat inap 8
6 Unit gawat darurat 26
7 Lain-lain
III Pemberi Resep :

1 Dokter 799
2 Perawat
3 Bidan 162
4 Perawat gigi 4
Untuk lampiran pemakaian jenis obat gunakan

LPLPO
Cat : Jika ada jenis obat yang lain, bisa ditambahkan baris paling bawah
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : JANUARI 2018
No Elemen Data
A. Jumlah sasaran
a. Bayi 0-11 Bulan
b. Bayi 6-11 Bulan
Posyandu):
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
B. Jumlah sasaran
II Imunisasi
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
L+P
- - -
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- - -
- - -
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
7 0 7 100.00 0.00
9 11 20 45.00 55.00
6 17 23 26.09 73.91
11 0 11 100.00 0.00
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- 10 10 0.00 100.00
- 4 4 0.00 100.00
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0!
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : AGUSTUS 2017
No Elemen Data Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile Pat Kimakamak Danibao N-Danibao Buser I Buser II Watobaya
I Sasaran Ibu hamil: 17 2 5 14 4 2 3 5 6 10 5 5 10 5 10 9

II Total Kunjungan ANC :
1 Seluruh kunjungan bulan ini 17 2 5 14 4 2 3 5 6 10 5 5 10 5 10 9
3 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini
III K1 seluruhnya :
1 K1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 3
2 K1 murni 2 1 1 1 1 1 1 3
3 Kumulatif K1 s.d. bulan ini
IV K4 seluruhnya :
1 K4 1 1 3 2 1 2 1
2 Kumulatif K4 s.d. bulan ini
V Ibu Hamil dengan faktor resiko :
1 Umur < 20 tahun 1 1 1 1 1 1
2 Umur > 35 tahun 2 1 1 2 1 1 2
3 Paritas > 4 2 1 1 2 1 1
4 Jarak kehamilan < 2 thn 1 2 1 1 1 1 1
5 TB < 145 cm 1 1 1 1 1 1
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 1 1 4 3 2 1 3 1 1 2
VI Pelayanan :
1 Buku KIA 2 1 2 1 1 1 1 1 1 3
2 Buku KMS
3 Fe1
4 Fe2
5 Fe3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 3
6 Fe4
9 TT1 1 1 2 1 2 2
10 TT2 4 1 2 1 2
11 TT3
12 TT4
13 TT5
15 Konseling 17 2 5 14 4 2 3 5 6 10 5 5 10 5 10 9
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kadar Hb (< 11 gr %)/Anemia :
2 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
3 Hepatitis (yang positif)
4 HIV (yang positif)
5 IMS (yang positif)
6 Malaria (yang positif)
7 TB (yang positif)
8 Albumin Urine
VIII Komplikasi Bumil :
1 Pendarahan 1 2
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia 1
5 Hb < 8 gr %
6 Hb < 11 gr %
7 Kelainan letak janin
8 Lain-lain (sebutkan) 1 1.00
IX Jumlah Bumil Rist :
a. Bumil resti yang ditemukan 1 1
b. Bumil risti yang ditangani : 1 2
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Preeklamsia
d. Eklamsia
e. Letak Janin
f. Partus lama 1
c. Dirujuk Ke :
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek 1 1 1
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
X Deteksi Rest :
a. Nakes 1 2 3 4.00 3 3
b. Masyarakat 2 3 4.00 3 3
XI Kematan ibu hamil
a. Bumil usia < 20 thn
b. Bumil usia 20 - 30 Thn
c. Bumil usia ≥ 35 thn
Sebab Kematian
a. Perdarahan ante partum (HAP)
b. Preeklamsia
c.PEB
d. Eklamsia
f. Hb < 11 gr %
g. Dll

PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA Puskesmas
Nikolaus Narek Kopong Ivoni Dua Martina

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP. 19850518 201001 2 028
Riangpadu Wolo TOTAL
5 2 119
-
5 2 119
1 15
1 12
1 10
6
10
8
8
1
19
1 15
1 15
9
10
5 2 119
1
1
Ivoni Dua Martina

NIP. 19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao Buser I Buser II Watobaya
N0 Elemen Data
L p L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Persalinan :
1 Bulan ini 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 3 1
2 Rujukan 1 1 1 2 1
3 Kiriman kader 1 1 1
III Kondisi Waktu Datang
1 Sehat 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Komplikasi/Sakit
3 Meninngal
IV Jumlah Ibu Bersalin
V Cara Persalinan :
1 Normal/spontan 3 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Ekstraksi Vakum/Forcet
3 Sectio Caesaria 1
4 Versi Ekstrasi
5 Embriotomi/Dekapitasi
VI Tempat Persalinan :
1 Faskes
RSU 1 1 1 1
Puskesmas 3 1 1 2 1 1
Faskes Lain
2 Non Faskes
VII Penolong Persalinan :
1 Nakes
Dokter SpOG 1
Dokter
Bidan 3 1 1 1 1 1 2 1 1
Perawat
2 Non Nakes
Dukun
Partus Sendiri
VIII Usia Kehamilan Partus
1 < 36 Minggu
2 ≥ 36 Minggu 3 1 1 1 1 1 2 1 1
3 > 42 Minggu
IX Manajemen Aktf Kala III
1 Injeksi Oksitosin 3 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Peregangan Tali Pusat 3 1 1 1 1 1 2 1 1
3 Masase Fundus Uteri 3 1 1 1 1 1 2 1 1
X Pelayanan
1 Menggunakan Partograf 3 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Catat di Buku KIA 3 1 1 1 1 1 2 1 1
XI Kondisi Ibu Pasca

Persalinan:
1 Sehat 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Komplikasi
jenis-jenis komplikasi:
Distosia
Ketuban Pecah Dini (KPD) 1
Perdarahan Paska Persalinan
(PPP)
Infeksi
Partus Lama 1
Eklamsia
Pre Eklamsia 1
Kelainan Letak Janin 1
Lain-lain (sebutkan)
3 Meninggal
Bulin Usia < 20 thn
Bulin usia 20 - 34 thn
Bulin Usia ≥ 35 thn
XII Sebab Kematan Bulin :
1 Distosia
2 Ketuban Pecah Dini (KPD)
3 Perdarahan Paska Persalinan

(PPP)
4 Infeksi
5 Abortus
6 Partus Lama
7 Eklamsia
8 Pre Eklamsia
9 Kelainan Letak Janin
10 Lain-lain (sebutkan)
XIII Ibu Bersalin dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek 1 1 1 1
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya

(sebutkan)
XIV Kunjungan Bufas :
a. Jumlah Bufas
1 KF1
Sesuai standar 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1
Tidak sesuai standar
2 KF2 3 2 1 2 1 1 1 2 1 1
Sesuai standar
3 KF3
Sesuai standar 2 2 3 2 1 3 1 1
b Bufas Mendapat :
Vit. A 2 kali
1 (Umur 0 hr - 30 hr) 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1
Deteksi Resiko yang di

c temukan :
1. Nakes 1 2 3 4 3 3
2. Mayarakat 2 3 4 3 3
XV Bufas Komplikasi :
1 Haemoragic Post Partum
(HPP)
2 Infeksi
3 Eksklamsi
XVI Ibu Nifas dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
Fasilitas Keseh. Lainnya
8 (sebutkan)
XVIII Kondisi Waktu Pulang

