MENINGIOMA dr, Tri wahyuliati M.Kes.* dr Pernodjo Daklan 5p.5 (K)** Bagian Iimu Penyakit Saraf- Fak, Kedolteran - Univ. Muhammadiyak Yogyakarta Bagian [eu Penyakit Saraf- Fak. Kedokteran - Univ, Gadjak Mada PENDABULUAN ‘Tumor intra kranial Tumor yang tumbuh didalam rongga kepala atau tumor intra kranial, dapat berasal dart tulang tengkorak, selaput otak atau meninges, nervus cranialis, pembuluh darah, glandula pituitari atau parenkim otak itu sendiri. Angka insidensi tumor intra kranial pada penderita dari semua golongan umur mencapai sekiter 4,2 - 5,4 / 100,000, ‘Tumor intra kranial bisa bermanifestasi dalam berbagai variasi, dari ketuhan minimal yang tidak khas sampai pada keluhan berat atau ditemukannys tanda sbnormalitas yang berat seperti kelemahan etau kejang. Berbagai manifestasi tersebut yang berupa, tanda dan gejala, berhubungan dengan lokasi tumor. Meskipun secara umum tidak ada kelompok gejala yang patognomonik untuk tumor intra kranial.? Tanda trias yang khas untuk tumor intra kranial meliputi nyeri kepala, mutah proyektil dan papil edema yang bermanifestasi pada keluhan pandangan kabur yang dirasakan pendezita. Hal itu terutama disebabkan karena adanya obstruksi saluran cairan cerebrospinal oleh desakan masa tumor. Trias tersebut terutama muneul paling sering pada anak — anak.? Pemeriksaen Ct scan dan MRI kepala merupaken pemeriksaan penunjang yang sangat membantm dan handal dalam menepakkan diagnosa tumor otak. Diagnosa pasti tumor otak, seperti halnys tumor dari organ atau jaringan Jain adalah dengan biopsi.* ‘Tumor otak ‘Tumor otak terbagi dalam dua golongan berdasarkan asal timbulnya yaitu tumor otak primer dan tumor otak metastasis, yang merupakan penyebaran ke otak dari tumor ganas. yang berasal dari organ atan jaringan di uar kepala, Tumor otak primer berasal dari jaringan otak itu sendirl. Tumor bisa berlokasi disemma area, invesif (menyebar ke area disekitamya ), jinak ataupun ganas. Tumor otak peimer biasanya “Mutiara Medika, Vol. 3, No. I, Samwart 2005di kelompokkan berdasarkan jenis jaringan asal pembentuknya ( misalnye : astrocy- toma, meningioma, ependymoma, oligadendrogloma, medulloblastoma }. Penyebab tumor otek primer sampai saat ini mesih belum diketahui. Tumor dapat secara langsung merusak sel—sel otak. Tumor secara tidak langsung juga dapat merusak sel =sel otak melalii prodicks? material inflamasi, penekanan jaringan sekitar akibat pertumbuhannya, memicu timbulnya edema danmengakibatken kenaiken tekenan intra kranial ( tekanan didalam rongge kepele }. Tumor otek primer mengakibatkan gejala maupun tanda yang spesifik dan non spesifik. Gejala non spesifik seperti nyeri kepala serta gejala kenaiken tekanan intra kranial seperti mual dan mutah muncul pada hampir setengah kasus tumor otak. Papiledera muncul kurang dari 10 % kasus, meskipun telah tampak gejala kenaikan tekanan intra kranial. Gejala dan tanda yang spesifik biasanya mengacu pada lokasi tumor. ** Meningioma Meningioma diperkirakan sekitar 14 — 19 % dari tumor otak primer. Insiden tertinggi terjedi pada usia 45 hun, Perbandingan insiden pada laki—laki dan perempuan 1: 2,8. Lokasi paling sering adalah didaerah parasagital. Meningioma bisa muncul discmua area dimana scl arachnoid berada ( diantara otak dan tulang tengkorak, tenmasuk ventrikel dan sepanjang medula spinalis ). Biasanya tumbuh lambat, berbentuk ‘tulat ( mon — infiltrating ), jinak, bisa tanpa pejala, Schenarnya meningioma tumbub dari sel yang meliuti arachnoid (bukan dura). Gambaran Ct scan meningioma adalah hhomogen, tampak masa hiperden yang jelas dengan dasar sepanjang batas dural. Pada 60 - 70 % meningioma akan tampak kalsifikasi yang menyebabkan timbulnya hiperostosis tulang didekatnya. Berikut ini adalah gambaran Ct scan Meningioma : Gamberan CT scan Meningioms : Gor la Gbrib Meningiomadiserehelopontin angel Memingiopma di tentoriam Meningioma hanya mengakibatkan sedikit edema otak. Reseksi total tumer merupakan terapi pilinan. Angks harspan hidup selama 5 tahun adalah se&itar 91,33 % setelah mendapatle: reselesi total. Seoara keseluruhan, dengan terspi pilihan prog- nosis meningioma dapat diket=ken baik. ‘Metiara Medita, Foi. 5. Ne 1, Jammerd 2005‘Terdapat 3 kategori utama meningioma atau sering disebut meningioma klasik yaitu : (1) Meningotheliomas / angiomatous, (2) Fibrous atau fibroblastik, (3) ‘Transtitional. Bertuk veriannya adalah microcystic, psammomatous, myxomatous, xanthoratous, lipomatous, granular, secretary, chondroblastic, osteoblastic, melanotic. Disamping meningioma kiasik ditemukan bentuk lainnya yaitu angioblastik ( heman- gioblastoma ), atypical meningioma, malignant meningiomas ( anaplastik, baik papilary atau sorcomatous }, Pertumbuhan meningioma terganting pada tipe sel. Meningothelial mempunyai cciri beriobul, terdapat kelompck chromatin dibagian tem, dan pseudoinclusions (invaginast ‘sel dan nuclear membrane), Fibroblastik mempunyai ciri spindle-shaped cells yang ‘tersusun paralel, terdapat kolagen interseluler dan reticulin. Bentuk transisional tumbuh: dengan gambaran campuran dari kedua bentuk yang sudah discbutkan diatas dan umumnya berbentuk lingkaran dengan psammoma bodies yang biasanya tidak terapat pada kedua tipe lainnya. WHO 1993 menggolongkan meningioma berdesarkan malignansinya yaitu (1) Benigna - grade I, dengan rekurensi rate 6.9%, Meskipan menginvasi tulang didckatnya, meningioma gradc I tidak menginvasi parenkim otak. (2) Atipikal —grade I, dengan rekurensi rate 34.6%. Pada tipe ini setingkali ditemukan mitosis dan peningkatan rasio nukleus — sitoplasma. (3) Malignan - grade TT dan TV, dengan rekurensi rate 72.7%, Tipe ini menunjukkan adanya mitosis yang lebih banyak, nekrosis, dan invasi ke parenkim oiak, Gambar dibawah ini adalah gambaran makroskopis men- ingtoma : Operasi pad meningioma Gbr 2a Gbr 2b Meningioma di parietal sebelum dizngkat —_‘Setelah dianpkat ‘Muciare Medite, Vil J, Ne. 1, Janwart 2005LAPORAN KASUS Penderita seorang perempuan 45 tahun, acne keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 tabun lalu. Keluhan diseriai pandangan kabur den mutah, namun tidak sampai mengeangeu aktifitasnya sebagai pura SLIP. Keluhan sedikitdemi sedikit makin memberat dan menctap terutama dirasakan saat pagi hari, serta mulsi menggangeu aktifitasnya sehari = hari. Sekitar dua tahun yang lalu penderita mulai mencari pengobetan ke beberapa dekter umum, namun tidak sembuh. Akhimya penderita periksa ke dokter abli suraf'yang menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan CT sean namun penderita menolak. Sekitar 1 tahun sebelum mondok keluhan makin berat ditkuti dengan rasa berputar, tampa kejang, gangguan.memori atau perubahan tingkah laku. Penderita bersedia melakukan CT scan