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Avances en el laboratorio
hematológico, garantía de calidad y
su implicancia en la clínica
Dra. Nilda E. Fink
Aparición Instalados
Fabricante Instrumento
en US en US
Abbott Cell-Dyn 1200 1999 110
Cell-Dyn 1700 y 1995 2800
1700 CS
ABX Micros 60 1998 81
Bayer ADVIA 60 1999 50
BD Bioscience QBS Star 1999 nd
Autoanalizadores 2-3 partes (2)
Aparición Instalados
Fabricante Instrumento
en US en US
Beckman- Coulter Ac-T 1996 500
Coulter series
Coulter Ac-T diff 1999 800
y diff 2
Coulter Onyx, 1994 1300
Onyx AL
Roche KX21 1999 100
K-4500 1995 nd
CAP Today
Autoanalizadores de alto volumen (1)
Aparición Instalados
Fabricante Instrumento
en US en US
Abbott Cell-Dyn 3200 1997 >700
Cell-Dyn 3700 1999 >300
Cell-Dyn 4000 1997 >350
ABX Pentra 60c+ 2000 0
Pentra 120 Retic 1999 18
Bayer ADVIA 120 1998 500
Beckman- Coulter GEN-S 1996 >1100
Coulter Coulter HmX 1999 >100
Coulter STKS 1989 >2600
Coulter MAXM 1991 >2100
Autoanalizadores de alto volumen (2)
Aparición Instalados
Fabricante Instrumento
en US en US
Sysmex Sysmex SF3000- 1996 100
Alpha 3000
Sysmex SF3000- 1997 nd
Alpha
Sysmex SE9500/SE 1994 350
Sysmex SE9500 nd nd
Alpha 2
Sysmex 1997 350
SE9500R/SE
Sysmex XE2180/XL 2000 nd
CAP Today
Determinación de Hb
Método de Método de
Instrumento
identificación detección:
Beckman-Coulter HiCN Absorción a 525 nm
Discriminación
Método para Linealidad
Instrumento de eventos no
recuento de Plt (109/L)
plaquetarios
Sysmex Impedancia 0-999 Umbrales no fijos
permiten
discriminación
Bayer Optico 0,005-3000 Indice óptico y
refractario
permiten
discriminación
Recuento diferencial de leucocitos
Instrumento Tinción Principios de medición
Abbott Cell- Sin tinción Dispersión de luz a 1-3º, 7-11º,
Dyn 3500 70-110º y 70-110º despolarizada
(separación por MAPSS)
Coulter Sin tinción Volumen por impedancia
STKS eléctrica (V), conductividad con
sonda electromagnética (C),
dispersión de luz (S) (Tecnología
CVS)
Canal de tinción de Dispersión de luz, absorbancia de
Technicon/ peroxidasa: todas luz
Miles excepto basófilos
H*3RTX Canal basófil./lobul: Dispersión de luz, ángulo dual
PANDA todas menos basofilos como para eritrocitos y plaquetas
pierden citoplasma
Recuento diferencial de leucocitos
Densidad celular
plaquetas
Granulocitos Desvío a la
GB, PLT, GR izquierda
fantasmas,
NRBC, etc. GRAN
inmaduro
Linfocitos Monocitos
GR fantasmas Blastos
Tamaño 1200 fL Tamaño 1200 fL
celular celular
RDL + + + + + + +
Retic. - + + + + + +
Citom. - + + - - + -
de
flujo
Muestras anormales y sustancias que interfieren (1)
75%
Manuales
50%
49 Automatizados
25% 34
14
0%
1995 2001 2008
(n=729) (n=1052) (n=1000) FBA-PEEC
Límites de aceptabilidad
Hb
Cód. Autoanalizador
201 Abbott Cell Dyn 1400, 1600, 1700, 3200,
3500
206 ABX Micross, Pentra, Pentra Retic
209 Bitex Twincell, Minicell 16, Mega, Abacus
213 Bayer Advia 60
214 Citocom CT 500
215 Coulter ACT8, Gen=S, Onyx S, S5, S7, SR,
