LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

PT. BARATA INDONESIA GRESIK

TAHUN 2019

Periode : Juni 2019

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Reg. Kadaluwarsa Tempat Kondisi Kondisi Kondisi Inspektor
No Lokasi Jenis / Kapasitas Keterangan
APAR Tekanan
APAR Selang Tabung Pin

Tekanan APAR kurang dan

1 Maintenance M1 Powder / 9 Kg November 2021 11 Bar ü ü ü -
segel pin tidak ada

Perlu penambahan
2 Dalam Gudang Bawah G1 Powder / 2 Kg 25/09/2020 Catridge ü Pecah ü ü kapasitas dan selang
pecah

3 Gudang Atas / Lt.2 G2 Powder / 2 Kg Juli 2021 ü ü ü ü ü OK

4 AB 2 AB 2 A Powder / 6 Kg 16/05/2022 ü ü ü ü ü OK

5 BC 1 A BC 1 A Powder / 4,5 Kg 16/05/2022 ü ü ü ü ü OK

6 BC 1 B BC 1 B Powder / 6 Kg 17/09/2021 ü ü ü ü ü OK

Kedaluwarsa (Penggantian
7 BC 2 BC 2 Powder / 6 Kg 30/03/2019 ü ü ü ü - APAR Baru) dan segel pin
tidak ada

Kedaluwarsa (Penggantian
8 CD 1 A CD 1 A Powder / 5 Kg 16/05/2019 ü ü ü ü - APAR Baru) dan segel pin

PANDU PUTRA PRATAMA

tidak ada

SAFETY INSPECTOR
9 CD 1 B CD 1 B Powder / 3 Kg 30/07/2021 11 Bar ü ü ü ü Tekanan APAR Kurang

Kedaluwarsa (Penggantian
10 CD 2 A CD 2 A Powder / 9 Kg 19/05/2019 ü ü ü ü ü
APAR Baru)

11 CD 2 B CD 2 B Powder / 3 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK

12 DE 1 A DE 1 A Powder / 12 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK
13 DE 1 B DE 1 B Powder / 6 Kg 04/07/2021 0 Bar ü ü ü ü Tekanan APAR tidak ada

(Perlu Penggantian
14 DE 2 DE 2 Powder / 4,5 Kg 17/09/2021 Catridge ü Isolasi ü ü
Selang)

15 Sandblast S1 Co2 / 5 Kg 03/11/2020 Catridge ü ü ü ü OK

16 Dalam Kantin K1 Powder / 4,5 Kg Desember 2021 ü ü ü ü ü OK

17 Kantor WS 3 Lt.2 Depan Pintu KW3 1 Co2 / 3 Kg 02/01/2022 Catridge ü ü ü ü OK

Kedaluwarsa (Penggantian
18 Kantor WS 3 Lt.2 KW3 2 Powder / 6 Kg 18/05/2019 ü ü ü ü ü
APAR Baru)

Gresik, 12 Juni 2019

Disetujui oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Tjahjo Widijanto Paeman Pandu Putra Pratama

Manajer Pabrik PIB Safety Officer Safety Inspector
 LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. BARATA INDONESIA GRESIK
TAHUN 2019

Periode : April 2019

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Reg. Kadaluwarsa Tempat Kondisi Kondisi Kondisi Inspektor
No Lokasi Jenis / Kapasitas Keterangan
APAR Tekanan
APAR Selang Tabung Pin
1 Maintenance M1 Powder / 9 Kg November 2021 ü ü ü ü ü OK

OK (Perlu Penambahan
2 Dalam Gudang Bawah G1 Powder / 2 Kg 25/09/2020 Catridge ü ü ü ü
Kapasitas)

3 Gudang Atas / Lt.2 G2 Powder / 2 Kg Juli 2021 ü ü ü ü ü OK

4 AB 2 AB 2 A Powder / 9 Kg 30/07/2021 ü ü ü ü ü OK
5 BC 1 A BC 1 A Powder / 6 Kg 04/07/2021 ü ü ü ü ü OK
6 BC 1 B BC 1 B Powder / 6 Kg 17/09/2021 ü ü ü ü ü OK
Kedaluwarsa

PANDU PUTRA PRATAMA

7 BC 2 BC 2 Powder / 6 Kg 30/03/2019 ü ü ü ü ü (Penggantian APAR

SAFETY INSPECTOR
Baru)

(Perlu Penggantian
8 CD 1 A CD 1 A Powder / 4,5 Kg 17/09/2021 Catridge ü Isolasi ü ü
Selang)

