PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN TAHUN 2018 CITRA MEDIKA | to KM. 44 Tarik Sidoarjo | (0321) 362956i PI » RUMAH SAKIT Citramedika ‘SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA, NOMOR : 045/SK/Ka.RS/IV/2018 TENTANG PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN | KEPALA RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA Menimbang : a. _bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan di ] Rumah Sakit Citra Medika, maka perlu adanya persetujuan tindakan kedokteran; ] b. bahwa agar pelayanan pasien dapat berjalan dengan baik, maka Giperlukan Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran; | ._bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 2 | dan b, perlu ditetapken dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit i Citra Medika, | Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Saki; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Repul Indonesia _Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang —Persetujuan —Tindakan, Kedokteran; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar_—_—Pelayanan. Kedokteran; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia _Nomor 11/MENKES/PER/I/2017 tentang Keselamatan Pasien; irabaya - Mojokerta Km. Pabrik Kertas Tlwi Kimia) -362 858-8, 363° 353 323 - ase 056 rs@cltramedike.com Service: 0321 - 3B 1000% RUMAH SAKIT i » Citramedika 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/I1/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. MEMUTUSKAN : Menetapkan —: SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKI CITRA MEDIKA TENTANG 2 PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN kes tu + Keputusan Kepala Rumah Sakit Citra Medika tentang Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran Kedua Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini Ketiga + Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan ] sebagaimana mestinya, Ditetapkan di: Sidoarjo | Pada tanggal : 25 April 2018 | KEPALA RUMAH SAKIT, dr, Wahida Rachmaniyah INAN SESUAI CITRA ME!| 1! i. OO — © Citra } Lampiren : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Citra Medika Nomor 1 045/SK/Ka.RS/IV/2018 Tentang : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran q brik Kertas Twi Kimiad fave ep] 09, Fa] 03% emg Haine! ice : 0921 - 36 1000BABI DEFINISI Beberapa definisi yang berhubungan dengan. Persetujuan tindakan kedokteran adalah sebagai berikut : 1. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai_ tindakan, kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien, 2. Informed Consent terdiri dari Kata informed yang berarti telah mendapatkan informasi dan consent berarti persetujuan (jin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari ‘seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan Kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang c kup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan, dan ketertiban hubungan dokter atau dokter gigi dengan pasien melalui ‘informed consent harus ada pedoman sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit, 3. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut Tindakan Kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien. Tindakan invasif adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien, 5. Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat _mengakibatkan kematian atau kecacatan. 6. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat maupun sakit. 7. Dokter dan Dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter aigi spesialis lulusan pendiikan kedokteran atau kedokteran gi ik di dalam maupun di lar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesual dengan peraturan perundang-undangan. 8. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. a. Ayah = Ayah Kandung ~ Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat. b. Tou ~ Tou Kandung10. cole 12. 2B. 14. ~ Termasuk “Ibu" adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan Pengadilan atau berdasarkan hukum adat cc Suami - Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, d. Istri ~ Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ~ Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri persetujuan / enolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka. Wall adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum dewasa Untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan kecudukan orang tua. Induk semang adalah orang yang berkewajiban untuk mangawasi serta ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tanga dari seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa. Gangguan mental adalzh sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang, mencakup gangguan mental berat, retardasi mental sedang, retardasi mental berat, dementia denilis. Pasien gawat darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau ‘akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. Bahwa masalah Kesehatan seseorang (pasien) adaleh tanggung jawab seseorang (pasien) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak sampai_mengganggu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau tideknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. Bahwa tindakan kedokteran yang dllakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh seseorang (pasien) yang bersangkutan. Karena sesungguinnya dalam pelayanan kedokteran, tidak seorangpun yang dapat memastikan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut (uncertainresult), dan karena itu tidak etis sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan tain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut tidak sampai membahayakan orang lain, harus dihormati.15. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil guna apabila terjalin kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien dapat saling mengisi dan i) melengkapi. Dalam rangka menjalin kerjasama yang balk ini perlu dladakan ketentuan i} yang mengatur tentang perjanjian antara dokter atau dokter gigi dan Pasien. Pasien, ™menyetujui (consent) atau menolak, adalah hak pribadinya yang tidak boleh dlianggar, setelah dia mendapat informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap hal-hal yang akan dlilakukan dokter sehubungan dengan pelayanan kedoktera yang akan diberikan’ kepadanya.BAB II RUANG LINGKUP | Ruang lingkup persetujuan tindakan kedokteran bagi pasien di Rumah Sakit Citra el meliputi: 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Instalasi Rawat Inap ( ICU , NICU, Bersalin, Rawat Inap Lantal 2 & 3 ) | 3. Instalasi Rawat Jalan ( poli umum, spesialis, rehabilitasi medik ) | 4, Instalasi Kamar Operasi 5. Penunjang Medik ( Laboratorium, Radiolog! ) 6. Unit Pelayanan lainBAB III TATALAKSANA A. Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran Dalam menetapkan dan melaksanakan persetujuan tindakan kedokteran harus ‘memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1 2 Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebsliknya ‘memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi. Pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran. dianggap benar jika_memenuhi ersyaratan dibawah ini : a. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifk (The Consentmustbe for what will beactually performied). . Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan tanpa_paksaan (voluntary). . Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh seseorang (Pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum. 4. Persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperiukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan. Informasi_ dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup : a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical procedure}, b, Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan; .Alternatif tindakan lain dan risikonya (alternative medical procedures and risk}; 4. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi; . Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without medical procedures), f. Risiko atau akibat pasti jike tindakan kedokteran yang direncanakan tidak cilakukan; 9. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kediokteran yang dilakukan (purpose of medical procedure), hh, Informas! akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyal tanggung Jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabilaberhialangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat divakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi Kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan didalam rekam medik oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan : Tanggal Waktu Nama ‘Tandatangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat merugikan kepentingan Kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gi dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didamping! oleh seorang tenaga Kesehatan lain sebagai saksi. Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah : 1, Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi : a, Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut; b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang- kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding; . Indikasi atau keadaan klinis pasien yang _membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran; 4d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi ,Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun rehabiltatif; b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi; c. Altemnatif tindakan jain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan; d.Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan; @. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi_keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien, Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau kelvarga terdekat. 3. Penjelasan tentang rrisiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikutl tindakan kedokteran yang dlilakukan, kecuall : @. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum; . Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat ringan; <. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable). 4. Penjelasan tentang prognosis meliputi : a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam); b. Prognosis tentang fungsinya (ad furtctionam); c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam). Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan enjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga Kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi asien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga asien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran. Pihak yang Berhak Memberikan Persetujuan Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah : 1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah. 2. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : a. Ayah / ibu kandung b. Saudara-saudara kandung3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyal orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent) atau penolakan tindakan ™medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : a. Ayah / ibu adopsi b. Seudara-saudara kandung c. Induk semang Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed consent) atau Penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : a. Ayah / ibu kandung b. Wali yang sah . Saudara-saudara kandung 5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) persetujuan atau enolakan tindakan medis diberikan menurut hak tersebut : a. Wali b. Curator 6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hak tersebut : a. Suami / istri b. Ayah / ibu kandung Anak ~ anak kandung d. Saudara ~ saudara kandung Cara pasien menyatakan persetujuen dapat dilakukan secara terucap (ora! consent), tersurat (written consend), atau tersirat (implied consent). Setiap tindakan kedokteran yang _mengandung risiko tinggi harus memperolen persetujuan tertulis yang Gitandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalem formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindaken kedokteran atau oleh tenaga medis yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersitahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya, Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung Fisiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis. Contoh tindakan yang memeriukan persetujuan tertulis terlampir.C. Ketentuan pada situasi khusus 1. Tindakan penghentian / penundaan bantuan hidup (with drawing/with holding lite support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. 