‘NENT
‘eA
LABORATORIUM BALAI PENGAMANAN
FASILITAS KESEHATAN MEDAN
No: DORUMET
Iranggel
Ecisi
Revist
los sanuari 2016
loa
loo
LAPORAN HASIL
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X
é
LAPORAN
HASIL UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR -X
RADIOGRAFI UMUM
p KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
DI
RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA
JL. AYAHANDA NO. 68 - MEDAN
SUMATERA UTARA
(061) 88813182/ (061) 80013181
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN
(BPFK) MEDAN
2018O-DORUTTEN FOR EPRNFORPRTT]
[De erm!) | LABORATORIUM BALAIPENGAMANAN frinees Jouianunr aoe
SHON FASILITAS KESEHATAN MEDAN ieee ie
rl LAPORAN HASIL
= x j
UII KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X
TAPORAN HASIL UM KESESUAIAN
PESAWAT SINAR-X RADIOGRAF! UMUM.
7. DATA ADMINISTRASI
1 Nomor isin pesawat
2 Pemagang inn
3 Instansl
4 Alamat
5 Telepon /fax
65 Nama PPR/ No. SIB
7 Losi unit
8 Tanegal uj
Norror Laporan Hail Ul
10 Nervor Registrasi Online
B, DATA KONFIGURASI PESAWAT
4, Generator/panel kendali
Pabrikan/merk
Model/tipe
Nomar sei
‘Tahun pembuatan
Tipe generator
eaoee
Kapasitas maksimum
‘A kontiny
Alarm penyinaran
Tombol peryinaran
2. Wadah tabung
Pabrikan/merk
Model/ipe
Nomar set
Fiter bawaan/inheren
Pananda tit fokus
3. Tabung insersi
3. Pabrikan/merk
BL Modelrtipe
& Nomor seri
6. Ukuran fokal spot
Rating maksimum
a
2. Pabrikan/merk
B. Model/tipe
& Nomor ser
. Fier tambahan
&.SID* minimum
'5 Mode Penyinaran
a AEC
b.Seting ma, s
6 Sistem Pencitraan
. DATA MEKANIK PESAWAT
1 Arahtabung,bucky (mounting)
2 Dudukan tabung
2. kandi of
.kondist'on’
3 Pergerakan bucky
RUMAH SARTTUMUM ROYAL PRIMA
reonosnyeer3/20181
027437.010.11.211116
PT, ROYAL PRIMA
RUMAH SAKT UMUM ROYAL PRIMA
JL AYAHANDA NO. 68 - MEDAN
SUMATERA UTARA
(061) 88613182/ (061) eooxaie1
MANUMPAN SIHOMBING/01198.224.02.290514
RUANG RADIOLOGILT 2
26 APRIL -01 MEI 2018
"¥e.02.08/11/4823/2018.1
180478810
ery
mateo
Sonat
puss =] 2pulsa C1 capacitor dise.
