¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ£ÀÄß WÉÆù¸ÀĪÀ §UÉÎ vÁ¼É ¥ÀnÖ

²æÃ
1 ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ¥ÀzÀ£ÁªÀÄ
¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ (EwºÁ¸À)
1. C¢üãÀ PÁAiÀÄðzÀ²ðUÀ¼ÀÄ, ²PÀët E¯ÁSÉ(PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët)
¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄgÀªÀgÀ C¢ü¸ÀÆZÀ£É ¸ÀASÉå:
Er/128/r¹E/2017(06) ¢£ÁAPÀ: 15-07-2017
2 £ÉêÀÄPÁw DzÉñÀ ¸ÀASÉå ªÀÄvÀÄÛ ¢£ÁAPÀ
2. PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ gÀªÀgÀ ¸ÀܼÀ ¤AiÀÄÄQÛ
DzÉñÀ ¸ÀASÉå: PÁ²E/155/¸À¥Áæ£ÉÃ/2017-18/£Éë-1
¢£ÁAPÀ:30-08-2017
3 ¸ÉêÉUÉ ¸ÉÃjzÀ ¢£ÁAPÀ .......-09-2017 gÀ ¥ÀƪÁðºÀß
2017 £Éà ¸Á°£À 2£Éà C¢üªÉñÀ£ÀzÀ E¯ÁSÁ ¥ÀjÃPÉëUÀ¼À°è
GwÛÃtðgÁVzÀÄÝ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ®UÀwÛ¹zÉ.
¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ºÀÄzÉÝUÉ ¤UÀ¢¥Àr¹¯ÁzÀ
E¯ÁSÁ ¥ÀjÃPÉëUÀ¼ÀÄ E¯ÁSÁ ¥ÀjÃPÉëUÀ¼ÀÄ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ ¢£ÁAPÀ
CPËAmïì ºÉÊAiÀÄgï 12-11-2017
1. CPËAmïì ºÉÊAiÀÄgï
d£ÀgÀ¯ï ¯Á ¨sÁUÀ - I 13-11-2017
2. d£ÀgÀ¯ï ¯Á ¨sÁUÀ - I
3. d£ÀgÀ¯ï ¯Á ¨sÁUÀ - II d£ÀgÀ¯ï ¯Á ¨sÁUÀ - II 11-11-2017
4 ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ¸ÀASÉå:
¢£ÁAPÀ:
PÀ£ÀßqÀ ¨sÁµÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ «£Á¬Äw ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß
1. PÀ£ÀßqÀ ¨sÁµÁ ¥ÀjÃPÉë ®UÀwÛ¹zÉ.
.......................................... zÀ°è ¢£ÁAPÀ: ..............
2. NjAiÀÄAmÉõÀ£ï PÉÆøïð jAzÀ ................... gÀ ªÀgÉUÉ NjAiÀÄAmÉõÀ£ï PÉÆøïð
¥ÀÆtðUÉƽ¹zÀÄÝ, ¥ÀæªÀiÁt¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ®UÀwÛ¹zÉ.
PÀA¥ÀÆålgï ¸ÁPÀëgÀvÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ£ÀÄß ¢£ÁAPÀ: ................
5 PÀA¥ÀÆålgï ¸ÁPÀëgÀvÁ ¥ÀjÃPÉë
gÀAzÀÄ GwÛÃtðgÁVzÀÄÝ, CAPÀ¥ÀnÖ ®UÀwÛ¹zÉ.
¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è ¥ÀqÉ¢gÀĪÀ gÀeÉ
¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è ªÉÃvÀ£À gÀ»vÀ gÀeÉ ¥ÀqÉ¢®è¢gÀĪÀ
PÀÄjvÀÄ ªÀiÁ»w
§UÉÎ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ®UÀwÛ¹zÉ
6 1. ªÉÃvÀ£À gÀ»vÀ gÀeÉ
¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è C¸ÁzsÁgÀt gÀeÉ ¥ÀqÉ¢®è¢gÀĪÀ
2. C¸ÁzsÁgÀt gÀeÉ §UÉÎ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ®UÀwÛ¹zÉ
1. ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è E¯ÁSÁ
«ZÁgÀuÉ £ÀqɸÀ¯ÁVzÀÄÝ «ZÁgÀuÁ
¥ÀÆtðUÉÆArzÀÝ°è «¢ü¸À¯ÁVgÀĪÀ ²PÉë ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è E¯ÁSÁ «ZÁgÀuÉ E®è¢gÀĪÀ
7 ªÀÄvÀÄÛ DzÉñÀzÀ «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ ºÁUÀÆ
§UÉÎ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ®UÀwÛ¹zÉ.
¸ÀA§A¢ü¹zÀ ¥ÀæwUÀ¼ÀÄ
2. E¯ÁSÁ «ZÁgÀuÉ ¨ÁQ EgÀĪÀ/E®è¢gÀĪÀ
§UÉÎ zÁR¯Áw
¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ ªÁå¦ÛAiÀÄ°è §gÀĪÀ J¯Áè ªÀµÀðUÀ¼À PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ/ ¸ÀéAiÀÄA ªÀiË°åÃPÀgÀt
ªÀgÀ¢UÀ¼À£ÀÄß PÉÃAzÀæ PÀbÉÃjUÉ gÀªÁ¤¸À¯ÁVzÉ.
ªÉÄîÌAqÀ J¯Áè zÀÈrüÃPÀÈvÀ zÁR¯ÁwUÀ¼À£ÀÄß ¢é¥ÀæwUÀ¼À°è ¸À°è¸À¯ÁVzÉ ºÁUÀÆ ¸ÉêÁ ¥ÀĸÀÛPÀªÀ£ÀÄß
¤AiÀÄvÀUÉƽ¹ ¸ÀvÀå¥À£Àß ªÀiÁr PÀ¼ÀÄ»¸À¯ÁVzÉ.

