Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rumah Sakit [RAHASIA, TINAK HOFFA DIFOTOCUPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM ] 7 a LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) 1 DATA PASIEN Nama No RM Rusagan Umur¢ + CO-4 bulan > 1 bulan . f tahun 127 tahun - $ tahun U2 5 tahun~ 15 tamu O> 15 tahun 30 tehun > 30 tahan — 65 tahun LP 65 tahun Jeniskelamin > TLakilaki : :Perempuan Penanggung hisya pasien iiPribadi L Asuransi Swasta CIASKES Pemerintah “IPerusahaan* TUAMKESMASL. JAMKESDA Tangyal Masuk RS/berobat * Jam 31. RENCIAN KEJADIAN 4. Tanggal dan Waitu Tnsiden ‘Vanggal over TOM De Unsiden seen 3. Kronologis Insiden10. n Jenis Insiden* © Kojadinn Nyaris Coder / KNC (Wear miss) 6 Kejadian Tidak cedera/KTC (No Harm) Li Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Lveni) i Kejadian Sentinel (Sentinet Event) ‘Orang Pertama Yang Melaporkan Tnsiden* U1 Karyawan : Dokler / Perawat / Petugas lainnva 1] Pasien UU Keluarga / Pendamping pasien Od Pengunjune DO Laindain.... Tnsiden terjadi pada* O Pasien O Laintain (sebutkan) Mis: karyawat / Penguejang / Pencdessping / Kelvarga pasiea, lapor ke K3 RS. ~Asebutan) Insiden menyangkut pasien : ( Pasicn rawat inap OD Pasion tawat jalan CG Pasien UGD LU Lain-fain . {sebutkan) Tempatinsidea Lokasi kejadian Gebutkan) (Tempat pasien berada) Iusiden torjadi pada pasie C Penyakit Dalam dan Subspesishsasinyn Anak dan Subspesialisasinya (> Bedah dan Subspestalisasinya. Le Obstwiri Gyaekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya 11 Anastesi dan Subspesiatisasinya T Laindain , (sebutkan) couai kasus peayakit /spesialisasi) Unit /Departemen terkait yang ne menyedadban inden Unit kerja ponyebab seinen {sebutkan) Akibat Insiden Ferhadap Pasien* : Kematian Cedera Ineversibel / Cedera Feral Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera gocac12. Vindale yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasiinya 13, Tindakan dilakukan oleh* : CG Tim: terdiri dart: Doktor We Perewwat 13 Petugas lainnya, 14, Apakah kejadian yang sama pernab terjadi di Unit Kerja lain?* D Yauilidek Apabila ya, isi bagian dibawah isi ‘Kapan ? dan Langkab / tindakan apa yang tclah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnys kejadian yang sama? Pembuat | | Laporan ! | | | Paraf | Paral serene ee : i | Tel Lapor . cs 1 Tel torima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) nBTRU rHIBAU UKUNING POMERAT NB. * = pili sat jawahan