a ISB 79-8865-11-1 aaa PUL Edisi I - 2003 RUMAH SAKIT UMUM DOKTER SOETOMO SURABAYASCeeeeeeeeeweweeveweseuedi”u 1 INFORMASI UMUM Normal Human Serum Albumin adalah lanjutan steril preparat protein plasma yang mengandung sekurang-kurangnya 96% albumin dan diperoleh dari pemisahan plasma darah. Yang dimaksud dengan Albumin dalam buku ini adalah : = — Albumin (Human) 5%, Albumin (Human) 20%, dan Albumin (Human) 25% Sinonim —: - Human albumin - Normal human serum albumin Plasma Protein Fraction (Human) 5% Sinonim : - Human plasma protein fraction . FARMAKOKINETIK / FARMAKODINAMIK Sintesis : Albumin disintesis seluruhnya di hati untuk kebutuhan intraseluler maupun untuk distribusi sistemik. Sintesis normal albumin kira-kira 100-200 mg/kg BB/hari. Pada individu yang sehat regulator sintesis albumin adalah tekanan onkotik pada (dekat dengan) lokasi sintesisnya. Ada interdependensi antara sintesis dan degradasi. Pemberian Dextran atau Normal Serum Globulin mengakibatkan depresi sintesis albumin, sedangkan: peningkatan tekanan onkotik yang diperoleh dengan cara pemberian albumin (atau plasma) tidak mengakibatkan keadaan hiperonkotik karena terjadi peningkatan katabolisme albumin. Determinan antara sintesis dan degradasi ini lebih berkaitan dengan tekanan onkotik koloid dalam kompartemen ekstravaskuler dari pada dalam plasma. Di samping itu, dipertukan peran osmoreseptor dalam memberi sensasi / signal terhadap lingkungan interstisial hati agar terjadi pengendalian homeosta- sis. 1Distribusi : Konsentrasi albumin tertinggi ada di dalam sel hati, yaitu berkisar antara 200 - 500 mcg/g jaringan hati. Adanya albumin di dalam plasma (kompartemen intravaskuler) diperoleh melalui salah satu dari 2 cara yaitu : 1). langsung dari dinding sel hati ke dalam sinusoid atau 2). melalui ruang antar sel hati dan dinding sinusoid, kemudian ke saluran limfe hati, duktus torasikus dan akhirnya ke dalam kompartemen intra vaskuler. Hanya albumin dalam plasma (intra vaskuler) yang mempertahankan volume plasma dan mencegah edema, sedangkan albumin ekstra vaskuler tidak berperan. Dari pusat (pool) pertukaran albumin (4 - 5 g/kgBB) hanya 30-40% ada dalam kompartemen plasma (intra vaskuler). Kadar akhir albumin plasma adalah 409/L (interval referensi : 35-47 g/ L), dipengaruhi oleh sintesis, distribusi ekstravaskuler dan degradasi. Albumin merupakan 50% dari protein plasma dan mendukung 66%-75% tekanan onkotiknya. Sebagian fungsi albumin dapat digantikan oleh globulin yang meningkat. Kompartemen ekstravaskuler ada di kulit, otot, paru dan organ visera lainnya yang mengandung 2/3 dari albumin totak © Distribusi kinetik/waktu paruh distribusi: keseimbangan albumin antara plasma dan limfe paru terjadi dengan waktu paruh 3 jam. Bila terjadi peningkatan tekanan vaskuler, waktu paruh akan menurun menjadi 2,5 jam, dan bila terjadi perubahan permeabilitas vaskuler waktu paruh akan menjadi kurang dari 1 jam. aA A ARAAAARAAAAHAARA A A RASeeeeeeeeeeseeeueddY Degradasi Tempat utama degradasi albumin tidak diketahui. Untuk individu yang sehat pada umumnya hati tidak mempunyai pengaruh pada pengendalian katabolisme albumin, namun bila ada penyakit organ yang spesifik, hati, ginjal dan usus dapat Menjadi tempat yang penting untuk degradasi. Ekskresi Pemberian preparat albumin tidak diekskresi oleh ginjal. Pada keadaan sehat ekskresi albumin melalui Qinjal relatif tidak penting. Penyakit ginjal dapat mempengaruhi degradasi dan sintesis. Pada sindroma nefrotik, albumin plasma dipertahankan dengan menurunkan degradasi bila kehilangan albumin kurang dari 100 mg/kg BB/hari, tetapi bila kecepatan hilangnya