You are on page 1of 3
PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN JL. Liliana Blok G 24-25 RT 02/08, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan Telp. 021-227 16699, 021-22715588 JAKARTA CHECKLIST PENERAPAN 5R (RESIK, RAWAT, RAPI, RINGKAS, RAJIN) [Ruang Layanan : [Bulan : TANGGAL ualeaa HENS FEMETEON 2|ala}s}e]7]e]o| ola] 16 19] 20| 21 | 22] 23] 24] 25 | 26| 27| 26 | 20 | 20] 31 | um Fl Tidak ada turpahan calran atau sisa obat oi lantai l2.Tidak ada sampah jatuh di lantal Langit — angi Lanta dalam Kons bersih dan Lantal_ [4 Tidak ada lantal yang pecan kebocoran, 7. Langitlangitnya bersih dan tidak lada sarang laba laba [8. Semua alat kerja bertungsi |dengan baik [9. Peralatan Kerja dalam Kondlay Ibersin_ H10. Penataan alat Kerja jelas ltersimpan, Peralatan|"t- Setigp peralatan memilii lhomor, nama dan fungsi 12. Tidak ada goresan pada gambar| lyang tertempel Kerja 13, Memilki instrukel operasi 4. Tidak ada stiker yang tidak ldibutuhkan 15. Semua instruksi sudah jalas [cM-037/ADM-MP/2077 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN JL. Liliana Blok C 24-25 RT 02/08, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan Telp. 021-22716699, 021-22715588 JAKARTA, CHECKLIST PENERAPAN 5R (RESIK, RAWAT, RAPI, RINGKAS, RAJIN) fRuang Layanan : Bulan : TANGGAL KATAGORI JENIS PEMERIKSAAN elsif aaa ans Peralatan —|T6. Semua Keran bisa dkenall Keria__loperasi M7. Tidak terGapat Rahal yang Waak| loeriu ai atas meja Meja dan 18. Laci berisi sesual dengan Kursi Kerja [peraturannya 119. Meja den kurei dalam kondist lbersih 20. Selalu dibersinkan [21. Informasi selalu diperbaharui (\idak ada informasi kadaluarsa) Papan Informasi [22. Pengaturan informasi dengan [dengan baik "Tempat Tidur |23. Bersih / tidak bernoda Dinging 24. dinding bersinvtidak bemnoda: 125. Kaca tidak retak aca [26. Kaca tidak berdebu, bemoda |dan rembes saat hujan Pintu _[27. Pintu bersin tidak bernoda [28. Wastafel bersilvtidak berioda Wastafel 29, Tersedia Sabun, Handrub, Tissu Tempat _|30. Tempat sampah bersih Sampah —[34. Sampah diambil 2 x sehari PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN Telp. 021-227 16699, 021-22718588 JAKARTA JL. Liliana Blok C 24-25 RT 02/08, Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan CHECKLIST PENERAPAN 5R (RESIK, RAWAT, RAPI, RINGKAS, RAJIN) [cMi-037/ADM-MP/2017_ | [Ruang Layanan Bulan : TANGGAL KATAGORI JENIS PEMERIKSAAN 1f2]afa}s}e]7]e]o| wa] 12] 13] 14] 15 7 20| 21 | 22| 23| 24] 25 | 26] 27| 28] 29] 20] 31 | sam __temari —_[32. Lemari bers’ tidak berdebu Total ‘Mohon dilakukan pengisian dengan cara menuliskan skor angka Katagor Pe 5 Sangat Baik 4= Bak 3=Cukup a= rang memenuhi syarat 1= Tidak memenuhi syarat ‘Mengetahui, dy Melvin Sijabat, MLM NIP.126408141896031004 Kiasifikasi dan rating penilaian asinkasi Nai Sangat Baik 3128 Baik 83-128 [Cukup 41-82 Kurang

You might also like