1 Hidup 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Meninggal
XVIII Kondisi Neonatal Paska L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Persalinan
1 Lahir Hidup 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Lahir mati
3 Meninggal < 1 minggu
4 Meninggal > 1 minggu
5 Gameli (bayi kembar) 2
XIX
Sebab Kematan Neonatus :
1 Asfiksia
2 Tetanus
3 BB lahir rendah
4 Pneumonia
5 Kongenital
6 Ickterus
7 Hipotermis
8 Trauma Lahir
9 Infeksi lainnya
XX
Tempat Kematan Neonatus
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Polindes
5 Poskesdes
6 BP
7 Rumah
XXI Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram
2 BBL > 2500 gram 2 1 1
XXII Jumlah Nenatus Bulan ini
XXIII Kunjungan Neonatus :
1 KN1 3 2 1 1 1 1 1 2 1 1
2 KN2 3 2 1 2 1 1 1 2 1 1
3 KN3 3 2 1 1 1 2 1 2 1 1
XXIV
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
1 < 1 Jam
> 1 jam 3 2 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Tidak
XXV VIT K Bayi 3 2 1 1 1 1 1 2 1 1
XXVI Komplikasi Neonatal
1 Komplikasi Neo Yang di
tangani di Puskesmas
2 Komplikasi Neo Yang di
Rujuk 1 1
XXVII Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur/BBLR
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
Mengetahui Yang Melaporka

PLT. Kepala Puskesmas Waiwada Pengelola SIKDA
Nikolaus Narek Kopong Ivoni Dua Marti

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP. 19850518 2
ORAN BULANAN
FAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS WAIWADAN
: AGUSTUS 2017
Riangpadu Wolo Total Total

L P L P L P L+P
- - -
1 1 - 15 15
- - -
- - -
- 4 4
- 6 6
1 1 - 5 5
- - -
1 1 - 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
1 1 - 14 14
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
1 1 - 11 11
- - -
- - -
- - -
- - -
- 1 1
- - -
1 1 - 14 14
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 1 - 14 14
- - -
- - -
1 1 - 14 14
1 1 - 14 14
1 1 - 14 14
- - -
1 1 - 14 14
1 1 - 14 14
- - -
1 1 - 15 15
- - -
- - -
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 1 1
- - -
- 1 1
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 3 4
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 1 - 15 15
- - -
1 1 - 17 17
- - -
- - -
- - -
1 1 - 17 17
- - -
- - -
1 1 - 15 15
- - -
- 16 16
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 1 - 15 15
- - -
L P L P L P
L+P
1 2 11 6 17
- - -
- - -
- - -
2 4 - 4
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2 - 6 6
- - -
- - -
1 2 - 17 17
1 2 1 17 18
1 2 14 16
- - -
- - -
1 2 - 17 17
- - -
1 2 - 17 17
- - -
- - -
2 - 4 4
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan
Ivoni Dua Martina

NIP. 19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I TOTAL PUS:
II Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini - 4 - 7 - 1 - - - 7 - 11 - 1 - 6 - 1 - 6 - 2 - 10 - 5
III Peserta KB : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - -
1 Baru
1 Pil 2 1
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik 1
5 Implant
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
2 Aktf : (KB Baru dan Lama) - 4 - 7 - 1 - - - 7 - 11 - - - 6 - 1 - 3 - 2 - 7 - 5
1 Pil 1 2 3 6 1 2 5 1
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik 1 5 1 7 8 1 2 2 4
5 Implant 2
6 MOW
8 Obat Vagina
IV Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - 1 - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant 1 1 1
6 MOW
8 Obat Vagina
V Kondisi Peserta KB : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Ada komplikasi
a Ya
b Tidak
2 Kontrasepsi gagal
a Ya
b Tidak
3 Ada efek samping
a Ya
b Tidak
4 Drop-out
a Ya
b Tidak
VI Di rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b. Tidak
Jika ya di rujuk ke :
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
VII Kontrasepsi diterima : -
1 Pil 10
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik 7 25
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
VIII Penggunaan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - 19 - -
1 Pil 6
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik 2 13
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
IX SISA STOCK - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik 2
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
BULANAN
ESMAS DAN JEJARINGNYA
WAIWADAN
USTUS 2017
Buser I Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total
L P L P L P L P L P L P L+P
- - -
- 5 - 5 - 7 - 2 - 5 - 85 85
-- -- --
- - - 2 - - - - - - - 6 6
- - -
- 3 3
- - -
- - -
2 - 3 3
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- 5 - 3 - 7 - 2 - 5 - 76 76
1 1 - 23 23
- - -
- - -
4 3 7 2 4 - 51 51
- 2 2
- - -
- - -
-- -- --
- - - - - - - - - - - 3 3
- - -
- - -
- - -
- - -
- 3 3
- - -
- - -
-- -- --
- - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- 10 10
- - -
- - -
- 32 32
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - - - - - - - - - - 21 21
- 6 6
- - -
- - -
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - 2 2
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan

NIP. 19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung
L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
TOTAL USILA
I Jumlah Kelompok/Posyandu
II Total Kunjungan Usila :
1 Bulan ini 0 15 0 14 0 12 0 34 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 9 0 0 0
Jumlah Lansia Yang Hadir
a.Umur 45-59 tahun 8 11 8 14 1 4 2 7
b.umur 60-69 Tahun 4 1 4 14 1 2
c.umur > 70 Tahun 3 2 6
V Kemandirian Sehari-hari : 0 15 0 14 0 12 0 34 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 9 0 0 0
1 A 15 14 12 34 1 4 3 9
2 B
3 C
VI Mental Emosional
VII Usila dengan Kelainan : 0 0 0 0 0 2 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
1 IMT
a. IMT < 25
b. IMT > 25
2 Anemia
3 Tekanan darah tinggi 2 3
4 Tekanan darah rendah 1
5 Kencing manis
6 Gagal ginjal
7 Penyakit lainnya : RA 3 3
VIII Pelayanan : 0 15 0 14 0 14 0 40 0 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 9 0 0 0
1 Obat 2 6 1 4
2 Rujuk
3 Konseling
4 Penyuluhan 15 14 12 34 1 4 3 9
LAPORAN BULANAN
TULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
Hurung Wureh Bugalima Ile Pat
P L P L P L P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
0 0 4 0 4 0 5 0 16 0 7 0 18
1 2 4 10 3 9
1 2 1 6 2 7
2 2 2
0 0 4 0 4 0 5 0 16 0 7 0 18
4 4 5 16 7 18
0 0 0 0 3 0 5 0 16 0 0 0 0
3
5 16
0 0 4 0 4 0 5 0 16 0 0 0 0
5 16
4 4
Kimakamak Danibao N-danibao Buser I Buser II Watobaya Riangpadu Wolo TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
-
-
-
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2 1 0 0 4 0 4 0 4 0 4 0 7 0 5 0 9 0 4 0 13 1
-
-
2 1 1 1 2 3 3 3 7 2 12 -
1 1 1 2 4 1 1 2 1 1
3 3 1 1 1 -
-
0 0 0 0 0 13 0 20 0 3 0 2 1 0 0 4 0 4 0 4 0 4 0 7 0 5 0 9 0 4 0 13 1
13 20 3 2 1 4 4 4 4 7 5 9 4 13 1
-
-
--
0 0 0 0 0 13 0 20 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 0 1 0 5 0 3 0 0 0 0 0 0 -
-
-
1 2 1 -
2 2 2 1 4 -
3 -
-
-
-
10 16 1 2 --
0 0 0 0 0 39 0 60 0 3 0 2 1 0 0 4 0 4 0 5 0 5 0 11 0 10 0 18 0 4 0 13 1
13 20 1 1 4 5 9 4 13 -
-
13 20 5 9 -
13 20 3 2 1 4 4 4 4 7 1