albumin meningkat, sintesis albumin akan meningkat lebih dari 400 mg/ KgBB/hari. Pemberian infus tunggal albumin menghasilkan peningkatan volume plasma dan peningkatan aliran plasma ginjal (RPF), tetapi tidak berefek terhadap kecepatan filtrasi ginjal (GFR). “ Tidak ada korelasi antara perubahan volume plasma dengan RPF efektif. Waktu paruh albumin dalam plasma lebih kurang 16 hari, dan berbanding terbalik dengan kadar albumin plasma. Penurunan kadar albumin plasma akan menaikkan waktu paruhnya.1.2. EKIVALENS! PLASMA - 25 gram Albumin ekivalen osmotik dengan lebih kurang 2 unit (500 ml) plasma beku segar (fresh frozen plasma). - 100 ml albumin 25% sama dengan yang dikandung oleh protein plasma dari 500 ml plasma atau 2 unit darah utuh (whole blood). 2. PENGGUNAAN DALAM KLINIK Albumin dipakai sebagai terapi suplemen pada kejadian hipoproteinemia (yang disebabkan oleh penurunan produksi maupun oleh peningkatan destruksi/kehilangan albumin), yang membahayakan jiwa penderita akibat terjadinya gangguan keseimbangan cairan/ tekanan onkotik dan rangkaian penyakit/kelainan yang ditimbulkannya. Keadaan hipoproteinemia (hipoalbuminemia) saja bukan merupakan indikasi pemberian albumin. Hal ini perlu dipertimbangkan sebelum memberikan albumin, pada keadaan seperti : - — Sepsis - Multi trauma dan sakit kritis - Luka Bakar - Gangguan Peredaran Darah Otak - Preeklamsia/Eklamsia » - _ Pankreatitis Akut - — Asites - Sindroma Nefrotik - Hipotensi saat Hemodialisa - Gagal Ginjal dengan Asites - — Penyakit Ginjal Anak - _ Penyakit Hati AnakSeeeeeeeeeeeweeevesesd 1. Sepsis Indikasi : Sepsis dengan hipoalbuminemia. Pemberian albumin mungkin diperlukan bila kadar albumin kurang dari 29% (Sepsis dengan hipovolemia pilihannya adalah kristaloid atau kolloid) Obat : Albumin 20% atau 25% Regimen dosis : Tidak lebih dari 1-2 mg/kg/jam Waspada —_: Penggunaan albumin sebagai Fluid Therapy pada kasus sepsis dapat menimbulkan bahaya terutama pada “Capillary Leak Syndrome” di mana albumin masuk ke jaringan interstitial yang justru menambah edema yang sulit ditarik kembali ke intravaskuler. Catatan : 1. Sampai saat ini belum terbukti bahwa pemberian albumin pada kasus sepsis dapat memperbaiki keadaan (outcome) meskipun secara teoritis albumin penting untuk binding obat serta sebagai antioksidan. 2. Dasar utama terapi sepsis adalah: . a) Menghentikan proses _ sepsis, menghentikan katabolisme misalnya : - Mengontrol penyebab (sumber) sepsis - Memberikan antibiotik b) Supportif Nutrisi yang baik untuk membantu sintesa protein2. Multi Trauma dan Sakit Kritis Indikasi Obat Regimen dosis Waspada_: 1. : 1. Hipoalbuminemia kurang dari 3.0 g/dl yang terjadi bersama : 1.1. Trauma dada dengan kontusio paru/edema paru 1.2 Trauma kepala dengan edema otak/ peningkatan tekanan intrakranial 1.3 Laparotomi dengan anastomosis usus 2. Hipoalbuminemia kurang dari 2.0 g/dl : Albumin 20% atau 25% : Pemberian tetesan pelahan 100 cc dalam 6 jam. Lebih !ambat pada pasien tua atau kelainan jantung. Tekanan darah, nadi, nafas dan fungsi vital lain harus diukur dan dicatat sebelum pemberian albumin, selama dan sesudahnya. Infus albumin 20% dan 25% akan membawa masuk cairan dari interstitial ke intravaSkuler. Ekspansi cairan vaskuler dapat menyebabkan “circulatory overload” dan payah jantung. Albumin 20% (5 x kadar dalam plasma) 100 cc akan berkembang menjadi lebih kurang 500 cc setelah bercampur plasma. Pemberian tetesan lambat ditujukan untuk mengenali terjadinya penyulit sejak awal. Pasien sakit kritis dengan gagal nafas dan 6atau gagal jantung perlu mendapat pemantauan lebih teliti dari fungsi nafas dan pertukaran gasnya, serta fungsi jantung. . _Infus albumin adalah protein asing yang dapat memicu reaksi alergi dan anafilaksis. Infus albumin yang berlebihan akan menekan produksi albumin endogen. 