¢£ÁAPÀ: ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®gÀÄ
¸ÀܼÀ:
 PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀgÀPÁgÀ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¸ÀgÀPÁj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ......................
zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå:.....................................
¸ÀASÉå: PÁ²E/¸À¥ÀæzÀPÁ,...../¥ÀjÃPÁëxÀð.¸ÉÃ.C.WÉÆÃ/2019-20/ ¢£ÁAPÀ:
¸ÀܼÀ:
EªÀjUÉ,
ªÀiÁ£Àå DAiÀÄÄPÀÛgÀÄ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ-560001
ªÀiÁ£ÀågÉÃ,
«µÀAiÀÄ: ²æà .................... ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ (EwºÁ¸À) ¸ÀPÁðj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ
................................gÀªÀgÀ ¥ÀjÃPÁëxÀð CªÀ¢üAiÀÄ£ÀÄßü vÀȦÛPÀgÀªÉAzÀÄ WÉÆö¸À®Ä ¥Àæ¸ÁÛªÀ£É
¸À°è¸ÀĪÀ PÀÄjvÀÄ.
G¯ÉèÃRUÀ¼ÀÄ: 1. ªÀiÁ£Àå DAiÀÄÄPÀÛgÀÄ PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ gÀªÀgÀ ¸ÀÄvÉÆÛÃ¯É ¸ÀASÉå:
PÁ²E/308/¸ÀÄvÉÆÛïÉ/2018-19/¸Éë-2 ¢£ÁAPÀ: 26-04-2019
2. ªÀiÁ£Àå ¸ÀPÁðgÀzÀ C¢üãÀ PÁAiÀÄðzÀ²ðUÀ¼ÀÄ, ²PÀët E¯ÁSÉ (PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët),
¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄgÀªÀgÀ C¢ü¸ÀÆZÀ£É ¸ÀASÉå: Er/128/r¹E/2017(06) ¢£ÁAPÀ: 15-07-2017
3. ªÀiÁ£Àå DAiÀÄÄPÀÛgÀÄ, PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ gÀªÀgÀ ¸ÀܼÀ ¤AiÀÄÄQÛ DzÉñÀ ¸ÀASÉå:
PÁ²E/155/¸À¥Áæ£ÉÃ/2017-18/£Éë-1 ¢£ÁAPÀ: 30-08-2017
4. ¸ÀzÀj ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ PÀvÀðªÀåPÉÌ ºÁdgÁzÀ ªÀgÀ¢ ¸ÀASÉå: PÁ²E;¸À¥ÀæzÀPÁ;.....:PÀºÁ;2017-18/....
¢£ÁAPÀ: ................
5. ¥ÀjÃPÁëxÀð CªÀ¢üAiÀÄ£ÀÄßü vÀȦÛPÀgÀªÉAzÀÄ WÉÆö¸À®Ä ¸ÀzÀj ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ªÀÄ£À«
¢£ÁAPÀ: ....-09-2019