serie S, ST, 2-3, 4-6, STKS, serie T 540,
890
Hto
229 Hycell Celly, Hemacell
232 Melet Schloesing MS9
233 Medonic CA570, Mimer, Oden, Thor,
F820, SF3000
239 Roche Cobas
240 SEAC H10, HR
241 Sysmec KX211
FBA-PEEC
Límites de aceptabilidad
Cód. Autoanalizador
GR 201 Abbott Cell Dyn 1400, 1600, 1700, 3200,
3500
206 ABX Micross, Pentra, Pentra Retic
209 Bitex Twincell, Minicell 16, Mega, Abacus
213 Bayer Advia 60
214 Citocom CT 500
215 Coulter ACT8, Gen=S, Onyx S, S5, S7, SR,
serie S, ST, 2-3, 4-6, STKS, serie T 540,
890
229 Hycell Celly, Hemacell
232 Melet Schloesing MS9
233 Medonic CA570, Mimer, Oden, Thor,
F820, SF3000
239 Roche Cobas
FBA-PEEC
PEEC-H (Encuesta 63) Ricós et al (2008) PEEC-
H
Analito DRPA % de DRP para el DRP para el Especificacione % de DRPA
aceptación 60% de los 80% de los s deseables de aceptación tentativo
laboratorios laboratorios la calidad
RGB 15 92 7 11 14,6 90 11
PLQ 20 75 14 22 13,4 57 14
• Directos (determinados)
– Recuento de eritrocitos
– Volumen de eritrocitos
– Recuento de plaquetas
– Volumen de plaquetas
– Hemoglobina
– Recuento de leucocitos
– Volumen de leucocitos
Parámetros hematológicos (2)
• Indirectos (calculados)
– Hematocrito
– Indices eritrocitarios: VCM, HCM, CHCM
– ADE (RDW)
– ADH (HDW)
– VPM
– Histograma leucocitario, eritrocitario, plaquetario
– Linfocitos (relativo y absoluto)
– Mononucleares (relativo y absoluto)
– Granulocitos (relativo y absoluto)
ADE (RDW)
• Indica la variabilidad en el tamaño del
eritrocito
• Intervalo de referencia
• Como coeficiente de variación (CV):
12,8+1,2%
• Como desviación estándar (DE): 42,4+3,5
fL
Clasificación de anemias basada en VCM y RDW
VCM bajo VCM normal VCM alto
(microcítica) (normocítica (macrocítica)
RDW normal Enfermedad Enfermedad crónica Anemia
(homogéneo) crónica (10%) (90%) aplásica
Infantes normales Normal entre 6 semanas Pre-leucemia
entre 6 semanas y de edad y el adulto
2-5 años de edad Hemoglobinopatía no
Talasemia anémica
heterocigota Quimioterapia
Leucemia linfocítica
crónica (LLC)
Leucemia mielocítica
crónica (LMC)
Hemorragia
Esferocitosis hereditaria
J Emer Med 1991; 9:71-4
Clasificación de anemias basada en VCM y RDW
VCM bajo VCM normal VCM alto
(microcítica) (normocítica (macrocítica)
RDW alto Deficiencia de Deficiencia precoz Recien nacidos
(heterogéneo) hierro de hierro o de normales
Talasemia folato o B12 Enfermedad hemolítica
homocigota Deficiencia mixta del recién nacido
Fragmentación Hemoglobinopatía Deficiencia de folato
de GR anémica Deficiencia de
Anemia Mielofibrosis vitamina B12
sideroblástica Anemia Anemia hemolítica
hereditaria sideroblástica inmune
adquirida Aglutininas frías
Leucemia linfocítica
crónica con altos
recuentos linfocitarios
Ferremia
Estirpe- Estirpe-
CD CD
asociado asociado
CD2 T (receptor E) CD25 Receptor interleucina-2 (cadena β)
CD3 T CD33 Mieloide
CD7 T CD34 Célula progenitora multipotente
CD10 B (cALLa) CD41 Megacariocítico, glicoproteína IIb/IIIa
