PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
JL. Liliana Blok G 24-25 RT 02/08, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan
Telp. 021-227 16699, 021-22715588
JAKARTA
CHECKLIST PENERAPAN 5R (RESIK, RAWAT, RAPI, RINGKAS, RAJIN)
[Ruang Layanan :
[Bulan :
TANGGAL
ualeaa HENS FEMETEON 2|ala}s}e]7]e]o| ola] 16 19] 20| 21 | 22] 23] 24] 25 | 26| 27| 26 | 20 | 20] 31 | um
Fl Tidak ada turpahan calran atau
sisa obat oi lantai
l2.Tidak ada sampah jatuh di lantal
Langit — angi Lanta dalam Kons bersih
dan Lantal_ [4 Tidak ada lantal yang pecan
kebocoran,
7. Langitlangitnya bersih dan tidak
lada sarang laba laba
[8. Semua alat kerja bertungsi
|dengan baik
[9. Peralatan Kerja dalam Kondlay
Ibersin_
H10. Penataan alat Kerja jelas
ltersimpan,
Peralatan|"t- Setigp peralatan memilii
lhomor, nama dan fungsi
12. Tidak ada goresan pada gambar|
lyang tertempel
Kerja
13, Memilki instrukel operasi
4. Tidak ada stiker yang tidak
ldibutuhkan
15. Semua instruksi sudah jalas[cM-037/ADM-MP/2077
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
JL. Liliana Blok C 24-25 RT 02/08, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan
Telp. 021-22716699, 021-22715588
JAKARTA,
CHECKLIST PENERAPAN 5R (RESIK, RAWAT, RAPI, RINGKAS, RAJIN)
fRuang Layanan :
Bulan :
TANGGAL
KATAGORI JENIS PEMERIKSAAN elsif aaa ans
Peralatan —|T6. Semua Keran bisa dkenall
Keria__loperasi
M7. Tidak terGapat Rahal yang Waak|
loeriu ai atas meja
Meja dan 18. Laci berisi sesual dengan
Kursi Kerja [peraturannya
119. Meja den kurei dalam kondist
lbersih
20. Selalu dibersinkan
[21. Informasi selalu diperbaharui
(\idak ada informasi kadaluarsa)
Papan
Informasi
[22. Pengaturan informasi dengan
[dengan baik
"Tempat Tidur |23. Bersih / tidak bernoda
Dinging 24. dinding bersinvtidak bemnoda:
125. Kaca tidak retak
aca [26. Kaca tidak berdebu, bemoda
|dan rembes saat hujan
Pintu _[27. Pintu bersin tidak bernoda
[28. Wastafel bersilvtidak berioda
Wastafel
29, Tersedia Sabun, Handrub, Tissu
Tempat _|30. Tempat sampah bersih
Sampah —[34. Sampah diambil 2 x sehariPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
Telp. 021-227 16699, 021-22718588
JAKARTA
JL. Liliana Blok C 24-25 RT 02/08, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan
CHECKLIST PENERAPAN 5R (RESIK, RAWAT, RAPI, RINGKAS, RAJIN)
[cMi-037/ADM-MP/2017_ |
[Ruang Layanan
Bulan :
TANGGAL
KATAGORI JENIS PEMERIKSAAN
1f2]afa}s}e]7]e]o| wa] 12] 13] 14] 15 7 20| 21 | 22| 23| 24] 25 | 26] 27| 28] 29] 20] 31 | sam
__temari —_[32. Lemari bers’ tidak berdebu
Total
‘Mohon dilakukan pengisian dengan cara menuliskan skor angka
Katagor Pe
5 Sangat Baik
4= Bak
3=Cukup
a=
rang memenuhi syarat
1= Tidak memenuhi syarat
‘Mengetahui,
dy Melvin Sijabat, MLM
NIP.126408141896031004
Kiasifikasi dan rating penilaian
asinkasi Nai
Sangat Baik 3128
Baik 83-128
[Cukup 41-82
Kurang