Sips
ise = Ge
‘audio OD visual
=
GD sivarrvanaan
roswies
E7876x
12-802
Inmat gate (Eve
TosHisa
e876
£0605
ect [OE] besar: [ER] mm
[aotna paca [50 pvp
Minopay biGleves760/82-28000008
TosHissere7s
280605
|r Al ekuvalen
BO ]mm * SD: jrok focus receptor fost)
terseaia sigunatan
El mas mas
a or Orin
singing fantai 1 angesongt
‘dak stabil/berubah sendiet
ridakstabil [] bergetar/bersuara
dapat mengikuti pergerakan tabung dengan balk
PESAWAT SIAR RADIOGRATIUMUMLABORATORIUM BALAI PENGAMANAN isscce ovaries
FASILITAS KESEHATAN MEDAN ail ts
LAPORAN HASIL
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X 5
DATA UJI
cel ae 219.75 i021 118.75 2 100lux,
‘asset 10 tem [a9]
ct
= a ee
ase aaa
tokus[ BESAR. mA-set| 200 ‘SID (em)| 100
=
Sad 1 50 49.80. 0.40 0.386 0.02 2
oo ses tee
. pe pees wees ig
“ [| 9020] 099] nae sox | EID | 0.06
: bees See
2 anal
=
seas
‘rset 70 ase soem]
fokus| Besar
1] 2 x ——
2 | 1 ~
3 | m0
‘| [390.70] 0.08 355 038 mae
5 000 | #oiv/ol (a.00 [200 a
RUN SANT UPN ROYAL PRIMA PESAWAT SINAR-X RADIOGRAET UMM
vco203/1/4423/2018.1 tenon 2a 6[No- Doxa ———]FORMT BPFRI-URFROI—]
oom! LABORATORIUM BALAI PENGAMANAN —fronzzs ‘unt abies
FASILITAS KESEHATAN MEDAN ae 8
LAPORAN HASIL
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X
;
4, Uji linearitas keluaran raciasi
Wpsel70 ee spoon]
fons SE
oer am
200, 2 250 ™
m ( z coos | casos di
ia co
\wose 70 of en
fone) BL
: aae7
om [Cam [eso] eas or
= ie [720 [e702] 90] oan
5. Uji reproduksibilitas tegangan puncak (kVp), waktu penyinaran (s), dan dosis (mGy)
ivpset asset 10 (en)| 00
fous ssei__ 04
a | 7020 | 35.70.
2_| 720 | 9970. 088
3_[ 7.00. 7 | oss
‘4 | mao | 99,70 [7 098
3_[ 70.10 | 99.70 [oss
Rerata |__70.12 | 99.70 88
se ‘0084 | 0.000 | 0.001
a ‘aco | e000 | 0.002
evan,
6. Uji kualitas berkas sinarox
aoa °
2 [2 isiepes)
a_| 70 30
2 | | tpermanent
x02. 09/1/0425/2018.1
Holomon 3 don 5aamuy] LABORATORIUM BALAI PENGAMANAN fave onan oI
FASILITAS KESEHATAN MEDAN evict loo
LAPORAN HASIL
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X 5
7. Uji kebocoran wadeh tabung
vp set Kanan
levp may Depa
mA set in
mAs atas
TA Konting Belakeng
8, Informasidosis pasien
a} Thorax 6s 1875 100
g
£
2| Abdomen 7% 1.596 100
| &
‘RUMAH SANT UMMM ROYAL PRIMA
veozoauenyzoie2
PESAWATSINAR-K RADIOGRAF] UUMLABORATORIUM BALAI PENGAMANAN
FASILITAS KESEHATAN MEDAN
No DaRIMET FORNTEPFRCORPRUT
Hanggal 04 Januari 2016
Eaisi on
Revist loo
LAPORAN HASIL
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X.
4
Hambur_
9. Paparan Radi
Ta Pena a Faparar
fuangPemfnaren [Fons [Nama rang [Totaling | “Matera | cy/om)
Panjang > 530 m [Kanan + AUANGUSG _|_30_cm__ BETON °
tebar; «375 m [Kid + RUANGMAKAN [30cm _BETON o
HTinggi ; 280 m [Depan : R.TuNGoU 30 em arrow maura] 0.
[Belakang :_R.OOERATOR 30__cm__BETON oO
fatss__ RAWATINAP | 30cm ETON °
Bawah av en
10.Denah :
4. RUANG OPERATOR
2.PINTU UTAMA
3. KORIDOR
, 3 4.KORIDOR
5.KORIDOR
X. SUMBER RADIASISINAR-X
11. Alat Uji Dan Alt Ukur
No | Name alat uji dan alat ukur Merk Nomor seri ‘Tanggal kalibrasi
[Multimeter Ti Piranha |€82070290, 20 Oktober 20
2 [Surveymeter ~]Ramion —|s-0082/2206-088 15 Agustus 2017 |
3 [PraMeter [late 5003387 «dP Oktober 2017 |
4 |Colimator Tes Too! IGammex | 800422-110752 fo
5 |Beam Alignment Test G 665 -
6 |uignt Meter stron 1959233 34 Oktober 2017
12. Data Penguj Berkualifkas
Nama instans PEK MEDAN
Nama persoril uid { HERUSTA SEMBIRING, Si
Nama Persoril Ui2 + ABDULRAMIM, Si
No.induk personil uj 004/SWA 07/0.0303/801/1V/2018
Kepala nstalas UKPR LIBERTI TARIGAN S.S
nw sa UU ROTA PRA pesawarsnan xexoocaar vas
eozonna/eanszot8tLABORATORIUM BALAI PENGAMANAN [rowscy [og uauar 2on8
FASILITAS KESEHATAN MEDAN ple is
LAPORAN HASIL
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X d
RESUME PENGUKURAN DAN SARAN
DATA ADMINISTRAS!