9 CD 1 B CD 1 B Powder / 3 Kg 30/07/2021 11 Bar ü ü ü ü (Tekanan APAR Kurang)

10 CD 2 A CD 2 A Powder / 4,5 Kg November 2021 Catridge ü ü ü ü OK

Apar Tidak Ada (Belum
11 CD 2 B CD 2 B - - - ü - - -
Diganti)
12 DE 1 A DE 1 A Powder / 6 Kg 17/01/2022 ü ü ü ü ü OK
13 DE 1 B DE 1 B Powder / 6 Kg 04/07/2021 ü ü ü ü ü OK
(Perlu Penggantian
14 DE 2 DE 2 Powder / 4,5 Kg 17/09/2021 Catridge ü Isolasi ü ü
Selang)
15 Sandblast S1 Co2 / 5 Kg 03/11/2020 Catridge ü ü ü ü OK
16 Dalam Kantin K1 Powder / 4,5 Kg Desember 2021 ü ü ü ü ü OK
17 Kantor WS 3 Lt.2 Depan Pintu KW3 1 Co2 / 3 Kg 02/01/2022 Catridge ü ü ü ü OK
OK ( Masa Berlaku Akan
18 Kantor WS 3 Lt.2 KW3 2 Powder / 6 Kg 18/05/2019 ü ü ü ü ü
Kedaluwarsa)

Gresik, 25 April 2019

Disetujui oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Tjahjo Widijanto Paeman Pandu Putra Pratama

Manajer Pabrik PIB Safety Officer Safety Inspector

Form no : 033/K3LH-BSM PM/2018

 LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. BARATA INDONESIA GRESIK
TAHUN 2019

Periode : Mei 2019

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Reg. Kadaluwarsa Tempat Kondisi Kondisi Kondisi Inspektor
No Lokasi Jenis / Kapasitas Keterangan
APAR Tekanan
APAR Selang Tabung Pin
1 Maintenance M1 Powder / 9 Kg November 2021 ü ü ü ü ü OK
Perlu penambahan
2 Dalam Gudang Bawah G1 Powder / 2 Kg 25/09/2020 Catridge ü Pecah ü ü kapasitas dan selang
pecah
3 Gudang Atas / Lt.2 G2 Powder / 2 Kg Juli 2021 ü ü ü ü ü OK
4 AB 2 AB 2 A Powder / 9 Kg 30/07/2021 ü ü ü ü ü OK
5 BC 1 A BC 1 A Powder / 6 Kg 04/07/2021 ü ü ü ü ü OK
6 BC 1 B BC 1 B Powder / 6 Kg 17/09/2021 ü ü ü ü ü OK

Kedaluwarsa (Penggantian

PANDU PUTRA PRATAMA

7 BC 2 BC 2 Powder / 6 Kg 30/03/2019 ü ü ü ü ü
APAR Baru)

SAFETY INSPECTOR
(Perlu Penggantian
8 CD 1 A CD 1 A Powder / 4,5 Kg 17/09/2021 Catridge ü Isolasi ü ü
Selang)

9 CD 1 B CD 1 B Powder / 3 Kg 30/07/2021 11 Bar ü ü ü ü (Tekanan APAR Kurang)

10 CD 2 A CD 2 A Powder / 3 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK
11 CD 2 B CD 2 B Powder / 3 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK
12 DE 1 A DE 1 A Powder / 6 Kg 17/01/2022 ü ü ü ü ü OK
13 DE 1 B DE 1 B Powder / 6 Kg 04/07/2021 ü ü ü ü ü OK
(Perlu Penggantian
14 DE 2 DE 2 Powder / 4,5 Kg 17/09/2021 Catridge ü Isolasi ü ü
Selang)
15 Sandblast S1 Co2 / 5 Kg 03/11/2020 Catridge ü ü ü ü OK
16 Dalam Kantin K1 Powder / 4,5 Kg Desember 2021 ü ü ü ü ü OK
17 Kantor WS 3 Lt.2 Depan Pintu KW3 1 Co2 / 3 Kg 02/01/2022 Catridge ü ü ü ü OK
OK ( Masa Berlaku Akan
18 Kantor WS 3 Lt.2 KW3 2 Powder / 6 Kg 18/05/2019 ü ü ü ü ü
Kedaluwarsa)

Gresik, 09 Mei 2019

Disetujui oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Tjahjo Widijanto Paeman Pandu Putra Pratama

Manajer Pabrik PIB Safety Officer Safety Inspector
 LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. BARATA INDONESIA GRESIK
TAHUN 2019