3. Luka Bakar Indikasi : 1. Pada jam ke 24 pasca trauma : untuk Membantu penarikan cairan dari ekstravaskuler ke intravaskular. 2. Bila kadar < 2,5 g/dl, tujuan : - Untuk penyembuhan luka - Toleransi operasi (narkose, tangensial eksisi, skin graft) Obat : Albumin 20% atau 25% Regimen dosis : - Untuk membantu penarikan cairan : 1 kantong - Untuk perbaikan kadar albumin sampai tercapai 2,5 g/dl : 1 flask dihabiskan dalam waktu 1 jam/hr selanjutnya dapat dilakukan koreksi kadar albumin. 4. Gangguan Peredaran Darah Otak Indikasi : penderita stroke dengan albumin kurang dari 3.5 g/dl Obat : Albumin 20% atau 25% 7 CFTCKCKCCKCCCVUUdIs IURegimen dosis : - kebutuhan albumin hitung berdasar fumus : (albumin diharapkan - albumin pasien) xBBx0,8g - Tetesan : 20 tetes/menit Preeklamsia / Eklamsia Indikasi Obat Regimen dosis : Pankreatitis Akut Indikasi Obat preeklamsia/ekiamsia dengan : - edema paru - kadar albumin dalam darah < 2 g/dl : Albumin 20% - 2flask/24 jam Diberikan sampai kadar albumin dalam darah mencapai 2.5 g/dl setelah evaluasi; bila perlu diulang kembali pankreatitis akut dengan albumin < 2,7 g/dl rs Tujuan : mengatasi kebocoran protein dari sirkulasi darah oleh karena ekstravasasi enzim dan bahan toksik pankreas ke rongga ekstraperitoneal yang menyebabkan “chemical burn” Target : albumin > 3,0 g/dl Albumin 20% atau 25%Seeveeeeeeeeeeeeee eb ~ © Regimen dosis : Kebutuhan albumin = (Albumin diharapkan - albumin pasien )x BBx0,8g9 Asites Indikasi : _ asites setelah parasentesis Obat : Albumin 20% atau 25% Regimen dosis : 6-8 gramalbumin/ liter cairan asistes yang dibuang Sindroma Nefrotik Indikasi : > Sindroma nefrotik dengan edema paru Maupun edema perifer yang akut dan berat. Resisten terhadap pemberian diuretik Obat : Abia 20% Regimen dosis : - 20 ml albumin 20% untuk 60 mg furosemide, dicampur. Hipotensi saat Hemodialisis Indikasi : hipotensi saat hemodialisis setelah Pemberian normal salin dan plasma ekspander lain gagal meningkatkan tekanan darah. Obat > Albumin 25% Regimen dosis : 25g (100 mlalbumin 25%) diberikan selama 1 janvhani 910. Gagal Ginjal dengan Asites 1. 12. Indikasi Obat Regimen dosis : Gagal ginjal dengan asites yang dilakukan parasentesis Alburnin 20% atau 25% 5-6 gram albumin untuk tiap liter cairan asites : Penyakit Ginjal Anak Indikasi Hipoalbuminemia ( < 2,5 g/dl) Pengobatan hipoalbuminemia harus difokuskan pada penyebabnya. Pemberian infus albumin saja pada umumnya kurang : efektif dan dapat memperburuk keadaan. Obat Albumin 20% / 25% / plasma Regimendosis : Albumin yang dibutuhkan (gram) = (albumin normal- — albumin pasien) x BB x0,8 Diulang tiap 1-2 hari Kecepatan infus : 0,05 - 0,1 gram/menit Penyakit Hati Anak Indikasi Penurunan fungsi sintesis hati, kadar albumin < 2,5 g/dl Obat Albumin 20% , 25%, plasma Regimendosis : Bayi dan anak: 0,5 - 1 g/Kg/dosis Kecepatan pemberian : minima! dalam waktu 2 jam Pemberian infus maksimum 6 g/Kg/hari Jumlah yang dibutuhkan : (albumin diharapkan - kadar aktual) x BB x 08 10 "RPPRAPPRPRRP PRAHA A AEPpeeoeSCeCe ee eee eC ee SS 3. PENGGUNAAN KLINIS YANG TIDAK TEPAT ~ 31 3.2 3.3 Sindroma Nefrotik Kronik Albumin akan secara cepat dieksresi oleh ginjal setelah pemberian albumin intravena, dan tidak bermanfaat untuk mengoreksi edema kronik yang terjadi, maupun untuk lesi yang mendasari sindroma nefrotik kronik tersebut. Sirosis Hati Albumin tidak efektif untuk memindahkan cairan bebas dari rongga