losasyoieiaiiie
[ais]
Tay] 22% 50,
Teer fa
I [s. tharax moy)
TET eoimavi | abcemen mov)
7 (Sma
[Meiacutan uj tesesvean pesawa seca betula seein iperbo atau instal ang.
MEDAN, 11 MEI 2018,
Ut Person Penguil
Protelll Radios!
HERLISTA SEMBIRING, 5.51
‘MiP, 19800522,200912.2.002
veo203/a/aezy/z0182 Hatoman 608@ FORM PERMOHONAN HASIL Ud
Data Permohonan LHU
90478010
Bale Pengamanan Fasiiis Kesehatan (BFF Madan
Herista Sombirng
ata Pemohon uj!
Neme stent Royal Pima
‘Aemat -L-AYAHANDA NO. 68 A MEDAN
Data Pesawat
aris Peeswat RADIOGRAR UML tanpa AES
Mere Tabung ‘indeay Oigeyes 760/82-28000008
Mosel Taburg “osibae7876
Nomor Ser Tebung 20605
Lona Unt Fuang Racioog! Lata 2
Data Persyaratan
8. Kapasias Maksimum 150 k¥p.500 mA-mAs
‘TOSHIBA
ere76x
‘12802
4 Filter Bewasnvinbaront Fier 15mmaL
15, Pons Foca et ive tanda,
8. Tipe Mounting ining Janta
7. ma Kort ama
1. Stem Penatraan R
1. Ukuran Focal spot ‘0.8mm (hei) .1 2m (Desa),
2 kvpmakemum 150 Kv
1. Pabrkansterk ‘money
2 weal ex-02
3. Nomar Sen ‘53828000006
4 Fter 1.0 mma.- mma Ou,Persyaratan, (siete
= oe
wars =
pate io
ee ee
Data File LHU
os
—
ee
[Syarat Parameter Uji
1. minas tuminasi iuminast=118.8 ue tuminasi >=100 hx
2. _Selsihpengen limes! dengan lapengan berkas nar (8) AX ax =05% aK <02%
3. _Selsh lpangan kolimes! dengan lapangan berkas sinarx (a) AY ava1s% aren?
4. __Sefsth iapangan koimesi dengan apangan berkas sina-x (A) Jax/+18Y1 laxisiarn=20% —— laxieiarl <=3%
1 Akuras! tegangan e maks emake =000% —emaks e=l0%
2, Akuras! waktu penyinaran e maks emake =0.00% emai <=10%
3. Uneatas kelvaran radiasi cL 0.003 cent
4 Repraduksbites CV output ev=0.001 cv <=005
5. Repreduestitas CV Kv /=0.001 cv <=095
6. Reproduksbitas CV:ms ov=0.000 cv<=005,
17. Kebocoran wadahtaburg () L=006méyjam —L<=1 mGyam
‘8. Kuala berks SinarX (HVL HVL pads setting 70 Kp HVL=285 mma HVL>=2.. mma
9. _Kualtas berks SinarX (HV) HVL pada setting 80 Hp HL=327 mal HVL>=23.mma
1L. _Petkraan ESD udera: AP abdominal projection mAs Wns ratn (tape fantom) ESD udare-=0.10mGy ESD udare <=10 mGy
2. Peshraan ESD Udara: PA Thorax mAs sesul AEC (dengan Phantom) ESD udara=méy ESD udere <=0.4 moy
3. Perkraan ESD Udara: PA Thorax mAs kins rn (tampa fantom) SD udare =0.08mGy SD udare <=0.4 mGy