CD11b Mieloide/monocítico CD42 Megacariocítico, glicoproteína Ib
CD13 Mieloide CD45 Antígeno leucocitario común
CD14 Monocítico/mieloide CD61 Megacariocito, glicoproteína IIIa
CD19 B CD68 Monocito
CD22 B
Cambios fenotípicos
diferenciación mieloide
BAND/
MYELOBLAST PROMYELOCYTE MYELOCYTE METAMYELOCYT
NEUTROPHIL
CD13
CD13
103 CD15
CD11b
CD33
CD35
102
CD65
CD64
CD10
101
CD16
CD34
CD117 CD54
HLA-DR
Cambios fenotípicos
diferenciación monocitoide
MONOBLAST PROMONOCYTE MONOCYTE
CD14
CD45
CD11c
HLA-DR
CD36
CD34 CD64
CD11b
CD117
Clasificación inmunológica de las
leucemias agudas
Anticuerpo monoclonal LLA-B LLA-T LMA
CD10 +/- - -
CD19 + - -
CD22 + - -
CD3 - + -
CD5 - + -
CD8 - + -/+
CD13 - - +
CD33 - - +
aMPO - - +
LMA: Clasificación de la OMS
LMA con anormalidades genéticas
• LMA con t(8;21) o inv(16)
• LMA con eosinofilia e inv(16) o t(16;16)
• LMA con anormalidades11q23
• LPA con t(15;17) y variantes
LMA con displasia multilinaje/infidelidad
Evolución a partir de mielodisplasia (MDS)
• Sin antecedentes de MDS pero displasia en al menos 50%
de las células en dos o más linajes
LMA secundaria a MDS relacionada a terapia
• Radiación/ relacionada al agente alquilante
• Relacionada al inhibidor de topoisomerasa II
• Todas las otras
Leucemias y alteración genética
Enfermedad Genes
LLA de linaje B TEL/AML1
LLA de células pre-B E2A/PBX1
LLA de células T TAL 1(SCL)/TCRδ
LMA M3 PML/RARa
Expresión génica de médula ósea en pacientes
con leucemia (microarray)
FLT3
Ploteo en escala
multidimensional
de perfiles de
expresión de
pacientes con
ALL
Epigenética
• Ejecución fenotípica del programa de
desarrollo
• Describe información adicional solapada con el
genoma que contribuye a establecer y
mantener estados transcripcionales heredables
y de identidad celular
• Cambios no ligados a secuencias en la
cromatina que conduce a cambios en la
expresión génica y que son propagados por
mitosos o meiosis
•
Epigenética
• Un genoma simple puede modificarse para
producir multiples epigenomas
• Loa alelos de genes que contienen estas
marcas epigenéticas se denominan
epialelos
• En Drosofila, control génico epigenético.
en genes homeobox , en clusters regulados
por grupo trithorax (trxG) y grupo
Polycomb (PcC) que regulan la
transcripcion por mecanismos de
remodelacion de cromatina
Nucleosoma
• Unidad básica de cromatina , octámero de
histona (1 tetramero H3 H4 y dos dimeros
H2A H2B alrededor de DNA ( 147 pares de
bases) enrrolladas en superhelices de 1.75
giros. Se unen a DNA linker y a H1
• Importa para accesibilidad, reparación,
replicación y transcripción génica
Cambios epigenéticos
• Metilación de DNA
• Metilación de histonas
• Acetilación de histonas
Unión de
proteinas
Polycomb a
cromatina
Esquema de cambios epigenéticos en el
establecimiento de cancer
miRNA
Patogénesis
Weiss, G. et al.
N Eng J Med 2005;
352:1011-23
Expectativas a futuro
• Derivados de la hepcidina pueden llegar a
usarse en tratamientos terapéuticos para la
hemocromatosis.
