4. Fumatul si cancerul pulmonar: un factor de risc cunoscut si totusi insuficient combatut Mariam Tarhini, Camelia Diaconu | Soe Introducere Cancerul pulmonar (CP) reprezinté cea mai frecventa cauz4 de mor talitate provocata de boli maligne in lume, incidenta sa fiind in continua crestere. Cele mai multe carcinoame pulmonare sunt diagnosticate intrun stadiu avansat, care confera un prognostic nefavorabil. Nevoia de a diagnos- tica CP intr-un stadiu incipient si potential curabil este astfel important. De asemenea, CP reprezintd singura forma de cancer la care s-a identifi- cat si demonstrat existenta unui factor de risc major - fumatul, pacientii fumatori asociind de cele mai multe ori comorbiditati cardiovasculare si pulmonare, care limiteazd optiunile terapeutice pentru tumora maligna. TS Prezentarea cazului Pacient in varsti de 74 de ani, pensionar, fost medic veterinar, fuma- tor 50 pachete-an, cunoscut cu bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC) stadiul IV GOLD, insuficienta respiratorie cronic& cu oxigeno- terapie la domiciliu, hipertensiv, cu boala cardiaca ischemic’, fibrilatie atriala permanenta in tratament cu acenocumarol, cu un stop cardiores- pirator resuscitat in urma cu 5 ani, se prezinté pentru dispnee de repa- us cu ortopnee, edeme periferice, cianoza extremitatilor. Pacientul rela- teaza si dureri la nivelul membrelor inferioare cu caracter de claudicatie intermitenta la distante sub 200 de metri. De mentionat ca in urma cu 2 ani, la un examen computer tomografic toracic s-a stabilit diagnosticulde tumora pulmonara dreapta, pentru care s-a efectuat bronhoscopie cu examen histopatologic, care a infirmat suspiciunea de tumora maligna sia stabilit diagnosticul de antracozi pulmonara. La prezentare, starea generala este influentata, pacientul este orien- tat temporo-spatial, prezint& obezitate de grad Il, tegumente periferice cianotice, cu edeme gambiere bilateral, dermita de staz, tendinta la hi- pocratism digital, modificari artrozice poliarticulare, mucoase cianotice, torace emfizematos, vibratii vocale transmise bilateral, simetric, hiperso- noritate pulmonar la percutie, murmur vezicular diminuat in ambele hemitorace, fara raluri, SaO2 96% cu O2 suplimentar pe masca, zgomote cardiace inechidistante, inechipotente, fibrilatie atriala, fara sufluri val- vulare, tensiunea arterial (TA) 160/100 mmHg, alura ventriculara (AV) de 113/minut, abdomen intens meteorizat, mobil cu miscarile respirato- rii, nedureros spontan sau la palpare, tranzit intestinal prezent, ficat la 3 cm sub rebordul costal, splina nepalpabila, mictiuni fiziologice. Electro- cardiograma (ECG) efectuata la prezentare a aratat fibrilatie atriala, AV 90/minut, ax QRS normal, unde T negative V1-V4. Pacientul a fost internat in sectia de medicina interna, pentru continu- area investigatiilor, cu diagnosticul de internare: insuficienta respiratorie cronic& acutizati, BPOC stadiul IV GOLD cu oxigenoterapie la domici- liu, insuficient& cardiacd cronic& congestiva clasa 1V NYHA, hipertensi- une arterial primara stadiul II grup de risc aditional foarte inalt (obezi- tate grad II, fumator cronic, HTA), fibrilatie atriala permanent& cu AV medie, boala arteriala periferica stadiul IIB Leriche-Fontaine. Investigatiile paraclinice efectuate in cursul internarii au relevat hi- perglicemie, sindrom inflamator, INR 1,53 sub tratament anticoagulant oral, hiperuricemie, dislipidemie. Radiologia toracica a relevat accentuarea desenului interstitial perihi- lar si bazal bilateral, la acest nivel se evidentiaza si micronoduli alveolari neconfluenti, cu modificari bronsice hilare bilateral. Se observa 0 opacita- te macronodulara situata in regiunea mijlocie a hemitoracelui stang, de in- tensitate subcostala-costala, omogeni, bine delimitata, cu marginea laterala in contact cu peretele toracic. O alta opacitate similara este situata in regiu- nea inferioara a hemitoracelui drept. Silueta cardiac4 prezinta atriul stang (AS) cu dimensiuni la limita superioaraé a normalului si ventriculul stang (VS) moderat mirit. Se observa si ascensionarea hemidiafragmului stang, traheea tractionata spre dreapts, butonul aortic proeminent (Figura 1).Figura 1. Radiografie toracicd standard, incidenta postero-anterioara. Se observa doua opacitati macronodulare: in regiunea mijlocie a hemitoracelui stang, respectiv in hemitoracele drept inferior. Formatiunea stanga este