F ªÉÄîÌAqÀ «µÀAiÀÄPÉÌ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ, G¯ÉèÃR-02 gÀ ¸ÀPÁðj C¢ü¸ÀÆZÀ£É C£ÀéAiÀÄ ²æà ................CªÀgÀÄ

EwºÁ¸À «µÀAiÀÄzÀ ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÁV £ÉêÀÄPÁwºÉÆA¢zÀÄÝ, G¯ÉèÃR-03-¸ÀܼÀ ¤AiÀÄÄQÛ DzÉñÀzÀAvÉ ¸ÀPÁðj
¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ ............... f:.........£À°è ¢£ÁAPÀ: ........-09-2017 gÀAzÀÄ ¥ÀƪÁðºÀß PÀvÀðªÀåPÉÌ
ºÁdgÁVgÀÄvÁÛgÉ. ¸ÀzÀj ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ PÀ£ÁðlPÀ £ÁUÀjPÀ ¸ÉêÁ ¤AiÀĪÀÄUÀ¼ÀÄ-1977gÀ C£ÀéAiÀÄ PÀvÀðªÀåPÉÌ
ºÁdgÁzÀ ¢£ÁAPÀ: .......-09-2017 gÀ ¥ÀƪÁðºÀߢAzÀ ¢£ÁAPÀ: ......-09-2019 C¥ÀgÁºÀßzÀªÀgÉUÉ JgÀqÀÄ
ªÀµÀðUÀ¼À ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ°è vÀȦÛPÀgÀªÁV PÁAiÀÄð¤ªÀð»¹zÁÝgÉ.
E¯ÁSÁ DzÉñÀzÀAvÉ ¥ÀjÃPÁëxÀð CªÀ¢üAiÀÄ°è E¯ÁSÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ°è CPËAmïì ºÉÊAiÀÄgï, d£ÀgÀ¯ï ¯Á
¨sÁUÀ-01, d£ÀgÀ¯ï ¯Á ¨sÁUÀ-02 «µÀAiÀÄUÀ¼À°è ºÁUÀÆ PÀA¥ÀÆålgï ¸ÁPÀëgÀvÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ°è vÉÃUÀðqÉ ºÉÆA¢gÀÄvÁÛgÉ.
eÉÆvÉUÉ £ÉêÀÄPÁw ¤AiÀĪÀÄUÀ¼Àr ¤UÀ¢¥Àr¹gÀĪÀ MjAiÀÄAmÉõÀ£ï PÉÆøïð, ªÀÈwÛ §Ä£Á¢ vÀgÀ¨ÉÃwAiÀÄ£ÀÄß
¥ÀqÉ¢gÀÄvÁÛgÉ. DzÀÝjAzÀ ¸ÀzÀj ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ¥ÀjÃPÁëxÀð CªÀ¢üAiÀÄ£ÀÄßü vÀȦÛPÀgÀªÉAzÀÄ WÉÆö¸ÀĪÀ
¸À®ÄªÁV F ¥Àæ¸ÁÛªÀ£ÉAiÀÄ£ÀÄß ªÀÄÄA¢£À ¸ÀÆPÀÛ PÀæªÀÄPÁÌV F PɼÀPÀAqÀ zÁR¯ÁwUÀ¼ÉÆA¢UÉ vÀªÀÄä CªÀUÁºÀ£ÉUÉ
¸À°è¸À¯ÁVzÉ.
zsÀ£ÀåªÁzÀUÀ¼ÉÆA¢UÉ.
EAw vÀªÀÄä «±Áé¹