Desviación
Precisión Error aleatorio
estándar
Cadena jerárquica de calibración y trazabilidad metrológica
Unidad SI (definición)
Procedimiento de referencia
primario de medición
Calibrador primario
Procedimiento de referencia
secundario de medición
Calibrador secundario
Procedimiento de medición
seleccionado del fabricante
Calibrador de trabajo del
fabricante Procedimiento de medición del
fabricante
Productos calibrador del
fabricante
Procedimiento de medidas de
rutina del usuario final
Resultado de la muestra Resultado
Cadena de trazabilidad en la calibración del recuento de glóbulos
rojos
Procedimiento de referencia primaria
Calibrador de trabajo del de la medida
fabricante
Método de referencia ICSH
Sangre humana fresca para la enumeración de RBC y
WBC
Resultado
Recuento de RBC
Metas analíticas (CV%) basadas en la
variación biológica intraindividuo
Analito Meta
Hemoglobina 1,2
Hematocrito 1,3
Recuento de glóbulos rojos 2,1
Recuento de glóbulos blancos 6,7
Recuento de plaquetas 3,9
Volumen corpuscular medio 1,1
Hemoglobina corpuscular media 0,8
Concentración corpuscular media de hemoglobina 0,8
Recuento de linfocitos 5,4
Recuento de monocitos 7,0
Recuento de granulocitos 10,9
s/ C. Fraser
Metas de imprecisión basadas en varios modelos
Variabilidad Opinión clínica
Estado del biol. intra CV% CV%
Parámetros
arte CV%ª
0.05
Leucocitos (x 109/1) 1.6 – 2.7 5.2 – 7.7 16.4
Eritrocitos (x 1012/1) 0.5 – 1.3 0.8 – 1.7 –
Hemoglobina (g/dl) 0.6 – 1.2 0.8 – 1.5 3.3 – 3.9
Volumen corpuscular medio (fL) 0.2 – 0.6 0.1 – 0.6 3.2
Plaquetas (x 109/1) 1.9 – 3.2 1.3 – 3.3 _
Neutrófilos (x 109/1) 1.7 – 2.9 5.0 – 11.6 _
Linfocitos (x 109/1) 2.2 – 3.8 4.9 – 7.0 _
Monocitos (x 109/1) 4.5 – 10.0 4.8 – 8.2 _
Eosinófilos (x 109/1) 10.1 – 18.5 4.2 – 13.1 _
Basófilos (x 109/1) 20.9 – 27.7 3.6 – 12.7 _
Reticulocitos (x 109/1) 1.0 – 13.9 1.4 – 10.0 _
ª Los dos valores para cada fila son indicativos de dos niveles de decisión
diferentes, s/ M. Buttarello
• Gracias por su atención
El laboratorio en las
emergencias hematológicas
• Síndrome de hiperviscosidad
• Hemólisis aguda
• Trombocitopenia
• Neutropenia
Hiperviscosidad
Enfermedad Laboratorio
Mieloma múltiple Proteína plasm./albúmina
M. Waldenstroem - Electroforesis
Policitemia vera Rto. GR/ hematocrito
Trombocitemia esencial Rto. trombocitos
Leucemia aguda Rto. GB
Diferencial
Hemolisis aguda
Enfermedad Laboratorio
Hemólisis autoinmune Hb
Infección por transfusión GR
Intoxicación Hto.
LHD
Trombocitopenia
Enfermedad Laboratorio
ITP autoinmune Rto. trombocitos/sangre
Trombocitopenia Rto. trombocitos/dímero D
-Reumatología
-Medicamentos
-Infección agregada
-Infección (DIC)
Púrpura TT Parámetros de hemólisis
SUH Sangre/Rto. trombocitos
HIT Fragmentocitos
Rto. trombocitos
Neutropenia
Enfermedad Laboratorio
Medicamentos Rto. diferencial GB
Enfermedad reumatol. Rto. absoluto neutrófilos/ANC
Quimioterapia Corpúsculos Howell-Jolly
Esplenectomía