PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 Fax. (0324) 323085
Web: www.rsumohnoerpamekasan E-mail : rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN

FORM AUDIT PPIDI RUANG INSTALASI GIZI

UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Hari/tanggal :

No Uraian Ya Tidak
1 Kebersihan peralatan Menggunakaan alat secara manual
makan dan minum 1. Bak pencuci I berisi air hangat
dan deterjen
2. Bak pencuci II (pembilas) berisi
air hangat

2 Cara penyimpanan 2.1 pengaturan

makanan (sanitasi 1) barang/bahan yang disimpan
gudang) mudah diambil dan mudah
digunakan
2) rotasi penyimpanan
barang/bahan teratur,
menggunakan sistem
FIFO/FEFO (First In First
Out/First Expired First Out)
3) tidak ada barang-
barang/bahan kadaluarsa

2.2 keamanan dan kebersihan

gudang
1) bebas bianatang/serangga
(kucing,kecoa,tikus,dan
semut)
2) tinggi rak penyimpanan
barang/bahan dari permukaan
lantai minimal 30 cm
3) jarak antara penyimpanan
barang/bahan paling atas
dengan langit-langit minimal
60 cm
4) jarak antara penyimpanan
barang/bahan dengan dinding
minimal 15 cm

3.1 Dapur ( Tempat pengolahan)

1) Air memenuhi syarat air
minum dan tidak
terkontaminasi
2) Pembuangan air kotor lancar
dan tertutup
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 Fax. (0324) 323085
Web: www.rsumohnoerpamekasan E-mail : rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN

3) Terdapat tempat sampah

tertutup dan dioperasikan
dengan pedal (tempat sampah
injak)
4) Tidak ada serangga/tikus

3.2 Tenaga pengolah makanan

1) Kebersihan individu baik
2) Selalu mencuci tangan
sebelum menjamah makanan
3) Memakai tutup kepala
4) Memakai masker
5) Memakai clemek
6) Memakai alas kaki (sandal
yang tertutup)
7) Berkuku pendek
8) Tidak memakai perhiasan
9) Menjamah makanan matang
dengan menggunakan alat
(penjepit, garpu,sarung
tangan palstik)

3.3 Proses pengolahan

1) Bahan makanan yang akan
diolah dibersihkan terlebih
dahulu
2) Bahan makanan yang akan
diolah harus sesuai dengan
jenis spesifikasinya
3) Tempat persiapan dan
peracikan bebas serangga
(kecoa), semut, tikus dan
kucing
4) Peralatan pengolahan
makanan tidak dicampur
adukkan cara penggunaanya

4 Kebersihan Ruangan/ 1. Lantai bersih dari debu dan

Dapur sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/
tidak berdebu
3. Lantai kering/tidak licin
4. Langit-langit bersih dari lawa-
lawa

5 Cara pengangkutan 1. Troly makanan bersih dan

makanan tertutup
2. Makanan dikemas dalam
keadaan tertutup
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 Fax. (0324) 323085
Web: www.rsumohnoerpamekasan E-mail : rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN

6 Penyimpanan bahan 1. Disimpan sesuai suhunya

makanan 2. Disimpan berdasarkan bahan
makanannya (Kering/basah)

3. Isi lemari pendinginnya tidak

sesak
4. Lemari pendingin tidak boleh
sering dibuka tutup
5. Ada form pemantauan suhu
yang diisi secara rutin

7 Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat

makanan penyajian baik
2. Kebersihan individu baik
3. Disajikan dalam kondisi tertutup

Total Ya
Skoring nilai kepatuhan : x 100 % = %
Total Ya + Tidak

Kepala/Staf IPCN
Instalasi Gizi

( ) ( )