2. Persetujuan penghentian / penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien, diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang, bersangkutan dan persetujuan tersebut harus diberikan secara tertulis. D, Penolakan Tindakan Kedokteran 1, Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. 2, Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akainya maka yang berhak memberikan ‘atau _menolak memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya, 3. Untuk kesehatan reproduksi, bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak dikut sertakan menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga berencana yang sifatnya reversible, yaitu tubektomi atau vasektomi. 4, Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi. 5. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan persetujuannya maka penolakan tindakan kedokteran tersebut harus Gilakukan secara tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien, Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat, kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan. 8. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggote keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali. 9. Penarikan Kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.BABIV DOKUMENTASI 1. Semua hal — hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan, \ tindakan kedokteran harus dicatat dalam rekam medik. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan bersama- sama rekam medik. 3. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran, ‘menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut : a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan bertindak sebagai salah satu saksi. . Formulir asli harus disimpan didalam rekam medik pasien. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan kedokteran. d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus tkut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya. | & Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf — harus membubuhkan cap jempol Jari kanan. | 1»BABV PENUTUP, Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini disusun untuk menjadi acuan dalam enatalaksanaan persetujuan tindakan kedokteran di Rumah Sakit Citra Medika. Jika ada erkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini, maka dapat dilakukan koreksi demi kemajuan pelayanan di Rumah Sakit Citra Medika. KEPALA RUMAH SAKIT, aLAMPIRAN 1 CONTOH TINDAKAN ~ TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT Sesuai Undang ~ Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gi yeitu : yang wajib diberikan informed consent-Tindakan tersebut A. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive 8, Semua tindakan Anastesi dan sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam) C. Semua tindakan pemberian produk darah dan komponen darah D. Semua tindakan/pengobatan yang berisiko tinggi. A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consent antara lain : “KSM/INSTALASI | ~*~ KSM BEDAH SARAF | 1, Amyodsla Hypocampectomy (Epilepsy Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi) Biopsi saraf tepi/otot [Ne a Blok saraf perifer 1 Cingulotomy (Phishiatric) Corpus Callosotomi (Epileps!) Debridement rekontruksi Vulnus kulit kepala Dekompresi saraf tepi | Dekompresi tulang duramater 10.Dekortikasi sinus frontalis | 11.Denervasi facet | 12.DREZ Lesion (Pain) | 13.Eksisi ensefalokel/mielokel 14.Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala | | 15.Eksisi Osteoma/Osteositosis, | 16.levasi Kraniotomi Fraktur Impresl,Dengan Robekan Dura 17 Blevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan Dura 18.Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala 19.Fusi Stebilisasi Corpus Vertebra 20.Graft/Transposisi Saraf Tepi 21.Hemisferektomi (Epileps!) 223.Injeksi spinal (Pain) 24.Ingersi Elektrode Intradural (Epllepsi,movement, 25.Kordotomi Perkutan 26.Kordotomi Servikal Open (Pain) 27.Kordotomi Servikal Perkutan (Pain) 28.Kranioplasti dua sisi 29.Kranioplasti satu sil 30.Kraniotomi Biopsi otak 31.Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 32.Laminoplasti 33.Laminotomi Biopsi Mielum 34.Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis> 1 level 35.Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level 36.Lesionectomy (Epilepsi) 37.Lobektomi (Epilepsi) 38.Mesencephalectomy (Pain) 39.Mikrodisekktomi HNP 40.MVD (Microvascular Decompression) 41.Neurektomi/Neurolise 42.Neuroendoskopi (Otak,Spinal) 43. Neuropiasti 44.0maya drain 45.Pallidotomi (movement Disorder) 46.Paravertebral Blok Perkutan 47.Pemasangan Traksi Servikal 48,Penjahitan Saraf Tepi 49, Punksi Cairan Otak 50.Reseksi Extra-Temporal (E 51.Revisi VP Shunt 52,Rhizotomi Selektif (Spastisitas) '53,Rhizotomy (Pain) 54.Selective Nerve Root Block 55.Selective Thalamotomi (Movement Disorder) 56.Simpatektomi Open (Pain) 57.Simpatektoi Perkutan 58.SLTH 59.Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric) B 22.Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensiy psikiatrik)“60.Subthalamotomy (Movement Disorder) iz ] | 61.Suturektomi Kraniostenosis 62.Thalomotomy (Pain) 64.Transposisi kraniostenosis,tanpa orbital advancement 65. Trepanasi Cedera Kepala (<4jam) 66. Trepanasi Cedera Kepala (>4jam) | 67.Trepanasi CVA Bleeding 68.Trepanasi kelainan Saraf Kranial | 63.Transposisi kraniostenosis,dengan orbital advancement | | 69.Trepanasi Kelainan Vascular Otak 70.Trepanasi Tumor Otak 71.VA Shunt | 72.VP Shunt Multiple 73.VP Shunt Satu Sisi, Aff Arch Barr ” 2 KSM BEDAH KEPALA LEHER Aff Arch Barr dan suspensi maksila Biopsy Insisional dengan anastesi lokal Deseksi submandibula Diseksi leher radikal/radikal neck dissection Eksisi gld submandibula Eksisi higroma leher Exksisi kista tiroglosus Pernaneune Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi flap lokal. 