yang hasilnya ditemukan ada tumor tak. Enam bulan sebelum mondok yang sekarang, penderita menjalani VP shunt di bagian bedah saraf RS. Sardjito. Setclah dipasang VP shunt dilakukan CT scan yang ke dua. Sctclah mondok selama 2 mingeu penderita pularig dan bisa melakukean aktifitasnya kembali seperti bias. Sckitur tiga bulan sebelum mondok keluhan kembali terasa makin hari makin ‘erat disertai gangguan menclan, gangguan pendengaran, dan pelo, sampai akhimya penderita masukrumah sakit yeng sekarang, dan pada hari pertama mondok dilakukan CT scan yang ke tige. Pemeriksaan fisik Keadaan umum penderita masih baik, kesadaran compos mentis, vitel sign dalam batas normal, status interus din psikiatri dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis ditemmken parese nervus VIII, IX, X dan NII, refick fisiologis keempat anggota gerak meningkat, tidak ditemukan reflek patologis. Pemeriksaan neurologis Jainnya dalam hats nocmel- Pemeriksaan penanjang Pada hesil laborat dari Jenckap ditemukan angka leucocyt dan kolesterol sedikit meningkat yeit 12.600 dan 223, lainnya dalam batas normal, Konsultasi ke agian mata ditemuken papiledemm bilateral 4 dioptri. Rontgen thorak dan EKG dalam ‘batas normal. Hasil CT scan yang pertirm diagnosa mengarah pada astrositoma grade [Il oleh radiolog. CT scaa yang ke tiga disimpulkan adanya lesi hiperden yang mengikibatkan hidresciaies obsruktivus yang cenderung ke arah meningioma. Dibandingkan CT scam jane ike dus besar masa relatif tetap, hidrosefalus relatif menurun dengan Ujting WF simam-tampak setinggi commu posterior dani ventrikel lateralis ‘kanan. Mutiare Medic, Vet 4, Na 2 dammed S05Berikut ini adalah gambaran ketiga hasil CT scan tersebut : tampa kontas Gb. Sb. CT scan IT — dengan kontras = Matas Media, Tok 6 NaH Jannar 008Gb, 6a, CT sean I~ edema serebri, Gb, 66, CT sean Ll — edema berkuurang Ujung VP stunt texproyeksi setinggi comm posterior dari ventrikel lateralis kanan, Diskusi dan Konsultesi yang dilakukan dengan bagian bedah saraf didapatkan javaban diagnosa dengan DD : Tumor metasiase, Astrocytoma, Meningioma / He- Mmangioma persistent. Disaranken untuk pelacakan tumor primer ( mamae, gynecol- ogy dan tumor marker ), saat ini tidak direncanakan operasi. Jika ditemukan tumor pumer akan dinencenakan Gndakan operasi. Penderita saat ity menolsk dilakukan pelacakan tumor melalui berbagai pemeriksaen karena alasan biaya, disamping itu setelah mondok 6 hari penderita merasa gejala membaik. FEMBAHASAN Pada kesus ini, snemnesa ditemuken nyeri kepale kronis progresif lambat, disertai mutalt dan pandangan kabur. Hal ini merupakan trias tumor intra kranial, Karena progresinya lambat diperkiraken tumorjinak.’ Disamping im ditemmukan tanda obyekuf dari kenaikan tekanan intrakranial yaitu adanya papiledema.* Sedangkan vertigo merupaka tand2 tumor infratentorial Pada pemerikssan fisik ditermukan multi cranial nerve palsy dan hasil CT scan masih kontroverst. Penelashan cermat lebih lanjut pezlu dilakukan guna penegakan diagnosa, karena penatalaksanamn kasus astrositama tent saja berbeda dari menin- gioma, Demikian pula prognosisnya. Tabel dibawah ini membantu menyingkirkan diagnosa bandiag. Tulisan merah menunjukkan kesesuaian karakteristik antara pasien dengan diagnosa, Tampak: meningioma paling banyak memilild kesesuaian dengan karakteristik penderita, Gembarsn CT scan