ketiga yang terdapat di rongga peritoneal maupun dari rongga toraks ke dalam ruang intravaskuler. Malnutrisi Pemeriksaan kadar albumin serum yang rutin dipakai sebagai penanda biokimia untuk status nutrisi, harus mempertimbangkan faktor selain status nutrisi. Faktor- faktor yang dapat mempengaruhi kadar albumin serum, misalnya : hospitalisasi, perubahan postur, deposisi ekstravaskuler pasca bedah dari albumin pada luka, semuanya dapat mengakibatkan penurunan sementara kadar albumin serum. Diperlukan lebih dari 1 liter plasma sehari untuk mencukupi sintesis albumin harian (mencapai 14-23 gram untuk orang dewasa sehat). Jadi pemberian albumin pada keadaan malnutrisi tidak dibenarkan. Waktu pemecahan albumin adalah lambat, kira-kira waktu paruhnya 18 hari, dan kadar asam amino esensialnya (terutama triptofan) adalah rendah. Walaupun dalam keadaan sirosis, sintesis di hati biasanya cukup untuk mendukung penggantian albumin asalkan mendapat suplai oral berupa makanan yang mengandung cukup kalori dan cukup protein (sebaiknya asam amino esensial). 114. EFEK SAMPING 4.1 Kardiovaskuler a. Depresi miokardial Disebabkan karena albumin mengikat kalsium serum, sehingga kalsium total meningkat tetapi kalsium serum rendah (ratio kalsium serum : total menurun), dan hal ini yang menyebabkan kegagalan jantung dan edema paru. . Hipotensi Pada pemberian albumin dan Plasma Protein Fraction yang cepat dapat terjadi hipotensi, kejadian hipotensi oleh PPF jauh lebih besar daripada oleh albumin. Mungkin ini disebabkan karena PPF mengandung prekursor atau pembebas agen vasodilator : aktivator prekalikrein dan bradikinin. Beratnya reaksi hipotensi ini tergantung dari kecepatan pemberian PPF. Oleh karena itu hal ini dapat dicegah dengan pemberian PPF dalam kecepatan kurang dari 10 ml / menit. . Pemberian Albumin 25% (hiperonkotik) dalam jumlah yang banyak pada luka bakar akut menyebabkan pernindahan cairan obligat setelah terjadi ekstravasasi protein ke jaringan. Akibatnya terjadi oliguria refrakter, hipovolemia dan edema paru (efek paradoksal). Disarankan pemberian Albumin 25% diberikan dalam larutan Saline yang cukup (100ce Albumin 25% dalam 400cc Normal Saline). . Pemberian albumin intra vena yang cepat harus dimonitor terjadinya hipervolemia dari tanda klinisnya (edema paru, gagal jantung), terutama pada pasien yang volume sirkulasinya normal atau meningkat. 12 PaRR RRR HRR RMR MAAR BABSp>eueeePeeeeeeeeees ~ 42 - & = > Intoksikasi Pemberian albumin pada pasien dalam dialisis dan bayi prematur, dapat menyebabkan akumulasi dan keracunan Aluminium, dengan gejala: ensefalopati, osteomalasi dan anemi mikrositer. Hal ini dapat dicegah dengan : konsentrasi Aluminium dalam proses pembuatan preparat albumin hendaknya kurang dari 200 mikrogram / liter. Ginjal Pemberian albumin pada renjatan hipovolemik menyebabkan retensi Na. Hal ini disebabkan karena terjadi peningkatan RBF dan perfusi Na ginjal, sedangkan GFR menurun. Hal ini akan menurunkan filtrasi Na dan pelepasan Na di nefron distal. Klirens Na akan sangat menurun, dengan akibat terjadi peningkatan Na dan resorbsi air bebas, peningkatan CVP dan PAWP dan gangguan oksigenasi, hingga memerlukan tambahan diuretik dan dukungan terhadap miokardium. Hipersensitivitas Gejalaalergi : panas, menggigil, urtikaria, tensi turun, mual, muntah Insidens 2 rendah Episode : dapat terjadi 1-2 jam hingga 1-5 hari pasca pemberian albumin Terapi : sembuh dengan kortikosteroid Pemberian albumin ulangan dapat menyebabkan gejala berulang, tetapi tidak didapatkan adanya antibodi. 