10.Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh | 1LL.Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi flap lokal | 12.Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 13.Eksist parsial+marsupialisasi Ranula | | 14.Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kullt. 15.Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh | 16.Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi | 17.Eksis| tumor jinak dengan anastesi lokal | 18.Ekskokleasi epulis | | 19.Ekskokleasi kista folikuler | 20.Ekskokleasi kista radikuler 21. Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran < 2cm. 22,Ekstirpasi kista dermoid 23.Endoscopic thyroidectomy 1424,Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan | 25.Fiksast interna fraktur nasal | 26.Fiksasi interna pan-facial | 27. Hemiglosektomi | 28, Insisi abses dengan anastes! lokel 28. Insisl flegmon dasar mulut | 30, Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 31. Internal Fiksasi fraktur maksilofasial 3-4 tempat patahan, 32. Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan| atau lebih KSM BEDAH THT - KL. 26.Faringotomi 33. Laringectomi I, 1. Adenotonsilektomi 2. Anthrostoml+Sinuskopi 3. BLM Simple (Kista Polip,Nodul,Granulas!) 4. Biopsi Tumor 5. Bronkoskopi Rigid 6. BLM Advance (Stenosis, Subjektif/Trakea, Papiloma laring/trakea 7. Cald Well Luc 8. Cochlear Implant/Implan Baha 9. Dekompresi Nervus Fasialis 10.DcR 11. Eksisi Ekstostosis 12.Ekstirpasi Kista Branchial 13. Ekstitpasi Kista Ductus Tiroglosus 14. Ekstraksi granulasi MAE/Kolesteatosis 15.Ekstraksi Polip 16.Esofagoskopi Rigid & Ficksibel 17.Ethmoidektomi (Intranasal) 18.Ekstraksi Korpus Alienurn Kavum Nasi 19.Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi Endoskopi 20.Ekstirpasi Fistel Pre Aurikuler 21.Ekstraksi Korpus Allenum MAE 22.Ekstirpasi Kelenjar Sub Mandibula 23.€kstirpasi Angiofibroma Nasofaring 24,Eksplorasi Abses Parafaringeal 25,Ekstirpasi Tumor Jinak Kepala & Leher (Aterom Lipoma) 15,28.FESS Advance 29.Frontal Sinusotomi 30.Fore Head Flap 31.Fronto Etmoidektomi (Ekstranasal) 32.FOL 33.Glosektomi Total/Parsial 34.Glosektomi Total/Hemiglosektomi+RND 35.Hemiglosektomi+SOHND 36.Insisi Abses Leher Dalam 37.Inversi Grommet 38.Insisi Perikondritis 39.[rigasi Sinus Maksita 40.Insisi Abses Peritonsil 41. Imunoterepi 42.Konka Reduksi 43. Kaustik Konka Inferior 44.Laringektomi 45.Laringektomi-+ND 46.Laringo Fisur/Eksplorasi Laring 47 Ligasi A. Karotis Eksternal 48.Laringoskopi Rigid 49.Laringoskopi Fleksible 50.Laringoskopi Direkta 51. Maksilektomi Total-+Rekontruks 52.Mastoidektomi Radikal 53.Mini FESS 54.Myocutaneus Flap (Pectoral Mayor) 55.Myringoplasty/Timpaniplasti 56.Mandibulekromi 57.Neurektomi Saraf Vidian 58, Osteotomi+ Septum koreksi 59.Rekontruksi Fraktur Maksila Multiple 60,Rekontruksi Fraktur Maksila Sederhana 61.Rhinopiasti 62.Rinotomi Lateral+Maksilektomi Medial 63.Rekontruksi Laring Trakea 64.Reposisi Fraktur Os Nasal 16KSM ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI "| 65.Reposisi & Fiksasi Fraktur Mandibula | | | 8. Amputation and disarticulation of finger ~local anasthesia 9. | 24.Arthrocentesis 66.Septum Koreksi+Konkotomi 67.Stapedektomi 68.Skin Pricle Test 69, Tiroidektomi Sub-Total 70.Tonsilektomi/Adenoidektomi 71.Tracheostomi 72.Turbinektomi 73.Tiroidektomi Total+ND 74.Temporal Bone Resection 75.Terapi Wicara pada Anak-Anak dan dewasa 76.Terapi Wicara Tuna Laring 1. Abdominopeivic amputation Achillotenotomy | ‘Adductor tenotomy of hip ‘Advancement of tendon ‘Advancement of tendon of hand ‘Amputation above knee Amputation and disarticulation of finger- general anasthesia | |. Amputation and disarticulation of _thumb-general | anasthesia | 10.Amputation and disarticulation of thumb-local anasthesia LL.Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula 12.Amputation of toe-general anaesthesia | 13.Amputation of toe-local anaesthesia 14,Amputation through foot 15.Amputation through forearm 16.Amputation through hand, Amputation through carpals 17.Amputation through humerus, Upper arm amputation 18.Amputation, not otherwise specified | 19,Ankle fusion | 20.Application of external fixator device 21.Application of external fixator device, monoplanar system 22.Application of external fixator device, ring system 23.Application of hybrid external fixator device | WV25.Arthrodesis of elbow 26.Arthrodesis of hip: 27.Arthrodesis of knee. 28.Arthrodesis of other specified joints 29.Arthrodesis of shoulder 30.Arthrodesis of unspecified joint 31. Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint with | implant 32.Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint without implant 33.Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal | Joint with implant. 34.Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal Joint without implant 35.Arthroscopy 36.Arthrotomy for removal of prosthesis without replacement 37.Aspiration of bursa 38.Aspiration of bursa of hand 39.Aspiration of other soft tissue 40.Aspiration of other soft tissue of hand 41.Atlas-axis spinal fusion 42.Biopsy of bone | 43,Biopsy of joint structure 44. Biopsy of spinal cord or spinal meninges | 45,Bone graft 46.Bone marrow or hematopoietic stem cell transplant(all | procedures included in this class) 47.Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis 48.Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy of the metatarsal 49, Bursectomy 50.Bursectomy of hand 51.Bursotomy '52.Bursotomy of hand 53.Carporadial fusion 54,Closed reduction of distocation ~General anasthesia 55.Closed reduction of dislocation of ankle | 56.Closed reduction of dislocation of elbow | 18.'87.Closed reduction of dislocation of foot and toe-general anasthesia 58.Closed reduction of dislocation of foot and toe-ocal | anasthesia 59.Closed reduction of dislocation of hand and finger-general anasthesia 60.Closed reduction of dislocation of hand and finger-local anasthesia 61.Closed reduction of dislocation of hip 62.Closed reduction of dislocation of knee 63.Closed reduction of dislocation of other specified sites: general anasthesia 64.Closed reduction of dislocation of other specified sites-local | anasthesia 665.Closed reduction of dislocation of shoulder | 66.Closed reduction of dislocation of wrist 67.Closed reduction of dislacation-Local anaesthesia 68.Closed reduction of fracture with internal fixation carpal and metacarpal. 69.Closed reduction of fracture with internal fixation femur (including :MIPO, interlocking nail,TEN) 70.Closed reduction of fracture with internal fkxation Humerus(including :interlocking nail, TEN,MIPO) 71.Closed reduction of fracture wi intraarticular major bone. 72.Closed reduction of fracture with internal fixation phalang | of foot \| internal fixation | 73.Closed reduction of fracture with internal fixation phalang of hand | 74.Closed reduction of fracture with intemal fixation radius and ulna (MIPO,TEN) 75.Closed reduction of fracture with internal fixation Tarsal | ‘and metatarsal. 76.Excision of bone for graft 77-xcision of Intervertebral disc | 78.Excision of lesion of muscle | 79.Excision of lesion of muscle of hand | 19| 101. Five-in-one repair of knee 81.Dorsal and dorsolumbar fusion of the anterior | colomn anterior technique. | 82.Dorsal_ and dorsolumbar fusion of the posterior column, posterior thecnique. 83.Excision of lesion of tendon sheath 84.Excision of lesion of tendon sheath of hand, | 85.Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-General | anasthest 86.Excision of lesion of tendon sheath of | hand,Ganglionectomy of tendon sheath (wrst)-Local | Anaestesi 87.Excision of muscle or fascia for graft 88.Excision of muscle or fascia of hand for graft 89.Excision of other lesion of soft tissue of hand 90.Excision of semilunar cartilage of knee 91. Excision of tendon for graft 92. Excision of tendon of hand for graft 93. Excision or correction of bunionette, That with osteotomy | 94. Excision or destruction of intervertebral 95. Exploration of tendon sheath 96. Exploration of tendon sheath of hand 97. Exploratery thoracotomy 98. Fasciotomy 99. Fasciotomy of hand 100. Finger reattachment 102. Foot reattachment 103, Forearm, wrist, or hand reattachment 104. Fusion of refusion of 2-3 vertebrae 105. Fusion or refusion of 4-8 vertebrae 106. Fusion or refusion of 9 or more vertebrae 107. Graft of muscle or fascia | 108. Hip bearing surface, ceramic-on-ceramic 109.Hip bearing surface, ceramic-on-polyethylene, Hip bearing surface, oxidized zirconium-on-polyethylene 1110. Hip bearing surface, metal-on-metal LLL. Hip bearing surface, metal-on-polyethylene 112. Implantation of internal limb lengthening device with | 20“kinetic distraction 113. Implantation of other internal limb lengthening device 114, Implantation or replacement of -_peripheral neurostimulator lead (s) 115. Implantation or replacement of spinal neurostimulator lead (s) | 116. Incision and drainage of palmar or thenar space | 117. Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia 118. Injection of anesthetic into spinal canal for analgesia 119. Injection of destructive agent into spinal canal | 120. Injection of locally-acting therapeutic substance into other soft tissue. 121. Injection of other agent into spinal canal, Intrathecal Injection of steroid, Subarachnoid perfusion of reftigerated saline 122, Injection of therapeutic substance into bursa | 123. Injection of therapeutic substance into bursa of hand | | 124.tnjection of therapeutic substance into joint or ligament 125. Injection of therapeutic substance into tendon 126. Injection of therapeutic substance into tendon of hand 127, Insertion of bone growth stimulator 128. Insertion of bone void filer 129. Insertion of catheter into spinal canal for infusion of therapeutic or palliative substances, Insertion of catheter | into epidural, subarachnoid, or subdural space of spine | with intermittent or continuous infusion of drug (with | creation of any reservoir) 130. Insertion of interbody spinal fusion device 131. Insertion of other spinal devices 132. Insertion of partial spinal disc prosthesis, cervical | 133. Insertion of partial spinal disc prosthesis, lumbosacral 134. Insertion of recombinant bone morphogenetic protein | 135. Insertion of spinal disc prosthesis, not otherwise | specified, Replacement of spinal disc, NOS 136. Insertion of spinal disc prosthesis, thoracic 138. Insertion of total spinal disc prosthesis, cervical 137. Insertion of sternal fixation device with rigid plates | | | | 139. Insertion of total spinal disc prosthesis, lumbosacral 21'40. Insertion or replacement of (cement) spacer 1 141 Insertion or replacement of facet replacement devices) | 142. Insertion or replacement of interspinous process | device(s) | 443, Insertion or replacement of pedicle-based dynamic | stabilization devices) } 1144. Insertion or replacement of skeletal muscle stimulator | 145. Internal fixation of bone without fracture reduction 146. Interphalangeal fusion 147. Interthoracoscapular amputation, —~Forequarter ‘amputation 148. Intra-operative neurophysiologic ‘monitoring Neuromonitoring | 149, Intervertebral chemonucleolysis 150, Limb lengthening procedures 151. Limb shortening procedures 152. Local excision of lesion or tissue of bone 153. Lower leg or ankle reattachment 154, Lower lim amputation, not otherwise specified 155. Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior column, anterior technique 156. Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior column, posterior technique 157. Lumbar and lumbosacral fusion of the posterior column, posterior technique 158. Lysis of adhesions of hand 159. Lysis of adhesions of muscle, tendon, fascia, and bursa 160. Lysis of adhesions of spinal cord and nerve roots 161, Metacarpocarpal fusion 162. Metacarpophalangeal fusion 163. Metatarsophalangeal fusion 164, Midtarsal fusion 165. Muscle transfer or transplantation 166. Myotomy 167. Myotomy of hand | 168, Neurectasis 169. Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion 170. Open biopsy of soft tissue 2171. Open reduction of dislocation of ankle — Neglected dislocation 172. Open reduction of dislocation of elbow -Fresh dislocation, 173, Open reduction of cislocation of hand and finger Fresh dislocation 174, Open reduction of dislocation of hip - Fresh dislocation 175.Open reduction of dislocation of hip ~ Neglected dislocation 176. Open reduction of dislocation of knee - Neglected dislocation 177. Open reduction of distocation of knee -Fresh dislocation 178. Open reduction of dislocation of other specified sites 179.0pen reduction of dislocation of shoulder -Fresh dislocation 180. Open reduction of dislocation of shoulder Neglected dislocation 181. Open reduction of dislocation of unspecified site Fresh dislocation 182.Open reduction of dislocation of unspe Neglected dislocation 183. Open reduction of dislocation of wrist -Fresh dislocation 164. Open reduction of fracture with internal fixation- radius and ulna-Simple fracture fied site- 185. Open reduction of fracture with internal fixation | unspecified site (Periarticular Major Bone ) | 186.Open reduction of fracute vith intemal fation-carpals and metacarpals - plate & screws Hand NOS -Plate § Screw 187. Open reduction of fracture with internal fixation-carpals and metacarpals - plate & screws Hand NOS -Piate & Screw 188. Open reduction of fracture with internal fixation-carpals ‘and metacarpals - simple implants (K-wire) Hand NOS implant sederhana (K-wire) 189, Open reduction of fracture with internal fixati Comminutive or Segmental 190. Open reduction of fracture with Internal fixation-femur n-femur ‘Simple fractur 23191. Open reduction of fracture with internal fixation humerus ~ Simple fracture 192, Open reduction of fracture with internal fixation humerus ~ Comminutive or Segmental | 193. Open reduction of fracture with internal fixation other | specified bone (Intreartikular Major Bone ) 194. Open reduction of fracture with internal fixation phalanges of foot - simple implants (K-wire) 195. Open reduction of fracture with internal fixation phalanges of foot-Plate & Screws 196. Open reduction of fracture with internal fixation | phalanges of hand- Plate & Screws | 197. Open reduction of fracture with internal. fixation | phalanges of hand- simple implants } 198. Open reduction of fracture with internal fixation tarsals and metatarsals- Plate & Screws | 199. Open reduction of fracture with internal fixation tarsals | ‘and metatarsals- simple implants | 200. Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and fibula -Simple fracture 201. Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and | fibula-Comminutive or Segmental 202. Open reduction of fracture without internal fixation 203. Open reduction of separated epiphysis 204. Osteoclasis (correction of bone deformity) Other 205. Other (peripheral) vascular shunt or bypass 206. Other amputation below knee 207. Other anastomosis of cranial or peripheral nerve 208. Other and unspecit 209. Other arthrotomy 210. Other bunionectomy 211, Other bunionectomy with soft tissue correction 212. Other cervical fusion of the anterior column, anterior technique 3cm 31.Wide Eksisi + Diseksi KGB | 32.Wide Eksisi Tumor Ganas Kili ‘umor Kulit Narcose a33,Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft 34.Operasi Soft Tissue Tumor 35.Amputasi + Diseksi KGB 36.Amputasi Jari + Flap / Skin Graft 37.Amputasi Tungkai / Lengan 38.Biopsi Core soft Tissue 39.Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose 40.Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi 41.Eksisi Tumor Jinak > 3cm 42.Eksisi Tumor Jinak @<3em 43.Wide Eksisi + Compartement Procedure 44.Wide Eksisi + Diseksi KGB 45.Wide Eksisi Tumor Ganas -46,Wide Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft 47.Operasi Tindakan Tertentu 48.Advancement Flap 49, Aspirasi Effusi Pleura 50.Aspirasi Paru + Pleurodhesis 51.Delto Pectoral Flap (DP Flap) 52.Diseksi Axilla 53.Diseks! Inguinal 54.Diseksi Para Aorta 55.€ksisi Tumor Lidah 56.Eksisi Tumor Sub Mandibula/Sub Mental 57.Insersi Chest Tube 58.Ismulobectomy 59.Kemoterapi Perinfus 60.Latissimus Dorsi Flap (LD Flap) 61.Maksilektomi Total 62.Mastopexy 63.Modifikasi RND 64.Operasi Compartement Otot 65.Ovatiectomy Bilateral 66.Reseks! Mandibula 67.Rotation Fiap 68.Skin Grafting 69.Sub Total Thyroidectomy 70.Superficial Parotidectomy a2faco Abdominal Flap (TA-Flap) ] | 72.Total Parotidectomy 73.Total Thyyroidectomy 74.Transversus-Rectus Abdominis Flap (Tram Flap) 41 | DIVISIBEDAH | i. “Abdominal pull through (sfingter saving procedure) ANAK 2. Adhesiolisis 3. Appendektomi dgn penyulit 4. Appendektomi laparoskopik 5. 6. 7 . Appendektomi tanpa penyulit . Biliodigesif dengan penyulit mayor Biliodigestif anastomosis tanpa penyulit atau penyulit minor 8. Biopsi rectum | 9. By pass usus dengan penyulit mayor / minor | 10. Divertikulektomy | 11.Drainase abses dengan general anasthesia 12.Drainase abses local anasthesia 13.Eksisi hygroma colli | 14.Eksisi kista brachialis 15.Eksisi kista duktus tiroglossus 16.Eksisi neoplasma Jinak ( lipoma, atheroma dll) 17.Eksisi sinus/granuloma umbilikalis 18.Eksisi soft tissue tumor dengan penyulit 19.Eksisi soft tissue tumor tanpa penyulit 20.Eksisi teratoma dengan penyulit dan rekonstruks! 21.Eksisi teratoma tanpa penyulit | 22,Eksisi tumor jinak wajah [az 23.Eksist urachus | 24.Ekstrpasi fistel pre aurikulae | 25,Ekstirpasiranula \| 26.Endoskopik diagnostik | | 27.Endoskopik terapeutik | seas | 28.Gastrostomi | | 29.Hemikolektomi 30.Herniotomi elektif tanpa penyulit 31.Herniotomi laparoskopik | 32.Hemitomi dan penyulit / komplikast || 33.Hidrokolektomi 4334.Intraoperatif kolangiografi SS 35.Intraoperatif kolangiografllaparoskopik 36.Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit mayor 37.Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit minor 38.Jejenostomi / ileostomi tanpa penyulit, 39.Koledokotomi dengan penyulit mayor 40.Kolesistektomi 41.Kolesistektomi laparoskopik 42.Kolostomi / sigmoidostomi (46.11) 43.LADD Operation (54.95) 44.Laparoskoplk diagnostik (61.6) | 45.Ligasihemoroid (49.4) 46.Operasi kelainan umbilikal lain (54.3) 47.Orchidopexy (62.5) 48. Orchidopexy laparoskopik (62.5 + 61.6) 49.0ther Repair of Abdominal Wall (Repair Omphacele) (954.72) 50,Polipektomi (48.36) 51.Posterosagital anorectoplesty (49.79) 52.Posterosagital anorectoplasty urethro vaginoplasty (70.79) 53.Potong kolostomi (46.14) '54.Potong Stump (84.3) 55.Prosedur Heller (44.6) 56.Prosedur Kasai (51.37) 57.Repair atresia esofagus (42.5) 58.Repair defek diafragma (53.8) 59.Repair ekstrofia bull (57.8) 60.Repair hernia diafragma (53.7/53.8) 61.Repait of Gastrochisis (54.71) 62.RPLND (40.59) 63.Separasi conjoined twin (84.9) | 64.Sirkumsisi dengan general anesthesia (64.0) | 65.Sirkumsisi dengan local anesthesia (64.0) 66.Splenektomi (41.5) 67.Splenorenal shunt (39.1) 68.Transnasal endorectal pullthrough laparascopic assisted (48.42) 69.Transplantasi organ70.Tutup burst abdomen dengan penyulit (54.61) 71.Tutup burst abdomen tanpa penyulit (54.61) 72.Tutup lleostomi dengan penyulit (46.5) 73.Tutup kolostomi / ileostom! (46.5) 74.Tutup Stoma (46.5) | 75.Urethroplasty / chordectomy (64.42) | 76.Vena Sectie Aksilaris (38.94) 77.Nena sectie Femoralis / saphena magna, 78.Wound repair, 12 | KSM BEDAH PLASTIK ‘Abdominoplasty Aff archbar, Lokal Anastesi Alf Suspensi, Lokal Anastesi ‘Amputasi above elbow ‘Amputasi bellow elbow ‘Amputasi digital Amputasi jari >1 Amputasi jari single penansune Augmentasi mamae 10.Blefaroplasty (2 kelopak mata) 11. Blefaroplasty pada kasus sulit | 12.Blefaroptosis | | 13.Bone rekonstruksi facial cleft 14.Bone rekonstruksi facial cleft 15.Cheilonasoraphy | 16.Chordectomy 17.Chordectomy-+urethroplasty 18.Closed Reduction Fr. Nasal | 19.Comisuroplasty 20.Eks mamma aberan bilateral } 21.Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll) 22.Eksisi luas + Deltopectoral flap 23.Eksisiluas + Fore head flap 24.Eksisi luas + Muskulocutan flap 25.Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedah mikrovaskular 26.Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler 27.Ekstraksi ateroma / keloid } 28.Ekstraksi Korps alienum 29.Elevasi ear rim cartilago | 45“30.Excise hemangioma + rekonstruksi 31.Excise intra keloid 32.€xcise polydactyly 33.Excise reduksi lymedema 34.Facial sling dengan allograft 35. Fasciotomy burn injury 36.Fesciotomy with complication 37.Flap lokal sederhana 38.Fr. Condylus mandibula open red 39.Fr. Maksila suspensi (IOID) 40.Fr. Nasal open reduction 41.Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental wiring (TOW) (per rahang) 42.Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per rahang) 43.Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring (JOW) 44.L0 flap 45.Le fort I osteotomy | 46.Liposuction 47.Lobuloplasti 48. Malarplasty 49.Mamma aberan unilateral 50.Mandibular distraksi 51.Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft 52.Mastopexi 53.Mentoplasty 54,Microsurgery 55.Multiple facial fraktur + implant 56.Muskulokutaneus flap 57.Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap 58.Nasal repair dan rekonstruks| | 59.Neo vagina 60.Operasi bedah mikro 61.0nif fraktur zygoma 62.0rif fraktur hand | 63.0nif fraktur mancibula 64.Orif fraktur maxilla 65.Orif maksila plating (66.Orif mandiibula plating 46°67.0rif mandibula wiring 68.0rif orbital wall 69.0rif orbital wall 70.0rif zygoma wiring 71.Osteotomy craniosynostosis reconstruction 72.Osteotomy facial rekonstruksi 73.Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan 74.,Osteotomy maksila Le fort I 75.Osteotomy maksila Le fort I! 76.Palatoplasti bilateral komplit 77.Palatoplasti bilateral tak komplit 78.Palatoplasti unilateral korn 79.Palatoplasti unilateral tak komplit 80.Palatoraphy 81.Pasang archbar 82.Pasang back slabjfore slab 83.Pasang cast/gips tanpa reposisi 84.Rechelloraphy '85.Rekonstruksi dengan alloplastic material £86,Rekonstruksi facial cleft 87.Rekonstruksi nasal 88.Rekonstruksi palpebra 89. Released buried penis 90.Released syndactyly kompleks 91. Repair canals lacrimalis (without silicon tube) 92.Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft) 93.Repair ductus nasolacrimalis 94.Repair fingertip injury 95. Repair fistel urethra 96. Replantation 97.Reposisi fraktur nasal sederhana 98.Reposis! fraktur os nasalis (complicated) 99.Reseksi mandibula + bone graft 100. Rhinoplasty 101. Rotation flap 102. Sagital Split osteotomi mandibula 103, Simple bone grafting 104. Simple skin grafting a7'105.Skinflap 105. Skin graft >5 cm 107. Skin graft sedang 5 om 108, Skin grafting kecl 108. Skin grafting luas 110. Skin grafting sedang 111. Skin grafting with complication 112. Tendon reconstruction 113. Tendon transfer 114. Tendon transfer with complication 115. Tennoraphy 116. Tennoraphy with complication 117. TM) arthroplasty 118. TM) arthrostomy 119. Tram flap 120, Wound Dressing 121. Wound Repair 1B KSM OBGYN 1. Cauter serviks 2. Cordosentesis 3. Debulking tumor ovarium 4. Eksplorasi vagina 5. Embryotomi 6. Extirpasi + kuret polip endoserviks 7. Extirpasi geboren mioma 8. Extirpasi geboren mioma+kuiretasi 9. Histeroctomy pada mola / chorio Ca 10.Histeroctomy radikal 11 Kistektomi 12.Konisasi serviks 13.Kuret abortus incompletes 14.Lap op: myomektomi 1S.Laparoskopi (KistektomiOvarium, ‘Adhesiolisis) ‘16.Laparoskopi Histerektomi 17.Laparoskopi steril 18.Laparoskopik Diagnostik || 19.Laparotomi dengan penyulit mayor 20.Laparotomi dengan penyulit minor Salphingektom 4822.LEEP 23.Micro kuretase DUB 24. Mikrokuret 25.Mlomectomy 26.Neovagina 27.Operasi Ca vagina parotomi tanpa penyulit 28. Operasi kanker corpus uteri 29.Operasi tumor ganas ovarium 30.Operative histeroscopy/Ablasi endometrium 31. Overectomi 32. Painless labor 33. Persalinan normal 34, Persalinan normal dengan penyulit 35. Persalinan pervaginam tindakan operatif 36. Persalinan sungsang 37. Rekanalisasi 38. Rekanalisasi tuba 39. Salfingektomi unilateral 40. Salvingoovarectomi unilateral 41. Secound look surgery Ca ovarium 42. Seksio sesaria 43. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 44, Sirklase serviks 45. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit, 46. Sirklase serviks 47. Supra vaginal hyterectomy 48. Surgical staging 49. TAH-BSO dengan Penyulit 50. TAH+BSO dengan ‘Abdomen 51. Total abdominal hysterectomy-+bilateral salfingektomi 52. Tubektomi klinik 53. Tutup burst abdomen Penyulit Pemasangan 14 KSM GIGI DAN MULUT 1. Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk Bahan) 2, Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat 3. Dislokasi Sendi Mandibula 4.8 Epulis Per Rahang 49 Tampon |5. Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula 6. Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi 7. Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil 8, 9, Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula Eksisi Plunging Ranula 10.Eksisional Blopsi Neoplasma Jinak 11.Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi 12.Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi | Penyebab 13.Extirpasi Kista Dermoid 14,Extirpasi Sialolith | 15.Extraks! Corpus Alfenum dengan Teknik Lindort 16.Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per Rahang | | 17.Extraksi Gigi Anak Per Rahang 18.Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang 19.Fissure Sealant pada Autis 20.Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar | 21.Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum termasuk | bahan) | 22.fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet | 23.Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring | 24.Fraktur Nasal close Reduksi 25.Fraktur Nasal Open Reduksi 26.Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan Intermaksila Fiksasi | | | 27.Frenektomi Per Rahang 28.Genioplasty 29.Gingivektomi Per Rahang 30,Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi 31. Insisi Abses / Phlegmon | 32.Jnsisional Biopsi Neoplasma Jinak | 33, Mandibular Distraksi | 34.Odontektomi Per Gigi | 35.ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum termasuk implant) 36.ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant) 37.ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant) | 38.0RIF Zygoma Plating (belum termasuk implant) 50i ~~] 35 Gsteotomi Matsa fe FortT | 40.Osteotomi Maksila le Fort II 41.Pelepasan Ach Bar (Intermaksila Fiksasi) 15 | DEVISIPEDIATRI | 1. Intubasi Endotrakea = GAWAT DARURAT | 2. Krikotirotomi ILMU KESEHATAN | 3. Kanulasi vena perifer ANAK 4. Vena sectie 5. Pungsi lumbal 6. Pungsi Pleura 16 | KSMPENYAKIT | 1. Diagnostik Kateterisasi Jantung e 1 JANTUNG DAN | 2. PTMC PEMBULUH DARAH | 3. PTCA/Stenting 4. Pacemaker Temporer&Permanen 5. IABP 6. Perikardiosintesis Pemasangan Swan Ganz Kateter 8, Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling 9. eve | 10.Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi) (17 | KSM PENYAKIT Endosco DALAM, ey B.Tindakan Anastesi dan sedasi (sedang dan dalam),Tindakan yang memerlukan Informed consent tersebut antara lain : a. Semua tindakan anestesi dan sedasi didalam kamar operasi. 'b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU. TINDAKAN ANESTESI DI ICU [ Pemasangan intubasi ventilator [Pemesangan vena lo Se ee es emasangan CRR' | Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal) Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial) Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax S15. Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak 6. Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry. 3 | kSM PATOLOGI ‘ANATOMI 1. FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy) 4 Instalasi Radioterapi Tindakan Radiotherapi 5 | KSM NEUROLOGI . Cerebral Angiografi . AVMB&Embolisasi ‘Aneurisma Colling |. Embolisasi pre operasi | . Diagnosis DSA 6, Lumbal Punksi 7. Pain Intervention 8. Injeksi Triger point 9. Injeksi Triger Fringer 10.Injeksi CTS | 11, Sub Optical Functional 12. Injeksi botox 13, EMG 14, Neuro endovaskuler: Coiling Embolisasi,DSA 6 | KSM PATOLOGI KLINIK Phlebotomi . Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi) Gingivektomi . Frenektomi Flap operas! (bone graft/membrance/GTR/interseptif) . Implant Vital pulpektomi dan Partial Nekrose 8. Cauter 9. Retraksi Gingiva pada prep.crown. 8 | POLE ANDROLOGI asi ‘Suntik Intra Cavernosal Penis, Dobutamin Stress Ekhokardiografi DAN ‘Transophegal Ekhokardiografi ° eDoKTERAN | 3. Treadmil Tes VASKULAR | 4. ‘Exercise Stress Ekhokardiografi. KSM 1. Bronchoscopy/FOB 53DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRAST " PULMONOLOGI | 2. Tindakan kemothera pi 3. Thoracoscopy 4. Contra Ventil/wsD 5. Punctie Pleura 6. FNAB 7. Scalene Blopsy 8. Reposisi 9. Pleurodesis 10. AFF WSD 11. Perawatan Luka WSD_ | 12. USG Thorax Marker. | 411 | KSM RADIOLOGT | i. Tindakan Radiolog Injectee contrast x 2. Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan | cardiovaskuler | 3. Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat | 4. Tindaken Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun | 5. Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MCT pada pasien dengan kelainan yang berdekatan dengan organ vital | 1 6. Tindakan Radiologi pada Tbu hamil yang memerlukan foto. | Gia penne | Saar ea edsuas Gace hemodilisis | HEMODIALISIS 13 SM ay Sage te Tl | REHABILITASI _ lektromiografi dan kecepatan hantar saraf | MEDIK 14 | KSM KESEHATAN | i. Psycho Analisa | sIWA Psycho Therapy Dalam | Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik | Aborsi Provocatus Medicinalis Tindakan terapi elektroconfusi Pemeriksaan kandungan zat narkotika 7. Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika 8. Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarca. 15 | LAIN- LAIN Semua injeksi dengan obat risiko tinggi 54