PLT. Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA Puskesmas

Nikolaus Narek Kopong NIP. 19781213 200501 2 008
NIP. 19790501 199903 1 003
TOTAL Total
L P
L P (Baru+La (Baru+
ma) Lama) L + P
Lama Baru Lama
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
67 - 138 68 138 206
- - - - - -
- - - - - -
38 - 83 38 83 121
17 - 41 18 41 59
12 - 14 12 14 26
- - - - - -
80 - 158 81 158 239
80 - 158 81 158 239
- - - - - -
- - - - - -
-- -- -- -- -- --
24 - 59 24 59 83
- - - - - -
- - - - - -
1 - 3 1 3 4
3 - 11 3 11 14
5 - 3 5 3 8
- - 1 - 1 1
- - - - - -
- - - - - -
15- -- 41- 15- 41- 56-
108 - 204 109 204 313
26 - 57 26 57 83
- - - - - -
23 - 45 23 45 68
59 - 102 60 102 162
Yang Melaporkan

NIP. 19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KESEHATAN REMAJA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN/KOTA FLORES TIMUR
No Elemen Data Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
A Jumlah sasaran remaja
B Jenis kasus
I Gangguan Haid
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
II Seks Pranikah
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun 1
c. >14-19 Tahun 1 2 1
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
III Kehamilan tdak diinginkan
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
IV Persalinan remaja
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
V Abortus
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun 1
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
VI Gangguan Gizi
1. Anemia
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
2.KEK
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun 1
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
3.Obesitas
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
VII NAPZA
1. Rokok
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
2. Alkohol
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
3. Selain rokok dan alkohol
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
4. Infeksi menular seksual
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
5. Infeksi Saluran Reproduksi
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
6. HIV
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
7. AIDS
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
8. Masalah kejiawaan
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
9. Lain Lain
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
VIII Asal Kasus
1. Datang sendiri
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
2. Rujukan kader
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
3. Dll
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
IX Tindakan
1. Medis
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
2. Konseling
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun 1
d. Datang Sendiri
e. Rujuk
X Rujukan
1. RS
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
2. Praktek Spesialis Swasta
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
3. Dll
a.10-12 Tahun
b. >12-14 Tahun
c. >14-19 Tahun
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
Danibao N-danibao Buser I Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total
P L P L P L P L P L P L P L P L+P
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 1 - 3 3
1 - 5 5
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan

NIP. 19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN NOPEMBER 2017
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao Buser I
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Penderita ISPA/Pneumonia :
1 Bulan ini 19 19 1 1 6 1 6 11 4 2 5 5 5 8 11
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 19 19 1 1 6 1 6 11 4 2 5 5 5 8 11
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Klasifikasi Penyakit 19 19 1 1 - - - - 6 1 6 11 - - 4 2 - - 5 5 - - 5 8 - - -

1 Batuk Bukan pneumonia 19 19 1 1 - - - - 6 1 6 11 - - 4 2 - - 5 5 - - 5 8 - - -
<1 thn 2 2 1
1 - 4 thn 4 3 1 1
≥ 5 thn 13 14 1 6 1 5 11 4 2 5 5 4 8
2 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan :
1 Diberi antibiotika 19 19 1 1 4 2 5 5 5 8
V Rujuk :
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh 19 19 1 1 6 1 6 11 4 2 5 5 5 8
2 Meninggal
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
ORAN BULANAN
DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
SMAS WAIWADAN

P L P L P L P L P L P L+P
5 2 5 2 7
12 57 59 116
- - -
- - -
- - -
12 5 2 62 61 123
- - -
- - -
- - -
11 12 - - - - - 5 2 63 60 123
11 12 - - - - - 5 2 63 60 123
3 2 5
2 1 7 5 12
9 12 4 2 53 53 106
- - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
34 35 69
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
11 12 5 2 63 60 123
- - -
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN NOPEMBER 2017
No Elemen Data
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 3 - - 2 4 - - -
< 1 tahun
1 – 4 tahun 3 1
> 5 tahun 1 1 2 2 4
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 4 1 3 2 4
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare :

1 Diare akut 4 1 3 2 4
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir
IV Status Dehidrasi :
1 Tanpa dehidrasi 4 2 4
2 Dehidrasi sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan :
1 Antibiotika 4
2 Anti diare 4 2 4
3 Oralit 1 3
4 Infus
5 Zink
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Penderita Meninggal
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 > 5 tahun
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
APORAN BULANAN
RE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KESMAS WAIWADAN
AN NOPEMBER 2017
P L P L P L P L P L P L+P
- - -
- - - 3 - - - - 3 10 10 20
2 2 - 2
1 3 2 5
1 2 5 8 13
- - -
- - -
- - -
3 3 10 10 20
- - -
- - -
- - -
- - -
3 3 10 10 20
- - -
- - -
- - -
- - -
3 3 9 7 16
- - -
- - -
- - -
- - -
3 4 3 7
3 9 4 13
3 1 6 7
- - -
3 3 - 3
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kegiatan Promkes :

1 Bulan ini
II Jenis Kegiatan :
1 Penyuluhan individu
2 Penyuluhan keluarga
3 Penyuluhan masyarakat
4 Penyuluhan institusi
5 Lain-lain
III Jumlah Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok masyarakat
4 Institusi
5 Lain-lain
IV Lokasi :
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Poskesdes
4 Posyandu
5 Pemukiman warga
6 Institusi pendidikan
7 Lain-lain
V Materi Promosi Kesehatan :
1 DIARE
2 DBD
4 IMUN
5 VIT A
6 GIZI/GAKI
7 KIA/KB
8 TBC
9 Malaria
10 Ispa
11 Kesling
12 Kes. Gigi
13 HIV/AIDS
14 Sarana Air Bersih
15 PMS
16 KESPRO/NAPZA
17……………………………………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas Waiwadan
Petrus Ola Masan

NIP. 19580413 198009 1 003
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
PORAN BULANAN
I KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ESMAS WAIWADAN
N : AGUSTUS 2017
Riangpadu Wolo Total
L P L P L P L+P
0 0 0
-
- - -
-
-
-
-
-
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Yang Melaporkan
Ivoni Dua Martina

NIP.19850518 201001 2 028
LAPORAN KEMATIAN
KABUPATEN : FLORES TIMUR
PUSKESMAS : PUSKESMAS WAIWADAN
KECAMATAN : ADONARA BARAT
BEROBAT TEMPAT MENINGGAL

NO NAMA JK UMUR ALAMAT TGL MATI KIRA-KIRA PENYEBAB MATI Diagnosa
YA TIDAK SARANA RUMAH
KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Puskesmas Waiwadan PENGELOLA SURVEILANS
Petrus Ola Masan Maria Lipa Langkamau,SKM

NIP. 19580413 198009 1 003 NIP. 19850515 200904 2 005
Autopsi Verbal (AV)
Dilakukan Tidak Dilakukan
NIP.
LAPORAN TRIWULAN
REKAPITULASI DESA SIAGA - PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN..................................SEMESTER..................TAHUN...................
DESA KATEGORI DESA SIAGA AKTIF JUMLAH JUMLAH JUMLAH

SIAGA DESA
JUMLAH SIAGA TOKOH
Nama Desa DESA SIAGA YANG TAHUN SUMBER TOKOH
NO DESI
DI BENTUK BELUM PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI AKTIF TIDAK BENTUK DANA KADER YANG AGAMA YANG MASYARA YANG DI
DIBENT AKTIF DESI DILATIH DILATIH KAT LATIH
(TOGA)
UK (TOMAS)
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Cacatatan :
* Diharapkan Format Laporan Posyandu - PSM ( Peran Serta Masyarakat) dikirim setiap TRIWULAN
............, .........., ...........
Mengetahui
Kepala Puskesmas ...................... Pembuatan Laporan
( .................................................) (..................................... )
NIP. NIP.
JUMLAH
YANG
FASILITAT DILATIH
OR DESA
SIAGA
LAPORAN TRIWULAN
REKAPITULASI POSYANDU - PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN..................................SEMESTER..................TAHUN...................
SARANA KESEHATAN YANG BEROPERASI TINGKAT KEMANDIRIAN JLH JLH

