49 2009, No.324 Lampiran V Peraturan Menteri Perdagangan Rl. Nomor : 44/M-DAGIPER/9/2008 Tanggal : 15 September 2009 Kepada Yt. DirkturJenderal Perdagangan Dalam Noger Departemen Perdagangan “JL ML Ridwan Rais No a JAKARTA FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN, [BAHAN BERBAHAYA (SIUP-B2) DilS! DENGAN HURUF CETAK NoMOF |. Maksud permohonan zn: dberitanda( —) 4. Mendifian perusahaan ‘bagi permotonan izn yang dimaksud. 2. Memperluas perusahaan 3. Memperkec perusahaan 4. Mengalkan pemilkan perusahaan 5. Momindahkan perusahaan 6. Mengubah peruszhaan 1 Idonttas Perusahaan: 1. Nama perusahaan: A 2. Bentuk perusahaan: Perseroan Terbatas (P71), Badan Usaha Milk Negara (BUMN), Koperasi, Persokutuan Komanaiter (CV), Porsokutuan Fema, Persekutuan Perofangan. a. amet Pérushan: ) a "Jal! Lorong dan Nomor Desa, RT danRW/RK Kecanaon Kota |) |S abupaton Kolar Prsinat, | J "Belckas péiiéanaad (bia perusahaan befada d Pusat Priokoan / Perbelaaan Perkantoran, jlaskan lant dan rang). 4. Nomor Pokok Wai Pajak (NPWP) 1, Identtas pemiik penanggung jawab perusahaan: 1, Nama Lengkap 2. Tempat,tangga ahr 3. Alamat rumah /tempattnggal ampiran {olckopi KTP) 4, Suami/st**) a. Nama . Kewarganegaraan2009, No.324 50 NV. Legalitas Perusahaan: 1. Akte pendirian/perubahan perusahaan @, Nama Notaris . _Nomortangga Ake Notari (Lampirian slnan ‘Ate Notas ¢. _Nomorfanggel pngosahan Ake Notas dr Departemen Kehakman/Pengadian Negeri 2. teintainnya \V. Nil investasiperusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, Vi. Keglatan usaha: 4. Produk! barang den atau asa, 2. Perdagangan barang dan atau jt Jens barang asa degengan. Demikian surat permohonan ini telah disibuat dengan sebenamya dan apabila dkemudian hari teryata, ketorangan tersebut lak benar, kami bersedia dicabut SIUP-B2nya dan atau diuntut sesual dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Pesetyian omer ‘Tanggal Tanda tangan Karte nas ProvnaiKpterKota Pemikpenenggungjawab prusahaan ( ‘Cap dan meterai Rp. 6.000,- Tombusan: 1, Guberur! Bupati/ Walikota **) 2. _Pertinggal 1) Sebutkanketrangan mengenal statis tempat usa (nik sendit/ sw kota cara), “Cet yang Slept