de intensitate subcostala- costala, omogena, bine delimitata, cu marginea laterala in contact cu peretele toracic. Micronoduli alveolari neconfluenti hilari bilateral. Ecocardiografia transtoracici a evidentiat cavititi drepte dilatate, insuficienta tricuspidiana severa cu gradient VD-AD 42 mmHg, hiper tensiune pulmonara (HTP) severa, disfunctie sistolici severa de VS cu fractia de ejectie (FE) de 15%, hipokinezie difuza de VS teritoriul anteri- or si antero-septal, valva mitrala usor ingrosati, insuficienta mitrala grad II cu jet excentric spre peretele lateral al atriului sting. Se efectueaz& o ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare, care a pus in evidenta diagnosticul de boala arterial periferic’, atero- matoza difuza a arterelor membrelor inferioare, multiple plici de aterom calcificate la nivelul arterelor femurale superficiale bilateral si arterei fe- murale comune drepte, care nu realizeazi ins o stenozi semnificativi hemodinamic. Examenul computer tomograf (CT) cu substanta de contrast a relevat o formatiune tumorala pulmonara iodofila, cu contururi usor spiculate, la nivelul lobului superior stang (LSS), cu dimensiuni de circa 50/51/49 mm (transvers/antero-posterior/cranio-caudal), ce prezinta raport late- ral cu pleura latero-toracica si medial cu pleura mediastinala, far limi- ta de demarcatie fata de acestea (Figurile 2, 3, 4, 5). Se observa un altFigurile 2,3,4. Examen CT cu substanta de contrast. Se observa o formatiune tumorala, cu contururi usor spiculate, la nivelul LSS, ce prezinta raport lateral cu pleura latero-toracica si medial cu pleura mediastinala, fara limité de demarcatie fata de acestea. Se observa si aorta calcificata. Figurile 5. Examen CT cu substanta de contrast, incidenta sagitala. Se observa o formatiune tumorala situata in LSS, delimitata intre pleura pulmonar latero-toracica si cea mediastinal, precum si noduli calcificati bilateral medial; aorta intens calcificata.Figura 6. Examen CT cu substanta de contrast. Se evidentiaza cativa noduli pulmonari bilaterali, unii calcificati cu caracter sechelar, altii cu caracter nespecific, Crosa aortica intens calcificata. ESS | Figurile 7, 8. Examen CT in care se observa modificari interstitiale cu arii in ,geam mat” bazal bilateral, Precum si bule de emfizem pulmonar bilateral, bronsiectazii bilaterale, nodul tumoral in adiacenta formatiunii descrise anterior, cu caractere semiologice similare, de circa 18/19 mm (transvers/antero-posterior). Se evidentiazi cAtiva noduli pulmonari bilaterali, unii calcificati cu carac ter sechelar, altii cu caracter nespecific (Figura 6). Se mai observa modi- fic&ri interstigiale cu arii in “geam mat“ bazal bilateral, precum si bule de emfizem pulmonar bilateral cu dimensiuni de maxim 16/15 mm bazal stanga (Figurile 7, 8). Exist si cateva adenopatii prevasculare de maxim 15/10 mm, la nivelul lojei Barety de maxim 18/17 mm (Figura 9,10). Se observa un minim revarsat pleural stang cu grosime maxima de 11 mm, fara acumulari de fluide pericardice. Pe parcursul internarii, bolnavul a prezentat cateva episoade scur- te de stare confuzionala. S-a efectuat un examen CT cerebral, pentruFigurile 9, 10. Examen CT cu tumora la nivelul LSS, modificari interstitiale in ,geam mat", bule de emfizem bilateral. suspiciunea de determinari secundare cerebrale, care a infirmat existenta unor acumulari hemoragice, fara plaje hipodense sugestive pentru lezi- uni ischemice acute, structurile liniei mediane au fost in pozitie norma- 14, sistemul ventricular simetric, cu dimensiuni normale, si fara spatii cis- ternale bazale libere. Consultul neurologic efectuat a stabilit diagnosticul de encefalopatie hipoxemica. Avand in vedere diagnosticarea computer tomografica a unei formatiuni tumorale stangi la un pacient mare fumator, urmatorul de- mers diagnostic a fost efectuarea unei bronhoscopii. La bronhoscopie se observa o mas& tumoral neincapsulata, slab delimitata, localizata cen- tral, la nivelul bronhiei principale stangi, gri-albicioasa, de consistenta ferm§, cu extensie in parenchimul pulmonar din jur, cu focare de hemo- ragie si necroz si cu formare de cavitati, care se extinde la nivel pleural. Tumora este stadiul IIB, TZNIMO. Se preleveaza o biopsie din tumori, examenul microscopic relevand diagnosticul de carcinom pulmonar cu celule scuamoase, bine diferentiat G1. Se observa proliferare de celule tu- morale maligne