JLH
KADER KADER KADER
NO Desa NAMA POSYANDU
PUSTU POSKESDES POLINDES POSBINDU POSMALDES POS TB DESA SELURUH AKTIF TIDAK
Pratama Madya Purnama Mandiri NYA AKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Cacatatan :
* Diharapkan Format Laporan Posyandu - PSM ( Peran Serta Masyarakat) dikirim setiap TRIWULAN
............, .........., ...........
Mengetahui
Kepala Puskesmas Waiwadan Pembuatan Laporan
Petrus Ola Masan (..................................... )

NIP. 19580413 198009 1 003 NIP.
KETERAN
GAN
12
........
.......... )
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN TATANAN RUMAH TANGGA I DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN BULAN JANUARI TAHUN 2016
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ilepat Kimakamak Danibao N.Danibao
No. ELEMEN DATA Pajinian
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
I Kunjungan Rumah Tangga
1 Jumlah Rumah Tangga (KK)Yang Ada 96 113 161 99
2 Jumlah yang Diperiksa 27 26 38 27
3 Jumlah yang Memenuhi Syarat 0 27 0 26 0 0 0 37 1 0 0 0 0 24 3 0 0
II Total Kunjungan PHBS : - - 27 - 26 - - - - - 38 - - - - - - - - - 27 - - - - -

1 Bulan ini - - 27 - 26 - - - - - 38 - - - - - - - - - 27 - - - - -
III
III Sarana Sanitasi : (sesuai jml rmh
yg diperiksa)
- - 148 - 196 - - - - - 294 - - - - - - - - - 172 - - - - -
1 Pembuangan kotoran/JAGA 14 23 36 11
2 Penyediaan air bersih 20 25 37 25
3 Pembuangan sampah 20 25 37 25
4 Pembuangan air limbah/SPAL 14 23 36 11
5 Ventilasi 20 25 37 25
6 Lubang asap dapur 20 25 37 25
7 Ruang tidur 20 25 37 25
8 Penerangan/cahaya 20 25 37 25
IV Kualitas Lingkungan : - - 120 - 150 - - - - - 222 - - - - - - - - - 150 - - - - -
1 Bebas jentik 20 25 37 25
2 Bebas tikus 20 25 37 25
3 Kepadatan lalat 20 25 37 25
4 Pekarangan bersih 20 25 37 25
5 Pekarangan dimanfaatkan 20 25 37 25
6 Kandang pisah-bersih 20 25 37 25
V STBM : - - 135 - 130 - - - - - 188 - - - - - - - - - 129 - - - - -
1 Stop buang air besar sembarangan
27 26 37 24
2 Cuci tangan pakai sabun 27 26 37 24
3 Pengelolaan air minum dan
makanan 27 26 38 27
4 Pengelolaan sampah 27 26 38 27
5 pengelolaan air limbah rumah 27 26 38 27
tangga
VI Perilaku Hidup Bersih dan Sehat :
- - 162 27 156 26 - - - - 227 38 - - - - - - - - 159 27 - - - -
1 Persalinan Ditolong Nakes
2 Memberi Bayi ASI Eksklusif
3 Menimbang Bayi dan Balita
4 Menggunakan Air Bersih 27 26 38 27
Mencuci Tangan dengan Air Bersih
dan Sabun 27 26 38 27
5
6 Menggunakan Jamban Sehat 27 26 37 24
7 Memberantas Jentik Nyamuk 27 26 38 27
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari
27 26 38 27
9 Melakukan Aktivitas Fisik Setiap
Hari 27 26 38 27
10 Tidak Merokok di Dalam Rumah
27
26 38 27
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(Petrus Ola Masan)

NIP:19580413 198009 1 003
TANGGA I DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ANUARI TAHUN 2016
Buser I Buser II Watobaya Riang padu Wolo Total

Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tidak
68 46 583 -
20 12 150 -
0 0 0 20 0 4 8 138 12
- - - - - - 20 - 12 - 150 -
- - - - - - 20 - 12 - 150 -
- -
- - - - - - 120 - 78 - 1,008 -
12 3 99 -
16 12 135 -
16 12 135 -
12 3 99 -
16 12 135 -
16 12 135 -
16 12 135 -
16 12 135 -
- - - - - - 96 - 72 - 810 -
16 12 135 -
16 12 135 -
16 12 135 -
16 12 135 -
16 12 135 -
16 12 135 -
- - - - - - 100 - 44 - 726 -
20 4
138 -
20 4 138 -
20 12
150 -
20 12 150 -
20 12 150 -
- - - - - - 120 20 64 12 888 150

- -
- -
- -
20 12 150 -
20 12
150 -
20 4 138 -
20 12 150 -
20 12
150 -
20 12
150 -
20 12 - 150
Yang melapor
Pengelola SIK Puskesmas
(Ivoni dua Martina)

NIP:19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN IS TATANAN RUMAH TANGGA II DI PU
PUSKESMAS WAIWADAN BULAN JANUAR
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ilepat
No. ELEMEN DATA
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
I Inspeksi Rumah
1 Jumlah Rumah Yang Ada 80 101 156
2 Jumlah yang Diperiksa 20 25 37
3 Jumlah Yang Memenuhi Syarat 0 14 6 23 2 0 0 36 1 0 0 0 0
I Total Kunjungan Inspeksi : - - 20 - 25 - - - - - 37 - - - - - - - - -

1 Bulan ini - - 20 - 25 - - - - - 37 - - - - - - - - -
II Klasifikasi Rumah :
III Jenis SAB :

1 Jumlah Sumur gali yg ada 12 10
Jumlah yg diperiksa
Jumlah yg memenuhi syarat
KK pemakai
2 Jumlah Sumur Bor yg ada 2
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
3 Jumlah PAH yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
4 Jumlah PMA yg ada 1 4 1
Jumlah yg diperiksa 1
Jumlah yg memenuhi syarat 1
KK pemakai
5 Jumlah Hidran umum yg ada 2 4
KK pemakai 35
6 Jumlah PP (Captering) yg ada 4 50 10
KK pemakai 40
7 Jumlah Sambungan rumah perpipaan yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
8 Jumlah Air Kemasan yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
IV Jenis JAGA :
1 Jumlah Jaga Leher angsa yg ada 53 85 125
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
2 Jumlah Jaga Cemplung yg ada 1
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
3 Jumlah Jaga Plengsengan yg ada
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
4 Lain-lain
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
VII SPAL Diperiksa :

1 Jumlah SPAL yg ada 53 80 126
Jumlah yg diperiksa 14 23 36
Jumlah yg memenuhi syarat 14 23 36
2 Jumlah Rumah pemakai SPAL 14 23 36
Mengetahui
Petrus Ola Masan, A.Md.Kep

NIP 19580413 198009 1 003
AN BULANAN
AH TANGGA II DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
DAN BULAN JANUARI 2016
Kimakamak Danibao N.Danibao Buser I Buser II Watobaya Riang padu Wolo Total
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tidak
86 64 42 529 -
25 16 12 135 -
11 14 0 0 0 0 0 12 4 3 9 99 36
25 - - - - - - - - - - - 16 - 12 - 135 -
25 - - - - - - - - - - - 16 - 12 - 135 -
- -
- -
- -
5 27 -
- -
- -
- -
20 22 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 3 11 -
1 -
1 -
- -
3 9 -
3 -
3 -
35 -
3 3 3 73 -
3 1 1 25 -
3 1 1 25 -
60 15 16 131 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
50 43 13 369 -
- -
- -
- -
2 3 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
50 43 13 365 -
11 12 3 99 -
11 12 3 99 -
11 12 3 99 -
Yang melapor
Pengelolah SIK Puskesmas Waiwadan
Ivoni Dua Martina, A.Md.Ft

NIP 19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN IS TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Total
an
an
o
n
a
ur
ak
o
n
ba
I
ng
du
ka
lim
rI
eh
ot
rI
No. ELEMEN DATA
ba
ad
ia
o
ay
an
m
m
pa
ni
se
ol
ru
tu
se
w
pa
jin
ur
ni
w
ga
ka
.b
w
Ho
Da
W
Ile
nu
Bu
ai
Hu
Jumlah %
Bu
W
ai
W
Da
R.
Pa
Du
Bu
K.
W
N.
W
To
I Total Kegiatan Pembinaan : - 2 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 1 1 8 100
1 Bulan ini - 2 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 1 1 8 100
2 Kumulatif s.d. bulan ini - -
II Sarana Yang Dibina :
1 Jumlah Sarana Kesehatan yg ada (data dasar) 1 1 1 1 4 200
Jumlah Yang diperiksa 1 1 1 1 4 100
Jumlah Yang Memenuhi syarat 1 1 1 1 4 100
2 Jumlah Sekolah yang ada (data dasar) 1 1 2 2 2 2 10 -
Jumlah Yang diperiksa - -
Jumlah Yang Memenuhi syarat - -
3 Jumlah Akademi yang ada (data dasar) - #DIV/0!
Jumlah Yang diperiksa - #DIV/0!
Jumlah Yang Memenuhi syarat - #DIV/0!
4 Jumlah Universitas/PT yang ada (data dasar) - #DIV/0!
5 Jumlah Depot air minum yang ada : (data dasar) - #DIV/0!
6 Jumlah Perkantoran yang ada : 1 1 1 1 4 200
Jumlah Yang diperiksa 1 1 1 1 4 100
Jumlah Yang Memenuhi syarat 1 1 1 1 4 100
7 Jumlah TPM/Industri rumah tangga yang ada (data
dasar)
- #DIV/0!
Total
an
o
an
a
ur
ak
ba
n
I
ng
du
ka
lim
rI
eh
ot
rI
No. ELEMEN DATA
ba
ad
ia
o
ay
an
m
pa
m
ni
se
ol
ru
tu
se
w
pa
jin
ur
ni
w
ga
.b
ka
w
Ho
Da
W
Ile
nu
Bu
Hu
ai
Bu
W
ai
W
Da
R.
Pa
Du
Bu
K.
W
N.
W
To
8 Jumlah Pasar yang ada : (data dasar) - #DIV/0!
9 Jumlah Tempat Ibadah yang ada : (data dasar) 2 2 1 1 1 1 8 -
Total
ak
an
u
an
a
n
a
ur
ad
n
ba
ay
I
ng
ka
am
lim
rI
eh
ot
rI
a
No. ELEMEN DATA
ba
ad
ia
o
an
m
pa
ob
gp
ni
se
ol
ru
tu
se
w
jin
ur
ni
w
ak
ga
w
Ho
Da
W
Ile
nu
Bu
an
ai
Hu
at
Bu
W
ai
Jumlah %
Da
Pa
Du
m
Bu
W
W
N.
W
To
Ri
Ki
10 Jumlah Terminal yang ada (data dasar) - #DIV/0!
11 Jumlah Pelabuhan yang ada (data dasar) - #DIV/0!
Jumlah Tempat Pengolahan pestisida yang ada (data

12 dasar) - #DIV/0!
13 Jumlah Hotel yang ada (data dasar) - #DIV/0!
14 Jumlah Jasa boga/katering yang ada : (data dasar) - #DIV/0!
15 Jumlah RM/Restoran yang ada :(data dasar) - #DIV/0!
Total
an
o
an
a
ur
ak
ba
n
I
ng
du
ka
lim
rI
eh
ot
rI
No. ELEMEN DATA
ba
ad
ia
o
ay
an
m
pa
m
ni
se
ol
ru
tu
se
w
pa
jin
ur
ni
w
ga
.b
ka
w
Ho
Da
W
Ile
nu
Bu
Hu
ai
Bu
W
ai
W
Da
R.
Pa
16 Jumlah Kantin yang ada (data dasar) - #DIV/0!
Du
Bu
K.
W
N.
W
To
17 Jumlah Tempat Pembuangan Sampah (TPS) yang
ada (data dasar)
- #DIV/0!
18 Jumlah Toko/Kios yang ada (data dasar) 2 8 12 9 9 5 45 -
19 Jumlah Salon Kecantikan yang ada (data dasar) - #DIV/0!

Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelolah SIK Puskesmas Waiwadan
Petrus Ola Masan, A.Md.Kep Ivoni Dua Martina, A.Md.Ft

NIP 19580413 198009 1 003 NIP 19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ak
an
o
an
a
r
ba
n
u
lim
m
eh
ka
ot
t
a
ba
ad
ia
un
an
pa
m
ni
a
w
tu
jin
ur
ni
w
ak
ga
w
r
Ho
Da
Ile
nu
Hu
No. ELEMEN DATA
W
ai
ai
Da
Pa
Du
m
Bu
B
W
N.
W
To
Ki
Total Kunjungan Klinik
Sanitasi :
I 9 8 - - - - - 1 1 2 1 - - 5 1 - 2 - 1 - 1 1 1 1 - - -
Bulan ini
1 9 8 1 1 2 1 5 1 2 1 1 1 1 1
Kumulatif s.d. bulan ini
2
Asal Pasien :
II 9 8 - - - - - 1 1 2 1 - - 5 1 - 2 - 1 - 1 1 1 1 - - -
Datang sendiri
1 9 8 1 1 2 1 5 1 2 1 1 1 1 1
Rujukan
2
Kiriman kader
3
Lain-lain
4
Jenis Pelayanan :
III 9 8 - - - - - 1 1 2 1 - - 5 1 - 2 - 1 - 1 1 1 1 - - -
Konseling
1 9 8 1 1 2 1 5 1 2 1 1 1 1 1
Edukasi Kesehatan
2
Kunjungan rumah
3
IV Jenis Penyakit/Masalah
9 8 - - - - - 1 1 2 1 - - 5 1 - 2 - 1 - 1 1 1 1 - - -
GEA
1
Malaria
2 1
Diare
3 1 1 1
Ispa
4 9 7 1 2 4 2 1 1
Penyakit Kulit
5
TBC
6 1 1
Suspek TBC
7 1 1
Infeksi Telinga
8
Asma
9
Malaria
10
Cacingan
10

Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIK Puskesmas
Petrus Ola Masan Ivoni Dua Martina

NIP. 19580314 198009 1 003
du
a
ay
I
I
O
I
Total
pa
er
er
OL
ob
s
g
s
Bu
at
W
Bu
an
W
Ri
L+P
- - - - - - - - - 17 18 35
17 18 35
- - -
- - - - - - - - - 17 18 35
17 18 35
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - 17 18 35
17 18 35
- - -
- - -
- - - - - - - - - 17 18 35
- - -
1 - 1
2 1 3
13 14 27
- - -
1 1 2
- 2 2
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : NOVEMBER TAHUN 2017
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao Buser
No. ELEMEN DATA
L p L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang
diberikan asuhan keperawatan 5 6 6 16 2 8 23 37
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang
diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan 100 382
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
3
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan
per kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan
Kesehatan 2
B Jumlah Kasus Anak Risti/Rawan
Kesehatan 10 9
C Jumlah Kasus Masalah Gizi 17 21 10 9 1
D Jumlah Kasus Penyakit Menular 4 2 1
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan
Kesehatan 1 1 1 3 11 6
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular
3 3 1 4 2 2
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A
s/d F : 1 1
G.1. Kasus ...............................
G.2. Kasus ..............................
G.3. Kasus ................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan
2 Jumlah kunjungan Ke Kelompok
Binaan
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan
spesifik kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 19 11 35 36 33 28
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah
1 1 30 36
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 1 18 10
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah
haji
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 6 18 1 2 7 63 82
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus
penyakit menular 4 2 1 2 13 14
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus
penyakit tidak menular 1 4 1 4 8 25
3.8. Jumlah kelompok binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 2
II TINGKAT KEMANDIRIAN
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga
setelah dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
setelah dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
Watobaya Riangpadu Wolo Luar Total Total
Wilayah
L P L P L P L P L P L+P
12 37 9 17 9 14 66 135 201
- - -
- - -
- 2 2
1 1 1 12 10 22
1 1 3 4 32 35 67
5 2 7
1 1 14 11 25
1 1 7 10 17
1 1 2
- - -
- - -
- - -
4 4
10 4
10
4 1 1 14 22
2 1 1 4
- 29 29
1 1 6 13 7 14 21
4 75 108 183
1 1 19 19 38
4 4 14 37 51
- - -
- - -
2 - 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : JULI 2017
No. ELEMEN DATA
I Total Kunjungan UKS :
1 Bulan ini
II Jumlah SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya

Jumlah SD/MI yang diperiksa :
1 Murid Kelas I seluruhnya

Yang diperiksa
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
III Jumlah SMP seluruhnya :

Jumlah SMP yang diperiksa :
Jumlah murid SMP seluruhnya
Jumlah murid SMP yang

diperiksa :
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :

diperiksa :
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang diperiksa
V Status Gizi :
Gizi buruk
Gizi kurang
Gizi baik
Gizi lebih
Gizi berlebih (obesitas)
VI Identfikasi Remaja
Merokok
NAPZA
VII Pelayanan :
Kespro
Obat cacing
Yodium
Imunisasi campak
Imunisasi DT
Imunisasi Td
VIII Murid Dirujuk :

Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
Mengetahui
Nikolaus N.Kopong,A.Md.Kep
NIP. 19790501 199903 1 003
RAN BULANAN
KS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS WAIWADAN
AN : JULI 2017
Riangpadu Wolo TOTAL
L P L P P L+P
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : NOPEMBER 2017
No. ELEMEN DATA
I Total Kunjungan UKGS :
1 Bulan ini 21 22
II Jumlah SD seluruhnya
Jumlah SD/MI Dengan Sikat Gigi
Massal
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Murid Kelas I seluruhnya 7 8
Yang diperiksa 7 8
2 Kelas II seluruhnya 7 6
Yang diperiksa 7 6
3 Kelas III seluruhnya 7 8
Yang diperiksa 7 8
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
III Jumlah SMP seluruhnya :

Jumlah SMP yang diperiksa :

diperiksa :
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang diperiksa
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
Jumlah murid SMU seluruhnya
Jumlah murid SMU yang diperiksa

:
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang diperiksa
V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa
4 Penyakit Periodontal
5 Lain-lain
VI Tindakan :
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Lain-lain
VII Murid Dirujuk :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Mengetahui
Nikolaus N.Kopong,A.Md.Kep
NIP. 19790501 199903 1 003
Watobaya Riangpadu Wolo Total
P L P L P L P L+P
- - -
21 22 43
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
7 8 15
7 8 15
7 6 13
7 6 13
7 8 15
7 8 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan

NIP.19781213 200501 2 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS............................BULAN.................TAHUN................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Total

L P L P L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Filariasis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - -
II Kelompok Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun - -
6 - 15 tahun - -
15 - 45 thn - -
> 15 tahun - -
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman Kader - -
III Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate - -
2 Albendazole - -
3 Paracetamol - -
IV Alasan Ditunda : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anak < 2 thn - -
2 Ibu hamil - -
3 Balita gizi buruk - -
4 Sedang sakit berat - -
5 Kronis Filariasis - -
6 Lain-lain - -
V Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Limfodema - -
2 Lymph scrotum - -
3 Kiluria - -
4 Hidrokel - -
VI Penanganan Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Operasi - -
2 Obat - -
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RS - -
2 Puskesmas - -
3 Faskes lainnya - -
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
BULANAN
IS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN.................TAHUN................
Total Total
L P
P (Baru+L (Baru+L
ama) ama) L + P
Baru Lama
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.................BULAN......................TAHUN...............
Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa..........
No Elemen Data
I Total Penderita Campak : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 th
2 1 - 4 th
3 5 - 9 th
4 10-14 th
5 15-19 th
6 > 20 th
IV Vaksinasi Sebelumnya : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pernah
2 Tidak tahu/tidak pernah
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Darah
Darah positif Rubella
2 Urin
Urin positif Rubella
VI Pemberian Vit A : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sembuh
2. Mati
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII KLASIFIKASI FINAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lab. Positip (Rubella)
2 Epidemiologi
3 Klinis
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
N
KESMAS DAN JEJARINGNYA
.........TAHUN...............
Desa.......... Total
L P L P L+P
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - - - -
- - -
-- -- --
- - - - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
0 0 - - -
- - -
-- -- --
0 0 - - -
- - -
-- -- --
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS...........................BULAN.........................TAHUN..............
Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa....... Desa.......
NO ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Klasifikasi Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 AK = Anthraks kulit
2 AI = Anthraks intestinal
3 AK dan AI
4 Antraks Pernapasan
5 Antraks Lain
IV Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diambil
2 Hasil positif
3 Tidak diambil
V Tindakan :
1 Diobati
2 Tidak diobati
VI Kondisi Terakhir :
1 Meninggal
2 Sembuh
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
RITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
..............BULAN.........................TAHUN..............
Desa....... Total
L P L P L+P
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.........................BULAN.................TAHUN...................
Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita AFP : -
1 Bulan ini
II Umur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 15 tahun
2 > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Status Imunisasi Polio : -
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum imunisasi
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Spesimen I positif
2 Spesimen II positif
3 Spesimen follow up 60 hr
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
PENDERITA AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
.....................BULAN.................TAHUN...................
Desa............ Desa............ Total Total : %

P L P L P L+P L P
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

- - - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN APRIL TAHUN 2017
WAIWADAN TONUWOTAN HOMA DUWANUR WAITUKAN PAJINIAN HURUNG WUREH
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Lepra : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bulan ini
Kumulatif sampai bulan
ini 1 1
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 1 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jumlah Penderita :

1. PB (Pausibasiler )
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
2. MB (Multibailer)
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn 1 1
V Tingkat Cacat :
1 Tingkat Cacat 0
2 Tingkat Cacat 1 1 1
3 Tingkat Cacat 2
VI Pengobatan :
1 MB dapat MDT 1 1
2 MB Dapat MDT lengkap
3 PB dapat MDT
VII Berhent Pengobatan :
1 RFT
1. PB
2. MB
2 Default
3 Lain-lain
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
BUGALIMA ILEPATI KIMAKAMAK DANIBAO NIMUN DANIBAO BUSER I BUSER II WATOBAYA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui

NIP. 19790501 199903 1 003
RIANGPADU WOLO Total Total
Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P
L+P
L P L P L P L P L P L P (B + L) (B + L)
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
1 -- -- 2- 1- 2- 1- 3-
- - - - - - -
1 - - 2 1 2 1 3
- - - - - - -
-- -- -- -- -- -- --
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - - 2 1 2 1 3
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1 - - 2 1 2 1 3
-- -- -- -- -- -- --
- - - - - - -
1 - - 2 1 2 1 3
- - - - - - -
-- -- -- -- -- -- --
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang Melaporkan
Ivoni Dua Martina

