LEMBAR BALITA LOMBA BALITA SEHAT INDONESIA

TAHUN 2019

KELOMPOK UMUR 6 - 24 BULAN

PETUNJUK PENILAIAN
A. Perhatikan tabel hal/ item yang dinilai dan angka-angkanya :
1. Tabel untuk balita
2. Tabel untuk ibu
3. Tabel untuk ayah
B. Berikan nilai pada tiap hal/ item sesuai pada tabel
C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut
D. Balita dengan jumlah total tertinggi akan di pilih menjadi juara I,II,III
E. Peserta adalah balita yang berumur minimal 6 bulan genap dan maksimal 24 bulan
genap pada tanggal, …………-…………- 20 ……..

IDENTITAS PESERTA
A. Nama Anak :

B. Umur Anak : Bulan

C. Nama Ayah :

D. Nama Ibu :

E. Utusan : Desa / Kelurahan

 LOMBA BALITA SEHAT INDONESIA 2019
PETUNJUK PENILAIAN GIGI

STATUS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT KELOMPOK UMUR 2-5 TAHUN

55 54 53 52 51 61 62 63 64

85 84 83 82 81 71 72 73 74

NO. URAIAN

Peteche atau sariawan

a. Ada petechiae disudut mulut ………………………………………………………………………………
1
b. Ada sariawan pada mukosa mulut ………………………………………………………………………
c. Tidak aad petechiae atau sariawan …………………………………………………………………….

Oral dabies / Plak Gigi

a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah …………………………………………………………….
2
b. Ada pada salah satu rahang saja …………………………………………………………………………..
c. Bersih tidak ada dabies atau plak …………………………………………………………………………

Gigivllis
a. Ada melebihi 3 regio gigi …………………………………………………………………………………….
3
b. Ada kurang dari 2 regio gigi …………………………………………………………………………………
c. Tidak ada …………………………………………………………………………………………………………
4 Karies Gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang atas dan bawah ………………………………
b. Ada pada satu regio depan atau belakang dalam satu rahang …………………………….
c. Ada, tapi telah dilakukan penambalan ………………………………………………………………..
d. Tidak ada karies ………………………………………………………………………………………………

Akar Gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang atas dan bawah ……………………………….
5
b. Ada pada satu regio depan atau belakang dalam satu rahang ……………………………..
c. Tidak ada ………………………………………………………………………………………………………….

Perawata Gigi Dan Mulut

a. Belum menyikat gigi …………………………………………………………………………………………
6 b. Menyikat gigi tapi tidak teratur …………………………………………………………………………
c. Menyikat gigi dengan teratur sendiri …………………………………………………………………..
d. Menyikat gigi dengan teratur dengan bantuan …………………………………………………..

Kebiasaan Makan
a. Paling suka makanan manis (permen,coklat,dsb.) ………………………………………………
7 b. Suka makan makanan manis, tapi tidak sering ……………………………………………………
c. Jarang sekali makan makanan manis …………………………………………………………………..

TOTAL NILAI
 UR 2-5 TAHUN

65

75

NILAI

………………… 0
………………… 5
………………. 10

0
…………………. 5
………………….. 10
……………………

…………………. 0
…………………… 5
……………… 10
 ……………… 0
………………. 5
……………….. 10
………………

………………. 0
……………….. 5
………………. 10

……………… 0
………………… 5
………………….. 10
………………..

………………… 0
………………… 5
………………….. 10
 FORM PENILAIAN KESEHATAN UMUM
LOMBA BALITA SEHAT INDONESIA
TAHUN 2019

Nama : Nama Ayah :

Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Kabupaten :

A. PEMERIKSAAN FISIK

KATEGORI
JENIS PEMERIKSAAN FISIK NILAI
NORMAL KEL.RINGAN KEL.BERAT
1 2 3 4 5
1. KEADAAN UMUM 50 10 GUGUR …………..

2. KEPALA 50 10 GUGUR …………..

3. THORAX 50 10 GUGUR …………..

4. ABDOMEN 50 10 GUGUR …………..

5. EXTREMETAS 50 10 GUGUR …………..

…………..
SUB TOTAL :

B. KEBERSIHAN
KEBERSIHAN
JENIS PEMERIKSAAN NILAI
BAIK CUKUP BURUK
1 2 3 4 5
1. KULIT 50 10 GUGUR

2. MATA 50 10 GUGUR

3. HIDUNG 50 10 GUGUR

4. TELINGA 50 10 GUGUR

5. RAMBUT 50 10 GUGUR

…………..
SUB TOTAL :