ce determina distrugerea septurilor alveolare si invadarea alveolelor. Celulele sunt mari, poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma eozinofila, cu zone de necroza si stroma bogata, cu zone de cheratinizare si elemente epidermice. Diagnosticul pozitiv a fost de: 1. Tumor& pulmonar’ maligna cu celule scuamoase stadiu Il TZN1MO. 2. Insuficient& respiratorie cronica.BPOC stadiul IV GOLD cu oxigenoterapie la domiciliu. HTP severa, cord pulmonar cronic. Insuficienta cardiac& congestiva clasa IV NYHA cu FE 15%. Hipertensiune arterial primar stadiul II grup de risc foarte inalt (obezitate grad II, fumator cronic, HTA, dislipidemie). Boala cardiac ischemica. Fibrilatie atriala permanenta cu AV medie. . Insuficienta mitralé moderata degenerativa. 10. Insuficienta tricuspidiana severa. 11. Hiperuricemie. 12. Boala arteriala periferici stadiul IIB Leriche-Fontaine, ateromatozi difuza a arterelor membrelor inferioare. Avand in vedere diagnosticul de insuficienta cardiaca severa (disfunctie sistolicd severi de ventricul stang) si insuficient respiratorie cronica, tra- tamentul chirurgical este grevat de riscuri majore, de aceea pacientul a primit pe perioada spitalizarii un tratament paliativ cu carvedilol, perin- dopril, digoxin, hemisuccinat de hidrocortizon, furosemid/spironolacto- na, acenocumarol, oxigenoterapie, cu evolutie favorabila. La externare, pacientul primeste ca recomandari regim hiposodat, sevraj tabagic, tratament paliativ, oxigenoterapie la domiciliu cu debit 23 L/minut, minimum 15 ore/zi si este indrumat catre serviciul oncologic. DARL a! sO ge Discutii Din punct de vedere histopatologic, cancerul pulmonar este impartit in dowd categorii: cancer pulmonar cu celule mici (SCLC) si cancerul pulmonar cu celule non-mici (NSCLC). NSCLC reprezinta aproxima- tiv 85% din toate cazurile de cancer'. Histologic, NSCLC este impartit in adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase si carcinom cu celule mari. Pacientii cu NSCLC necesita investigatii complete si un diagnos- tic corect pentru a evalua amploarea bolii, deoarece stadiul tumorii joa- cA un rol major in determinarea tratamentului. Cancerul pulmonar a fost o entitate patologica rara la inceputul ani- lor 1900, insa prevalenta sa a crescut in ultimele decenii’.Cancerul pulmonar este adesea insidios, fiind asimptomatic pana in stadii avansate. In aproximativ 7-10% din cazuri, cancerul pulmonar este diagnosticat incidental la pacienti asimptomatici, la care o radiogra- fie toracic& efectuata din alte motive dezvaluie boala. In momentul dia- gnosticului initial, 20% dintre pacienti au boal& localizata, 25% dintre paciengi au metastaze regionale, iar 55% dintre pacienti prezinta extensia la distant a bolii?. Cele mai frecvente semne si simptome ale canceru- lui pulmonar includ urmiatoarele: tuse, dureri toracice, dispnee, hemop- tizii, wheezing, infectii recurente, cum ar fi bronsita si pneumonia, obo- seal, sciderea in greutate si inapetenta. Carcinomul scuamos, numit si carcinomul epidermoid, este un tip de cancer pulmonar cu celule non-mici (NSCLC). Acest tip de cancer pul- monar are originea in celulele scuamoase, care sunt celule subtiri, plate, cu aspect de solzi de peste la examenul microscopic. Carcinomul scua- mos apare in 25-30% dintre cazuri in portiunile proximale ale arbore- lui bronsic, in 60-80% din cazuri la nivelul ectaziilor bronsice sau al ci- catricelor fibroase pulmonare periferice’. Majoritatea carcinoamelor de tip scuamos, indiferent de situarea centrala sau periferic’, au tendinta la necrozare si formare de cavitdti. Unele forme centrale se pot prezenta ca tumori exofitice endobronsice, care determina tuse persistenta, hemop- tizii, infectii respiratorii recurente’. Factorii favorizanti pentru aparitia carcinomului scuamos sunt reprezentati de: fumatul de tigarete (fumatorii au un risc de 20 ori mai mare decat nefumatorii, mai ales daca au un istoric de fumat de peste 40 pachete-an), carcinogeni profesionali si din mediu, unele afectiuni pulmo- nare preexistente, factori genetici. Un barbat in varsti de 35 de ani are probabilitate de 9% de a deceda inainte dea implini 85 de ani, din cauza CP, daca fumeaz& sub 25 tigari/zi, si 18% daca fumeazi peste 25 tigari/ zi°. Renuntarea la fumat reduce semnificativ riscul de CP la fostii fuma- tori, comparativ cu actualii fumatori, mai ales daci intreruperea fumatu- lui dureaza cel putin 