FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No TGL: Waktu : WIB

1 IDENTITAS PENANYA
Nama :………………………………… Status/Profesi :
No. Telp :……………………………….. Pekerjaan :

2 DATA PASIEN
Umur : TB/BB :
Jenis Kelamin :
Kehamilan : Ya (………minggu)/ Tidak Menyusui :
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 PERTANYAAN
URAIAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 JENIS PERTANYAAN
Dosis Penggunaan Terapeutik
Ketersediaan Obat Efek Samping Obat (ESO)
Interaksi Obat Stabilitas
Identifikasi Obat Kontra Indikasi
Cara Pemakaian FK/FD

No :………………………. Tgl : …………………………………… Waktu : …………… WIB

5 WAKTU PENYAMPAIAN JAWABAN

Segera (< 1 jam) Dalam 24 jam

6 JAWABAN
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7 REFERENSI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ORMASI OBAT

Metode : Lisan/Telpon/Tertulis

………………………………………….
………………………………………….

………./……….

Ya (Umur bayi :…………….)/Tidak

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Keracunan/Posoning
Cara Penyimpanan
Harga Obat
Lain-lain

Metode : Lisan/Telpon/Tertulis

Lebih 24 jam
…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Apoteker