Periode : Juli 2019

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Reg. Kadaluwarsa Tempat Kondisi Kondisi Kondisi Inspektor
No Lokasi Jenis / Kapasitas Keterangan
APAR Tekanan
APAR Selang Tabung Pin
1 Maintenance M1 Powder / 6 Kg 27/06/2022 ü ü ü ü ü OK
Perlu penambahan
2 Dalam Gudang Bawah G1 Powder / 2 Kg 25/09/2020 Catridge ü Pecah ü ü kapasitas dan selang
pecah
3 Gudang Atas / Lt.2 G2 Powder / 2 Kg Juli 2021 ü ü ü ü ü OK
4 AB 2 AB 2 A Powder / 9 Kg 30/07/2021 ü ü ü ü ü OK
5 BC 1 A BC 1 A Powder / 4,5 Kg 16/05/2022 ü - ü ü ü Tempat APAR rusak
6 BC 1 B BC 1 B Powder / 6 Kg 17/09/2021 ü ü ü ü ü OK

SAFETY INSPECTOR
7 BC 2 BC 2 Powder / 12 Kg 27/06/2022 ü ü ü ü ü OK

AHMAD BAIHAQI
8 CD 1 A CD 1 A Powder / 6 Kg 19/07/2022 ü ü ü ü ü OK

9 CD 1 B CD 1 B Powder / 3 Kg 30/07/2021 0 Bar - ü - - APAR Habis

10 CD 2 A CD 2 A Powder / 6 Kg 19/07/2022 ü ü ü ü ü OK
11 CD 2 B CD 2 B Powder / 3 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK
12 DE 1 A DE 1 A Powder / 12 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü - Pin rusak
13 DE 1 B DE 1 B Powder / 6 Kg 04/07/2021 0 Bar - ü - - APAR Habis
14 DE 2 DE 2 Powder / 6 Kg Catridge - ü - - APAR Habis
15 Sandblast S1 Co2 / 5 Kg 03/11/2020 Catridge ü ü ü ü OK
16 Dalam Kantin K1 Powder / 4,5 Kg Desember 2021 ü ü ü ü ü OK
17 Kantor WS 3 Lt.2 Depan Pintu KW3 1 Co2 / 3 Kg 02/01/2022 Catridge ü ü ü ü OK
OK ( Masa Berlaku Akan
18 Kantor WS 3 Lt.2 KW3 2 Powder / 6 Kg 27/05/2022 ü ü ü ü ü
Kedaluwarsa)

Gresik, 09 Juli 2019

Disetujui oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Tjahjo Widijanto Paeman Ahmad Baihaqi

Manajer Pabrik PIB Safety Officer Safety Inspector
 LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. BARATA INDONESIA GRESIK
TAHUN 2019

Periode : September 2019

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Reg. Kadaluwarsa Tempat Kondisi Kondisi Kondisi Inspektor
No Lokasi Jenis / Kapasitas Keterangan
APAR Tekanan
APAR Selang Tabung Pin
1 Maintenance M1 Powder / 6 Kg 27/06/2022 ü ü ü ü ü OK
Perlu penambahan
kapasitas, selang pecah,
2 Dalam Gudang Bawah G1 Powder / 2 Kg 25/09/2020 Catridge ü Pecah ü ü
dan terhalang oleh lemari
alat

Pemasangan pin dan

3 Gudang Atas / Lt.2 G2 Powder / 2 Kg 04 Juli 2021 ü ü ü ü ü segel pada APAR kurang
tepat
4 AB 2 AB 2 A Powder / 4,5 Kg 30/07/2021 ü ü ü ü ü OK

- Tempat APAR dan APAR

5 BC 1 A BC 1 A - - - - - -
tidak ada

6 BC 1 B BC 1 B Powder / 6 Kg 17/09/2021 ü ü ü ü ü OK

7 BC 2 BC 2 Powder / 12 Kg 27/06/2022 ü ü ü ü ü OK

SAFETY INSPECTOR
8 CD 1 A CD 1 A Powder / 6 Kg 19/07/2022 ü ü ü ü ü Kondisi Nozle rusak

PANDU PUTRA P
- Tempat APAR dan APAR
9 CD 1 B CD 1 B - - - - - -
tidak ada

Drat
selang
10 CD 2 A CD 2 A Powder / 3 Kg 19/08/2022 ü ü ü Drat selang rusak (lecek)
rusak
(lecek)