134.5 Efek terhadap kehamilan Studi teratogenitas pada manusia maupun hewan belum pernah dilakukan. Albumin hanya diberikan pada wanita hamil bila jelas diperlukan. Menurut FDA : albumin termasuk risiko kehamilan kategori C. Perlu pula dipertimbangkan bahwa pada keadaan hamil kadar albumin plasma menurun karena hemodilusi (309/L) 5. KONTRA INDIKASI - _ Riwayatalergi terhadap albumin - Anemia berat - Gagal jantung - — Volume intravaskuler yang normal atau meningkat Sindroma nefrotik kronik (albumin tidak memperbaiki edema kronik maupun lesi yang mendasari). PERHATIAN Albumin tidak dipakai sebagai pengganti darah utuh (whole blood). Albumin tidak mengandung faktor pembekuan dan tidak diindikasikan untuk mengatasi perdarahan. Pemberian Plasma Protein Fraction yang cepat dapat mengakibatkan hipotensi Pada pengobatan renjatan, tekanan darah harus dimonitor (CVP atau PAWP) untuk mencegah hipervolemia Pasien yang dehidrasi perlu penambahan cairan karena terjadi penarikan cairan jaringan Hati-hati pasien dengan gagal hati atau gagal ginjal karena 14 —RPRAPRAPRRRRHRHRHRHRAAR A ALpeuuvuaeeeeeeeeeees ~ peningkatan beban protein dapat terjadi edema paru pada pasien tertentu dengan risiko beban sirkulasi yang berlebihan (gagal jahtung kongestif, insufisiensi ginjal, anemia kronik yang sudah stabil). Hati-hati pada pasien dengan pembatasan intake garam. Kenaikan kadar fibronektin dan transferrin serum pada pasien dengan nutrisi parenteral tidak terjadi pada pasien hipoalbumin yang mendapat albumin dalam larutan nutrisi parenteralnya (tidak mempengaruhi kadar prealbumin serum). Albumin berfungsi sebagai protein transport bagi banyak jenis obat karena itu dipertimbangkan adanya efek farmakokinetik dan farmakodinamik dari bahan-bahan yang sangat terikat dengan plasma. Belum ditemukan adanya interaksi yang bermakna secara Klinik. 156. CONTOH PREPARAT / SEDIAAN Beberapa jenis preparat albumin yang telah beredar di Indonesia : Nama Produsen/ Nama Dagai Distributor_| _Generik Fimalbumin | Kalbe Farma | Albumin Tbk Human | Dexa Medica/ Kekuatan Kemasan 50 mi, 100 mi Albumin 50 mi, 100 mi Albumin Aventis Behring - Plasbumin-5 | oe Pharmalab | Albumin 50 ml, 250 ml Intersains/ ~ Plasbumin-20 50 ml, 100 ml ~ Plasbumin-25) 20 mi, 50 mi, 100 mi Plasma Protein Fraction Plasmanate Dipa Pharmalab Intersains/ RARPRPRAARAAARAAAAAL. 7. CARA PENYIMPANAN Larutan Albumin Yang belum terbuka dapat disimpan 3 tahun dalam suhu @= hingga 37° C, 5 tahun dalam refrigerator. - Bila telah terbuka harus dipakai sebelum 4 jam, bila tersisa &- harus dibuang.Larutan Plasma Protein Fraction : Disimpan dalam suhu tidak lebih dari 30° C Tidak boleh dipakai bila telah keruh atau pernah membeku Ada endapan Telah terbuka lebih dari 4 jam. Bila tidak memakai bahan pengawet, botol hanya boleh dipakai 1 kali DAFTAR PUSTAKA 1. 2 OS Micromedex 1994 - 1997. Vol. 94 Barsan, William G., MD., Jastremski, Michael S., Syverud, Scott a., MD.: Emergency Drug Therapy. WB Saunders Company, 1991. The Royal College of Pathologists of Australia : Manual of Use and Interpretation of Pathology Test. 1st Edit 1990 Martindale : The Extra Pharmacopoeia, 13 th Edit, 1993. IIMS. 2003 Sherlock, S. & Dooley, J. : Diseases of the Liver 10th. Edit., 1997, 127 - 128 Haws, RM; Baum, M. Efficacy of albumin and diuretic therapy in children with neprhotic syndrome. Pediatrics, 1993 jun.; 1142 - 6. Medlinea1993. Naubrich, W.S., Schaffner, |., Berk, J.E. : Bockus, Gastro- enterology, 5th Ed. Vol. 4, 1995 W.B. Saunders, Philadel- phia Yamada, T, Alpers, D.H., OW. Yang C, Powell, D.W., Silverstein, £.E. : Textbook of Gastroenetology, Vol. 2, 2 nd Ed, 1995. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 17