®UÀvÀÄÛUÀ¼ÀÄ:
1. ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ¥ÀjPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ£ÀÄß WÉÆù¸ÀĪÀ §UÉÎ vÁ¼É ¥ÀnÖ;
2. ¥ÀjÃPÁëxÀð CªÀ¢üAiÀÄ£ÀÄßü vÀȦÛPÀgÀªÉAzÀÄ WÉÆö¸À®Ä ¸ÀzÀj ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ªÀÄ£À« ¥ÀvÀæ-(G¯ÉèÃR-05);
(¥ÀÄ.w.£ÉÆÃ)
3. £ÉêÀÄPÁw C¢ü¸ÀÆZÀ£É ¥Àæw-(G¯ÉèÃR-02);
4. ¸ÀܼÀ ¤AiÀÄÄQÛ DzÉñÀzÀ ¥Àæw-(G¯ÉèÃR-03);
5. PÀvÀðªÀåPÉÌ ºÁdgÁzÀ §UÉÎ ªÀgÀ¢-(G¯ÉèÃR-04);
6. E¯ÁSÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ°è vÉÃUÀðqÉAiÀÄ CAPÀ¥ÀnÖ
7. PÀ£ÀßqÀ ¨sÁµÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ «£ÁAiÀÄw ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ;
8. NjAiÀÄAmÉõÀ£ï PÉÆøïð ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ;
9. PÀA¥ÀÆålgï ¸ÁPÀëgÀvÁ ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ CAPÀ¥ÀnÖ;
10. ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è ªÉÃvÀ£À gÀ»vÀ gÀeÉ ¥ÀqÉ¢gÀzÀ PÀÄjvÀÄ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ;
11. ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è C¸ÁzsÁgÀt gÀeÉ ¥ÀqÉ¢gÀzÀ PÀÄjvÀÄ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ;
12. ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è AiÀiÁªÀÅzÉà E¯ÁSÁ «ZÁgÀuÉ E®è¢gÀĪÀ §UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ;
13. ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è vÀȦÛPÀgÀ ¸ÉÃªÉ ¸À°è¹gÀĪÀ §UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ;
14. PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ/ ¸ÀéAiÀÄA ªÀiË°åÃPÀgÀt ªÀgÀ¢UÀ¼À£ÀÄß PÉÃAzÀæ PÀbÉÃjUÉ gÀªÁ¤¸À¯ÁVgÀĪÀ PÀÄjvÀÄ zÀÈrüÃPÀgÀt
¥ÀvÀæ;
15. ¸ÀzÀj ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ªÀÄÆ® ¸ÉêÁ ¥ÀĸÀÛPÀ.
 PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀgÀPÁgÀ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¸ÀgÀPÁj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ......................
zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå:.....................................
¢£ÁAPÀ:

¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è ªÉÃvÀ£À gÀ»vÀ gÀeÉ ¥ÀqÉ¢®è¢gÀĪÀ §UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ

²æà ....................... ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzÁ

s å¥ÀPÀgÀÄ EwºÁ¸À «¨sÁUÀ, ¸ÀPÁðj
¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ ............................ EªÀgÀÄ ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ºÀÄzÉÝUÉ ¸ÉÃjzÀ

¢£ÁAPÀ:.................. jAzÀ ............................ gÀªÀgÉUÉ, vÀªÀÄä ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ°è

AiÀiÁªÀÅzÉà ªÉÃvÀ£À gÀ»vÀ gÀeÉ ¥ÀqÉ¢gÀĪÀÅ¢®è JAzÀÄ F ªÀÄÆ®PÀ zÀÈrüÃPÀj¸À¯ÁVzÉ.

¸ÀܼÀ: ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®gÀÄ
¢£ÁAPÀ:
 PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀgÀPÁgÀ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¸ÀgÀPÁj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ......................
zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå:.....................................
¢£ÁAPÀ:

¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è C¸ÁzsÁgÀt gÀeÉ ¥ÀqÉ¢®è¢gÀĪÀ §UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ

²æà ........................¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ EwºÁ¸À «¨sÁUÀ,

¸ÀPÁðj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ ........................ EªÀgÀÄ ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ºÀÄzÉÝUÉ ¸ÉÃjzÀ

¢£ÁAPÀ:.................. jAzÀ ............................. gÀªÀgÉUÉ, vÀªÀÄä ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ°è

AiÀiÁªÀÅzÉà C¸ÁzsÁgÀt gÀeÉ ¥ÀqÉ¢gÀĪÀÅ¢®è JAzÀÄ F ªÀÄÆ®PÀ zÀÈrüÃPÀj¸À¯ÁVzÉ.

