eTiQa See Takaful Borang Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta Pelan Takaful Berkelompok Sie teadelan C] remcronan PenamstavPantsilanPenyernanuntk —[_] Peseris Utama [| Taresungtn EESRO*# 7] eananan Pengeluaren Sobahagian Acaun Pesera untuk [] Pesera Umma (| Tanggungan ‘A, Buti-butir Kontrak induke Nombor Kontrak Induk : Nama Penuh Pemegang Kontrak induk : ‘8 Butir-butirPeserta Utama No. Sit Peserts Utama Nama Penun No. Kad Pengenalan Baru: ____________ Kad Pengenalan Lama/Laindain: No. Telefon Rumah + Pejabat Bimbit: ‘Alamat Surat-menyurat ‘Alamat €mel ama Penuh No. Kad Pengenalan Baru D) Sebab Penaniatah/Pembatelan/Penyeral E.Saluran Pembayatan v“(itatancel« iLpelak yan berkenaan) Sila buat pembayaran kepada [_] Peserta Utama/Pekeria_[_] Mafikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk ‘Noto: Pemboyaronkerodotanggunganadooh mellu dua soluran datas sofa. Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan ateu tuntutan. Sila pastikan ekaun bank anda alaif dan dimilfki oleh Majikan/Syarikat/Pemogang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekeria. Nama Pemegang Akaun Nama Bank No, Akeun Semasay/Simpanan : {| ota Sekirenye makdumat tidak seh ota tidak tepat dan pembeyaran telah cireditkan berdasarkan maklumat ni, tiga Tokaful akan dligebaskan dan ciepaskon sepenuhnya daripada Labi selanjutnya berkeraan dengan pervbayaren tersebut. tiga Tafa Berna 44.90) Plein ibe Dat etn Mn 4 a a aa aya re yon ‘rpg evr coarser ace Toy 2p 38 Fesmoesy 809" E ngetee conF. Pengakuan Peseria Uteme dan Pemegang Kontrak Induk Saya/Kemi dengan ini mengesahken behawa segala railumat yang dibarikan adalah benar di dalam pengetahuan says/ka. ‘Saya/Kami juga memahamni butirbutir kandungan yang telah dipersetujul di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini Tendatangan Pesena Utama Tarik: Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak induk Tarkkh F, Teimia-terma dan Syarat-Syarat Pestamatan/Pembatelan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian rmalalu dan deshtan 1, Sebarang parmchonan Penamatar/Pembatalan/PenyerahanPangelsaran Seahagian mest Pemagang Kontak Induk 2. Proses Peaamatan/Pembatalan/PenyerahaniPengeluaran Sebahagian akan bardasarkan kepada tarkh permoharan sepert yang dinyatakan di aatze borang perreenenan in 3. Sabarang bayaran yang siterims selepas tan permohonan untuk Penamatan/PembatalanFenyerahan akan \kembalian ‘sepenuinaya kepada Majian/SyarkayPemegang Kontak indudiPeserta UtamaPekeria 4. Uatuk Pengeluaran Sebahagian darioada Aksun Pelaburan Peserta,‘emme-terms can syarat-syaral adalah seperti yang {eriakivk di dalam pois indo 5. Elga Takaful Berhad manghargat hak data perbadl anda dan Komited untuk memaiuhi Akta Perindungan Data Peribadi 2010 ‘Sia ruc kepada Notis Prvasi kami yang boleh disepati dl www, ga.com my atou @ cawangan-cawangan karni mangonsi ‘ara kami memproses, meliadungi dan mendedankan data pertbadi anda. 15. Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disetakan sekianya la tak dikemukakan sebelum in