juga menunjukkan, meningioma paling sesuai dengan karakteristik CT scan penderita. Mutlara Medika, Vol 5, Nes fy Tamamri 2005Karakteristik: [Low-grade [Meningioma | High-grade | Pasien Astrocytoma Astrocyioma Puncak insiden [20-40tahun | 40-50tzhun | 40-54 tahun | #2 tahun Loki: wanila [3:2 1:28 a2 ; [Progresifitas | Kronis Kronis [ Sub aku [Nyeri kepala [5036 + Defisit fokal [30-40% = Papil edema | sere a_i Keng * [Prediicka Parasagital (= | Head Ct scan Calcifict/erasi Smooth ring. Homegen Hiperden Edema Minimal Lesi Soliter Ro Thorax Nommal Normal Schingga ditentukan etiologi paling mungkin pada kesus ini adalah meningioma di daerah serebelum. Penatalaksanaan meningioma terutama bertujuan menurunkan tekanan intrakranial yang ada, Gejala akan membaik seiring dengan penunman tekanan intra kranial. Kortikosteroid memberikan perbaikan gejala secara cepat. Efek terapeutik kortikostcroid terbatas sampai 6 — 8 minggu. Dosis standard yang diberikin pechari adalah 16 - 24 mg untuk deksametason dan 80 - 120 mg untuk metilpredniselon. Namun Adam dkk, 2001 menyetutkan, dosis sampai 96 mg untuk deksametason dan 500 mg untuk metiprednisalon memberikan perbaikan gejala secara bermakna dengan efek samping sangatminimal.’ Sedangkan Lindsay dkk, 1997 menganjurkan bolus intravena 100 ml manito! 20 % sclama 15 menit, tcrutama jika ada kontraindikesi pemberian kortikostreoid." ‘Terapi pembedahan merupakan pengobatan pilihan, yaitu dengan reseksi to- tal. Dengan angka harapan hidup 5 tahun 91,33 %6. Angka rekurensi setelah reseksi total schesar 11-15% dan setelah reseksi parsial atau inkomplit adalah 37 % - 85%. Secara keseluruhan, angka rerata rekurenst dalam 20 tahun dalam suatu penelitian menyebutkan 19 % sementara penelitian yang lain menemukan sekitar 50%. Efck radioterapi pada meningioma tidak jclas, meskipun suatu penclitian retrospektif menyebutkan meningioma relatif radioresisten. Partial reseksi dengan radioterapi mempunyai angka rekurensi 29%, tanpa radioterapi 74 %. Efek samping radiasi sering timbul setelah dilakukan radioterapi rutin? Kemoterapi tidak memberikan manfaat. Prognosis tumor otak primer tergantung pada hasil histopatologis, lokasi tu- mor, dan volume masa tumor! Prognosis untuk meningioma dengan terupt pilihun (total reseksi) adalah bail, 64. Muiiare Medika, Fal. 5, No. 1, Sanvar? 2005Kepustakaan : |ABTA, 2002, Brain Tumot Basic in Reseach Resources Inforntation, American Brain Tumoe Associa tion (ebte-org} 2. Gilroy, J,, 1992 Basic Neurology, Second Edition. Me Graw-Hill Inc, Singapore 3. Bemat, [L., Vincem, FM., 1987 Back and Neck pain in: Neurology by Medical Beonomics Com pany Inc, United States of America ae, eee 2002, Metastatic Disease to The Brain in eMedicine Journal, volume 3, number 5. sis FLW, 2002, Primary sain Tumors in Medical Encyclopedia, July, Number 7 6 Deng LM 2001, Brain Tumors in The New England Journal of Medicine, volume 344 number % eg MS, 2001 Handhool: of Nearsaurpery, fifth edition, Thieme, Now York & Duus, P, 1997 Diagnosis Topik Neurologi (terjemahsnjeditor. Penerbit Buku Kedokteran BGC, Jakarta 9. Adams, B.D., Victor, ML, Ropper, A., 1997 Principle of Neuralogy, * ed. Mc Graw-Hill Inc, Singapore 10. Lindsay, KW. Boag, L, Callander, R., 1997 Neurology and Neurosurgery IWustrated, 3th ed. Churchill, Livingstone, Tokyo Mutlara Medike, Vol 5; Ne 1, Janmaet 200%