5 ani”. Cu toate acestea, riscul de aparitie a CP ra- mane mai ridicat decat la nefumiatori, chiar dac&d perioada de abstinenta tabagica este indelungat Diagnosticul cancerului pulmonar trebuie si parcurgd urmitoarele etape®: — diagnosticul de cancer pulmonar si precizarea tipului histologic; — stadializarea conform sistemului TNM;— Evaluarea functionala a pacientului, atunci cand exista indicatie chirurgicala, Investigatiile paraclinice pot adresa simultan toate cele trei obiective. La un pacient fumator cronic sau cu alti factori de rise pentru cancerul pulmonar, prezenta simptomelor respiratorii persistente impune necesita tea efectuarii unei investigatii imagistice pulmonare. Diagnosticul de cer- titudine este realizat de catre examenul histopatologic, realizat din sputa cu studii citologice, bronhoscopie, sau CT ghidate pentru biopsie trans- toracica, in functie de localizarea tumorii. Investigatiile imagistice cu rol major in diagnosticul, stadializarea si evaluarea functionala a pacientilor cu cancer pulmonar sunt: examenul computer tomograf (CT), imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (IRM), tomografia cu emisie de pozi- troni (PET), scintigrafia pulmonara. Chirurgia, chimioterapia si radioterapia sunt principalele optiuni de tratament pentru NSCLC. Deoarece cele mai multe tipuri de cancer pul- monar nu pot fi vindecate cu modalitatile terapeutice disponibile in pre- zent, aplicarea corespunzatoare a ingrijirilor paliative reprezinta o compo- nenta important& a tratamentului pacientilor cu NSCLC. Tratamentul carcinomului epidermoid este chirurgical si prin radioterapie. In stadiul I si II, radioterapia ca unicd modalitate terapeutica este luata in conside- rare numai atunci cand rezectia chirurgicala nu este posibila®"°. Contraindicatiile tratamentului chirurgical al cancerului pulmonar sunt reprezentate de: © cancer nerezecabil - metastaze la distanta, inclusiv in plamanul contra- lateral, revarsat pleural persistent cu celule maligne, cu afectare media- stinala (extensie directa sau diseminare limfatica); comorbiditati cardiovasculare severe - insuficienta cardiaca sever, arit- mii necontrolate, infarct miocardic recent (3-6 luni); tezerva functionala pulmonara mica si insuficienta respiratorie cronica. In concluzie, am prezentat cazul unui pacient fumator cronic, cu afectiuni pulmonare preexistente asociate cu un risc crescut de aparitie a cancerului pulmonar, cu insuficienf& cardiaci cronicd congestiva, la care s-a stabilit diagnosticul de carcinom pulmonar cu celule scuamoase. Particularitatea cazului const in diagnosticarea unei tumori pulmonare stangi la un pacient la care in urma cu 2 ani s-a ridicat 0 suspiciune simi- lara, de tumora pulmonara (insa la nivel pulmonar drept), bronhoscopia efectuata la acel moment infirmand diagnosticul de tumor4 maligna sistabilind un diagnostic de antracoza, la un pacient care nu a fost expus la factori de risc pentru aceast& boala. Bibliografie 1. Winston W. Tan, MD, FACP, Non-Small Cell Lung Cancer, 2017. Available at: http://emedicine.medscape.com/ farticle/279960-overview 2. Rosen G. A History of Public Health: Expanded Edition. Baltimore, MD. The Johns Hopkins University Press; 1993. 3. Spiro $.G., Gould M.K., Colice G.L. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndro- mes: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;1323 Suppl):149S-1608. 4, American Cancer Society Cancer Facts and Figures 2012 Atlanta, GA, 2012. Available : hetps://www.cancer.org/eancer/non-small-celLlung-cancer/about/ whatis-non-small-cell-lung-cancer.html. 5, DulmetBrender E., Jaubert F,, Huchon G. Exophytic endobrochial epidermo- id carcinoma. Cancer, 1986; 57:1555. 6. Mattson MLE., Pollack E.S., Cullen J.W. What are the odds that smoking will kill you? Am J Public Health, 1987; 77:425. 7. Samet ].M. Health benefits of smoking cessation. Clin Chest Med J 1991; 12:669. 8. Traian M. Cancerul pulmonar, in Pnewmologie, Miron B. Editura universitara Carol Davila", Bucuresti, 2008. 9. Rowell N.P., Williams C.J. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell jung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax. 2001;56(8):62838. 10.Strand T.E., Brunsvig P.F., Johannessen D.C., et al. Potentially curative radi- otherapy for non-small-cell lung cancer in Norway: a population-based study of survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(1):133-41.