KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR ; RESORT JEMBER Nomor : 13-1275692 TIDAK BERLAKU UNTUK KE LUAR NEGERI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD. Nomor : SKCKI090128XIVYAN.2.3./2018/SATINTELKAM Diter This is to cory that Nama TIKA NUR INDAH SARI Name po ketomn Perempuan Kebangszan Indonesia Nationality égama Istam Religion ‘Tempat dan to lair Jember, 23 Jul 1994 Place and date of bith ‘JL Manggar Gg. XI RI.002 Rw.016 Kel. Gebang Kec. Patrang Kab. Jember Ts Current address keriaan - ‘ccupation ‘Nomer Kartu Tanda Penduduk -360920630704000' Ciizons card number ‘Nomoc PasperKITASIKITAP* : PasspowKITASIKITAP number ‘Bumus sid iar eee om ‘Selama ia berada di Jember deri During hisiherstey in Jember from ‘Sambal dengan, 242 Desember 2018 To an ini dbarkan berhul “This cerficateIs issued al the request tothe applicant ‘Untuk keperuon/mensiut Melengksp persyaratan melamar pekerjaan ci dalam neger For the purpose ‘Beriaku del tangnal 12 Desember 2018 Valid fom ‘Sampai dengan 12 Juni 2010 To Dikewuarkan di: Jember Issuedin 42 Desember 2018 ‘Apabila — dikemudian thar yang bersangkutan terllbat — kejahatan 1 pelanggaran, SKCK ini dinyatakan tidak futures lnvolved in 1 Tolations, declared *)coret yang tidak perty