11 CD 2 B CD 2 B Powder / 3 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK
12 DE 1 A DE 1 A Powder / 12 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü OK
Isolasi
13 DE 1 B DE 1 B Powder / 4,5 Kg 04/07/2021 Catridge ü (Selang - - Kondisi selang pecah
pecah)
14 DE 2 DE 2 Powder / 6 Kg 19/08/2022 ü ü ü ü ü APAR Habis
15 Sandblast S1 Co2 / 5 Kg 03/11/2020 Catridge ü Pecah ü ü Kondisi selang pecah
16 Dalam Kantin K1 Powder / 4,5 Kg Desember 2021 ü ü ü ü ü OK
17 Kantor WS 3 Lt.2 Depan Pintu KW3 1 Co2 / 3 Kg 02/01/2022 Catridge ü ü ü ü OK
18 Kantor WS 3 Lt.2 KW3 2 Powder / 6 Kg 27/05/2022 ü ü ü ü ü OK
19 Depan BAY AB 1 D AB 1 Powder / 4,5 Kg 19/08/2022 Catridge ü ü ü ü OK
20 Depan BAY AB 2 D AB 2 Powder / 6 Kg 19/07/2022 ü ü ü ü ü OK
21 Forklift 5 ton 1A Powder / 2 Kg 20/08/2020 ü ü ü ü ü OK
22 Forklift 5 ton 1B Powder / 2 Kg - 0 Bar ü ü ü ü APAR Habis
23 Forklift 5 ton 1C Powder / 2 Kg - 0 Bar ü ü ü ü APAR Habis

Gresik, 25 September 2019

Mengetahui, Disetujui oleh, Disiapkan oleh

Tjahjo Widijanto Agung Winarno Hafez Rizal R.

Pembina P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3
 LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. BARATA INDONESIA GRESIK
TAHUN 2019

Periode : Oktober 2019

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Reg. Kadaluwarsa Tempat Kondisi Kondisi Kondisi Inspektor
No Lokasi Jenis / Kapasitas Keterangan
APAR Tekanan
APAR Selang Tabung Pin
1 Maintenance M1 Powder / 6 Kg 27/06/2022 ü ü ü ü ü

2 Dalam Gudang Bawah G1 Powder / 2 Kg 25/09/2020 ü ü ü ü ü

3 Gudang Atas / Lt.2 G2 Powder / 2 Kg 04 Juli 2021 ü ü ü ü ü

4 AB 2 AB 2 A Powder / 4,5 Kg 30/07/2021 ü ü ü ü ü

5 AB - 1 AB 1 Powder / 5 kg 31/06/2021 ü ü ü ü ü

6 BC 1 B BC 1 B Powder / 6 Kg 17/09/2021 ü ü ü ü ü

7 BC 2 BC 2 Powder / 12 Kg 27/06/2022 ü ü ü ü ü

AHMAD BAIHAQI
SHE INSPECTOR
8 CD 1 A CD 1 A Powder / 6 Kg 19/07/2022 ü ü ü ü ü ujung hose rusak

9 CD 1 B CD 1 B Powder / 5 kg 31/07/2021 ü ü ü ü ü

Pin, tempat APAR dan

10 CD 2 A CD 2 A Powder / 3 Kg 19/08/2022 - - ü ü -
pressure gauge rusak

11 CD 2 B CD 2 B Powder / 3 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü
12 DE 1 A DE 1 A Powder / 12 Kg 25/04/2022 ü ü ü ü ü
13 DE 1 B DE 1 B Powder / 4,5 Kg 04/07/2021 ü ü ü ü ü
14 DE 2 DE 2 Powder / 6 Kg 19/08/2022 ü ü ü ü ü
15 Sandblast S1 Co2 / 5 Kg 03/11/2020 ü ü ü ü ü
16 Dalam Kantin K1 Powder / 4,5 Kg Desember 2021 ü ü ü ü ü
17 Kantor WS 3 Lt.2 Depan Pintu KW3 1 Co2 / 3 Kg 02/01/2022 ü ü ü ü ü
18 Kantor WS 3 Lt.2 KW3 2 Powder / 6 Kg 27/05/2022 ü ü ü ü ü
19 Depan BAY AB 1 D AB 1 Powder / 4,5 Kg 19/08/2022 ü ü ü ü ü
20 Depan BAY AB 2 D AB 2 Powder / 6 Kg 19/07/2022 ü ü ü ü ü
21 Forklift 5 ton 1A Powder / 2 Kg 20/08/2020 - ü ü ü - Isi kosong
22 Forklift 5 ton 1B Powder / 2 Kg - - ü ü ü - Isi kosong
23 Forklift 5 ton 1C Powder / 2 Kg - - - - - - APAR tidak ada

Gresik, …................................... 2019

Mengetahui, Disetujui oleh, Disiapkan oleh

Tjahjo Widijanto Agung Winarno Hafez Rizal R.

Pembina P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3