NIP.19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : MEI TAHUN 2017
No Elemen Data
I Total Penderita TB :
1 Bulan ini - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman Kader - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IIITipe Penderita :
1 Kasus baru - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - 24 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 - 34 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 - 44 tahun - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
45 - 54 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
55 - 65 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 65 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kasus kambuh - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kasus default - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Kasus gagal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Kasus Pindahan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV Kode PMO :
1 Tidak ada PMO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Petugas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kader/tomas/toga - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Anggota keluarga - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
V Lokasi Penyakit :
1 TB Paru (P) - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 TB Extra Paru (EP) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VI Pemeriksaan Dahak/RO :
1 Suspek Diperiksa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif Suspek diperiksa 3 2 - - - - 3 4 - 1 - - - - - 1 1 - - - - - - - - - -
3 Dahak (+) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Dahak (+) RO (+) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Dahak (-) RO (+) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Rongent (-) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 RO (-) Dahak (-) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VII Alasan Berhent Berobat :
1 Sembuh - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pengobatan lengkap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Pindah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Default - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Gagal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Meninggal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui
Petrus Ola Masan

NIP. 19580413 198009 1 003
Buser I Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Luar Wilayah Total
- -
- 1 1 - 1 - - - - 1 3 4
- 1
- 1 1 - 1 - - - - 1 5 6
- - -
- -
- - - - - - - - - - 1 1
- -
- 1 1 - 1 - - - - 1 2 3
- -
- - - - - - - - - - - -
- - -
- -
- 1 1 - 1 - - - - 1 3 4
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - 1 1
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- 1 1 - 1 - - - - 1 2 3
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- 1 1 - 1 - - - - 1 3 4
- -
- - - - - - - - - - - -
- - -
- -
- 1 1 - 1 - - - - 1 3 4
- -
- - - - - - - - - - - -
- - -
- -
- 6 5 3 4 - - - - 9 9 18
- -
- 6 5 4 6 - - - - 17 19 36
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- - -
- -
- - - - - - - - - - 1 1
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - -
Yang Melaporkan
Ivoni Dua Martina

NIP.19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA HIV/AIDS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : MEI TAHUN 2017
No. ELEMEN DATA
I Total Penderita HIV/AIDS :
1 Bulan ini
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman LSM
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS :

1 HIV
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
2 AIDS
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
IV Faktor Risiko :
1 Homoseksual
2
Pengguna narkoba suntik/tato
3 Biseksual
4 Perinatal
5
Seks Multi Partner/Heteroseksual
6 dll
V Kondisi Pasien :
1 Dalam pengobatan
2 Terminally ill
VI Pengobatan :
1 ART (Bukan Kumulatif)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII Kelompok Rist :
1 WPS (Wanita Pekerja Seks)
2 PPS (Pria Pelanggan Seks)
3 Waria
4 LSL (Laki-laki Seks dengan laki-
laki)
5 WBP (Warga Binaan Lapas)
6 IDU (Pengguna Narkoba )
7 Pasangan Risti
VIII Mengikut VCT
1. Mengikuti VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita :
Sembuh
Meninggal
XI Dirujuk ke :
1. RS
2. Puskesmas
3. Faskes lainnya
Mengetahui
Petrus Ola Masan

NIP. 19580413 198009 1 003
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang Melaporkan
Ivoni Dua Martina

NIP.19850518 201001 2 028
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS........................BULAN...............TAHUN...............
Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa.........
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total kunjungan/yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Total Penderita yang ditemukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
2. Tidak Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Pemeriksaan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mikroscopik (positif)
2 Serologi VDRL/RPR (positif)
3 Serologi TPHA (positif)
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penisilin
2 Bukan penisilin
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dirujuk
2 Tidak dirujuk

Desa......... Total Total
...
Lama L P L P
L+P
L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.........................BULAN.................TAHUN................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......
No Elemen Data
I Total Penderita Influenza : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Klasifikasi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Suspek
2 Probable
3 Konfirmasi
IV Pengambilan Spesimen :
1 Diambil
2 Hasil positif
V Kondisi Terakhir pasien :
1 Sembuh
2 Meninggal
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

RAN BULANAN
UENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
..BULAN.................TAHUN................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Total

P L P L P L P L P P+L
- - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS...........................BULAN.......................TAHUN.....................
Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa…………. Desa………….
No Elemen Data
I Total Penderita DBD : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penderita baru bulan ini
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Umur < 1 tahun
2 Umur 1 - 4 tahun
3 Umur 5 - 15 tahun
4 Umur > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Penanganan Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diobati
2 Dirujuk
V Kondisi Terakhir :
1 Sembuh
2 Meninggal

RAN BULANAN
BD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN.......................TAHUN.....................
Desa…………. Desa…………. Desa…………. Total

L P L P L P L P L+P
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS............................BULAN.......................TAHUN............................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa

L P L P L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I Total Penderita IMS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 -14 thn
15 - 19
20 - 24
25 - 49 thn
> 50 thn
IV Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Klinis
2 Laboratorium
V Kategori Klinis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Duh tubuh vagina
2 Erosi Partio
3 Condiloma acuminata
4 Duh tubuh urethra
5 Ulkus vagina
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 STO
2 GO
3 Clue cell
4 Candida
5 Tricho
6 PMN > 30/LP
7 Syphilis
< 1 Tahun
1 - 4 Tahun
5 - 14 Tahun
15 - 19 Tahun
20 - 29 Tahun
30 - 39 Tahun
40 - 49 Tahun
50 - 59 Tahun
> 60 Tahun
VII Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dapat kondom
2 Rujuk VCT
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
....................TAHUN............................
Desa...... Total Total

L P L L PP
(Baru+ (Baru+
L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS........................BULAN......................TAHUN.....................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......
No Elemen Data
I Total Penderita Rabies : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Hewan Penggigit : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anjing
2 Kera
3 Kucing
4 Lainnya
IV Suntkan Vaksin: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HO (hari digigit)
2 H7 (hari setelah digigit)
3 H21 (hari setelah digigit)
V Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal

Kasubag PDE, Pengelola SIK Provinsi
AN BULANAN
IES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN......................TAHUN.....................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Total

P L P L P L P L P L+P
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT (RS) PA
KAB/KOTA.......................BULAN......................TAHUN.........
Kelompok Umur
No Elemen Data 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19
I Total Kasus Baru PTM pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Rawat Jalan RS :
Bulan ini
II Jenis Kasus :
1 Kasus Hipertensi
Jumlah kunjungan
Meninggal
2 Penderita Jantung Koroner
Jumlah kunjungan
Meninggal
3 Diabetes Melitus (kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
manis)
a. Penderita DM Tipe I
Jumlah kunjungan
Meninggal
b. DM Tipe II
Jumlah kunjungan
Meninggal
c. DM Gestasional
Jumlah kunjungan
Meninggal
4 Jumlah penderita Obesitas
Jumlah kunjungan
Meninggal
5 Penyakit Tiroid
a. Hipotiroid
Jumlah kunjungan
Meninggal
b. Hipertiroid
Jumlah kunjungan
Meninggal
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Stroke Haemorragik
Jumlah kunjungan
Meninggal
b. Stroke Non Haemorragik
Jumlah kunjungan
Meninggal
7 Asma Bronkiale
Jumlah kunjungan
Meninggal
8 PPOK
Jumlah kunjungan
Meninggal
9 Osteoporosis
Jumlah kunjungan
Meninggal
10 Penyakit Ginjal Kronik
Jumlah kunjungan
Meninggal
11 Kanker Payudara (Ca
mammae)
Jumlah kunjungan
Meninggal
12 Kanker Retina Mata
(Retinoblastoma)
Jumlah kunjungan
Meninggal
13 Kanker Serviks (Ca cervix)
Jumlah kunjungan
Meninggal
14 Kanker Paru
Jumlah kunjungan
Meninggal
15 Kanker Kolorektal
Jumlah kunjungan
Meninggal
16 Leukemia
Jumlah kunjungan
Meninggal
17 Kanker Prostat
Jumlah kunjungan
Meninggal
18 Kanker Nasopharink
Jumlah kunjungan
Meninggal
19 Kanker Kulit
Jumlah kunjungan
Meninggal
20 Kanker Hati
Jumlah kunjungan
Meninggal
21 Cedera Akibat Kecelakaan
Lalu Lintas
Jumlah kunjungan
Meninggal
22 Cedera Akibat Kekerasan
dalam
JumlahRumah Tangga
kunjungan
Meninggal
23 Cedera Akibat Lain
Jumlah kunjungan
Meninggal
NAN
UMAH SAKIT (RS) PADA RAWAT JALAN
..........TAHUN.....................
ok Umur
Total
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PUSKESMAS
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN : JULI 2017
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)
Total
NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+
1 Hipertensi - -
Jumlah kunjungan - -
Meninggal - -
2 Penyakit Jantung - -
Koroner
Meninggal - -
3 Diabetes Melitus - -
(Kencing Manis)
Meninggal - -
4 Obesitas - -
Meninggal - -
5 Penyakit Tiroid - -
Meninggal - -
6 Stroke - -
Meninggal - -
7 Asma - -
Meninggal - -
8 PPOK - -
Meninggal - -
- -
9 Osteoporosis - -
Meninggal - -
10 Penyakit Ginjal Kronis - -
Meninggal - -
11 Tumor Payudara - -
Meninggal - -
12 Retinoblastoma - -
Meninggal - -
13 Leukemia - -
Meninggal - -
14 Lesi Pra Kanker Leher - -
Rahim
Meninggal - -
15 Cedera Akibat - -
Kecelakaan Lalu Lintas
Meninggal - -
16 Cedera Akibat - -
Kekerasan dalam Rumah
Tangga
Meninggal - -
17 Cedera Akibat Lain - -
Meninggal - -
Jumlah - -

Kepala Puskesmas Waiwadan Pengelola SIKDA Puskesmas

NIP. 19790501 199903 1 003 NIP.19781213 200501 2 008
CATATAN PEMAKAIAN HARIAN VAKSIN
Nama Puskesmas : Kecamatan :
Kode Puskesmas : Desa :
Unit Layanan : Puskesmas/Pustu/Polindes/Poskesmdes/……………………. Periode (Bulan/Tahun) :
Tgl Pengeluaran Jenis Vaksin No Batch Diterima Dari Jumlah Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Pemakaian Vaksin Rusak Tgl Kadaluarsa
1 2 3 6 7 4 5 8 9
…………………………………….
Kepala Puskesmas Pengelola SIK Puskesmas
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA..................................BULAN..................TAHUN...................
0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19

No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total STP:
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 TBC Paru BTA
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falcifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Deman Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Total
(B + L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama (BL)+ L)
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur
No Elemen Data
L P L P L P L P
I Penderita ISPA/Pneumonia :
1 Bulan ini 34 29 1 2
2 Kumulatif s. 212 191 24 19 4 5 11
-
II Asal Pasien :
1 Datang send 34 29 1 2
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Klasifikasi 34 29 1 2
1 Batuk Bukan pneumonia
<1 thn 4 4
1 - 4 thn 8 3 1 1
≥ 5 thn 22 22 1
2 Pneumonia
<1 thn
1 - 4 thn
3 Pneumonia berat
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan :
1 Diberi antibiotika
V Rujuk :
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh 34 29 1 2
2 Meninggal
Mengetahui
NIKOLAUS NAREK KOPONG

NIP. 19790501 199903 1 03
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JE
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN AGUSTUS 201
Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima
L P L P L P L P L P
3 7
14 20 45 72 5 6
- - - -
3 7
3 7
1 1
2
2 4
3 7
LAPORAN BULANAN
LASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN AGUSTUS 2017
Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao Buser I
L P L P L P L P L P
2 5 8 12 3
11 19 1 18 42 57 15 16 7 4
2 5 8 12 3
2 5 8 12 3
1 3 5 1
2 2 3
2 2 3 4 2
2 5 8 12 3
Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total
L P L P L P L P L P
-
3 2 6 56 61
4 8 14 19 21 28 17 23 437 509
-
- -
3 2 6 56 61
-
- -
- -
3 2 6 56 83
-
1 3 10 14
1 1 1 13 19
1 1 2 33 35
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3 2 6 56 61
-
Yang Melaporkan
Maria Saveriana K.Wuhun

NIP .19781213 200501 2 008
Total
L+P
-
117
946
-
-
117
-
-
-
139
-
24
32
68
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
117
-
Waiwadan Tonuwotan Homa Duwanur
No Elemen Dat
L P L P L P L P
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini 3 3 1
< 1 tahun 1 1
1–4
tahun 2 1 1
> 5 tahun 1
Kumulatif
s.d. bulan 21
2 ini 12 1 3
II Asal Pasien :
1 Datang send 3 3 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare :

1 Diare akut 3 3 1
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir
IV Status Dehidrasi :
1 Tanpa dehid 3 3 1
2 Dehidrasi sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan :
1 Antibiotika
2 Anti diare 3 3 1
3 Oralit 3 3 1
4 Infus
5 Zink 3 3 1
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Penderita Meninggal
1 < 1 tahun
1–4
2 tahun
3 > 5 tahun
Mengetahui
NIKOLAUS NAREK KOPONG

NIP. 19790501 199903 1 03
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN J
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN AGUSTUS 2017
Waitukan Pajinian Hurung Wureh Bugalima
L P L P L P L P L P
1 1 1 1 1
LAPORAN BULANAN
ASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WAIWADAN
BULAN AGUSTUS 2017
Ile pat Kimakamak Danibao N-danibao Buser I
L P L P L P L P L P
4
1
1
2
1 1 2 6 2
4
4
4
Buser II Watobaya Riangpadu Wolo Total
L P L P L P L P L P
- -
1 1 10 4
1 2 2
1 5 1
3 1
3 2 1 1 5 2 44 24
- -
- -
1 1 9 4
- -
- -
- -
- -
1 1 9 4
- -
- -
- -
- -
1 1 9 4
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 9 4
1 1 9 4
- -
1 1 9 4
- -
#REF! -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Melaporkan
Maria Saveriana K.Wuhun

NIP.19781213 200501 2 008
L+P
-
14
4
6
4
68
-
-
13
-
-
-
-
13
-
-
-
-
13
-
-
-
-
-
13
13
-
13
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Laporan Sikda Immunisasi 2019

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Sikda Immunisasi 2019

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

4 9 4 2 1 0 4 96 91 179 53.63 50.84

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

6 9 2 2 1 2 4 98 84 182 53.85 46.15

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

5 8 3 2 1 3 4 100 86 178 56.18 48.31

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

4 6 3 1 2 3 4 103 96 191 53.93 50.26

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

5 7 3 1 2 3 2 104 84 186 55.91 45.16

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

4 7 3 1 3 4 3 102 0 189 53.97 0.00

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

7 2 4 1 4 4 3 100 104 204 49.02 50.98

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

8 5 4 1 4 4 3 93 99 189 49.21 52.38

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

8 6 6 1 5 2 3 101 10 22 459.09 45.45

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

7 7 6 0 5 4 3 102 107 209 48.80 51.20

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Nikolaus Narek Kopong

6 8 7 0 6 4 3 92 102 201 45.77 50.75

Maria Saveriana Kolly Wuhun

Mengetahui Yang melapor

Nikolaus Narek Kopong Maria Saveriana Kolly Wuhun

Pengelola SIKDA Puskesmas Waiwadan

- 23 - 40 2 1 1 4 - 22 - 23 4 13 - 8 - 7 - 15 - 8 - 10 20 96 14 131 34 227 261

Menge Yang Melaporkan