¸ÀܼÀ: ............... ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®gÀÄ

¢£ÁAPÀ:
 PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀgÀPÁgÀ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¸ÀgÀPÁj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ......................
zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå:.....................................
¢£ÁAPÀ:

¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è E¯ÁSÁ «ZÁgÀuÉ E®è¢gÀĪÀ §UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ

²æà ..................... ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ EwºÁ¸À «¨sÁUÀ,

¸ÀPÁðj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð .......................... EªÀgÀÄ ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ºÀÄzÉÝUÉ ¸ÉÃjzÀ

¢£ÁAPÀ:................... jAzÀ ...................... gÀªÀgÉUÉ, ¸ÀzÀj ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ¥ÀjÃPÁëxÀð

¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ°è AiÀiÁªÀÅzÉà E¯ÁSÁ «ZÁgÀuÉ E®èªÉAzÀÄ F ªÀÄÆ®PÀ zÀÈrüÃPÀj¸À¯ÁVzÉ.

¸ÀܼÀ: ..................... ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®gÀÄ

¢£ÁAPÀ:
 PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀgÀPÁgÀ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¸ÀgÀPÁj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ......................
zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå:.....................................
¢£ÁAPÀ:

¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁªÀ¢üAiÀÄ°è vÀȦÛPÀgÀ ¸ÉÃªÉ ¸À°è¹gÀĪÀ §UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ

²æà ....................... ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ EwºÁ¸À «¨sÁUÀ,

¸ÀPÁðj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ ................................. EªÀgÀÄ ¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀ ºÀÄzÉÝUÉ ¸ÉÃjzÀ

¢£ÁAPÀ: ........................ jAzÀ ............................ gÀ ªÀgÉUÉ, vÀªÀÄä ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ

CªÀ¢üAiÀÄ°è vÀȦÛPÀgÀ ¸ÉÃªÉ ¸À°è¹zÁÝgÉAzÀÄ F ªÀÄÆ®PÀ zÀÈrüÃPÀj¸À¯ÁVzÉ.

¸ÀܼÀ: ........................... ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®gÀÄ

¢£ÁAPÀ:
 PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀgÀPÁgÀ
PÁ¯ÉÃdÄ ²PÀët E¯ÁSÉ
¸ÀgÀPÁj ¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ......................
zÀÆgÀªÁt ¸ÀASÉå:.....................................
¢£ÁAPÀ:

PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ/ ¸ÀéAiÀÄA ªÀiË°åÃPÀgÀt ªÀgÀ¢UÀ¼À£ÀÄß PÉÃAzÀæ PÀbÉÃjUÉ gÀªÁ¤¸À¯ÁzÀ

§UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ

²æà ......................¸ÀºÁAiÀÄPÀ ¥ÁæzsÁå¥ÀPÀgÀÄ EwºÁ¸À «¨sÁUÀ, ¸ÀPÁðj

¥ÀæxÀªÀÄ zÀeÉð PÁ¯ÉÃdÄ ......................... EªÀgÀ ¥ÀjÃPÁëxÀð ¸ÉêÁ CªÀ¢üAiÀÄ ªÁå¦ÛAiÀÄ°è §gÀĪÀ
J¯Áè ªÀµÀðUÀ¼À PÁAiÀÄð¤ªÀðºÀuÁ/ ¸ÀéAiÀÄA ªÀiË°åÃPÀgÀt ªÀgÀ¢UÀ¼À£ÀÄß PÉÃAzÀæ PÀbÉÃjUÉ
gÀªÁ¤¸À¯ÁVzÉ JA§ÄzÀ£ÀÄß F ªÀÄÆ®PÀ zÀÈrüÃPÀj¸À¯ÁVzÉ.

¸ÀܼÀ: ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®gÀÄ
¢£ÁAPÀ: