WORKSHEET

KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN PENILAIAN ULANG PENCEGAHAN PASIEN JATUH

UNIT KERJA : LEMATANG 2.1

BULAN : FEBRUARI 2018

Penilaian Ulang Hari Ke- Ya (√) / Tidak (x)

Skala Jatuh Tgl Masuk
No Nama Pasien Tanggal Lahir Tgl Keluar RS
No. Rekam (RR/RS/RT) Ruangan 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Medik
1 Titin Sumarni 1021288 23-9-1971 RR 1/2/2018 4/2/2018
2 Purwanti binti Sarnojoko RR 1/2/2018 2/2/2018 Pindah
3 Jausi bin Abdul Hamid 923513 5/4/1981 RR 1/2/2018
4 Suhaimi bin Rafli 1033806 12/11/1960 RR 1/2/2018 5/2/2018
5 Sugianto bin Parto 1030160 RR 2/2/2018 6/2/2018
6 Jawadi bin H. Rofei 1019252 RR 2/2/2018 7/2/2018
7 Mardiana binti hasyim 974464 13-3-1988 RS 2/2/2018 4/2/2018
8 Laras Marani 683991 12/6/1995 RS 4/2/2018
9 M.Nur bin Jafar 1029360 3/6/1961 RR 5/2/2108 7/2/2018
10 Elhani binti Bayumi 1020316 21-11-1950 RR 5/2/2018
11 Rusnawati binti M.Amin 1045117 20-8-1969 RR 5/2/2018
12 Sulaihan bin Wadi 855563 15-7-1963 RR 5/2/2018 6/2/2018
13 Damai Adi Putra 1033051 15-1-1992 RR 6/2/2018 10/2/2018
14 Rima binti Rozali 999121 3/9/1960 RR 6/2/2018
15 Nyono bin Muksin 1043857 6/7/1935 RR 6/2/2018 8/2/2018
16 Warina binti Mustofa 994021 8/1/1981 RR 7/2/2018
17 Badrul Aini 986577 16-12-1966 RS 7/2/2018 10/2/2018
18 Jaya Saputra 1023310 20-4-1970 RR 7/2/2018 9/2/2018
19 Eka Oktaviani 1042458 10/10/1988 RR 8/2/2018
20 Zauyah binti Aji Terap 1046792 17-8-1962 RR 9/2/2018
21 Andi Ilyas 1025822 28-11-1963 RR 9/2/2018
22 Hendi bin Prayetno 1039184 24-12-1996 RR 10/2/2018
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
 WORKSHEET

Angka kepatuhan petugas pemeriksaan ulang sebelum pemberian obat high alert ke pasien

UNIT KERJA IRNA H LEMATANG 2.1

BULAN FEBRUARI 2018

Pemeriksaan ulang
No Tanggal Nama pasien No Rekam Medik Tanggal Lahir Nama obat
Ya (√) Tidak (x)

1 17-1-2018 Fatimah binti Hadian 1041310 9/11/1959 Novorapid v

Levemir v

2 26-1-2018 Heriyanto Toha 1830160 1/9/1966 Novorapid v

Levemir v

3 9/2/2018 Robiatul Adwiyah 1046636 22-7-1963 Novorapid v

Levemir v

Capaian :
Numerator x 100% = ....................... %
Denominator

Mengetahui,
Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2 KORDINATOR

DwiPurnama Sari,Skep,Ners Yusminah, SST