ตท.

4
ใชในกรณีใบอนุญาตทํางานชํารุดในสาระสําคัญ หรือสูญหายโดยใหยื่นคําขอรับใบอนุญาตทํางาน ภายใน 15 วัน
นับแตวันที่ทราบการชํารุดหรือสูญหาย และตองดําเนินการกอนใบอนุญาตทํางานสิ้นอายุ
รายการเอกสารสําหรับยื่นคําขอรับใบแทนใบอนุญาตทํางาน
1. กรณีใบอนุญาตทํางานชํารุดในสาระสําคัญ
 กรอกแบบคําขอ ตท.4
 ใบอนุญาตทํางานเลมที่ชํารุด พรอมสําเนา
 รูปถายครึ่งตัว หนาตรง ไมสวมหมวก ขนาด 3 X 4 เซนติเมตร 3 รูป ซึ่งถายมาแลวไมเกิน 6 เดือน
 หนังสือมอบอํานาจจากคนตางดาว ติดอากรแสตมป 10 บาท และสําเนาบัตรประชาชนของผูรับมอบอํานาจ
2. กรณีใบอนุญาตทํางานสูญหาย
 กรอกแบบคําขอ ตท.4
 หลักฐานการรับแจงความใบอนุญาตทํางานสูญหายจากสถานีตํารวจ
 รูปถายครึ่งตัว หนาตรง ไมสวมหมวก ขนาด 3 X 4 เซนติเมตร 3 รูป ซึ่งถายมาแลวไมเกิน 6 เดือน
 หนังสือเดินทาง หรือใบสําคัญถิ่นที่อยูและใบสําคัญประจําตัวคนตางดาว พรอมสําเนา
 สําเนาใบอนุญาตทํางาน (ถามี)
 หนังสือมอบอํานาจจากคนตางดาวติดอากรแสตมป 10 บาท และสําเนาบัตรประชาชนของผูรับมอบอํานาจ

W.P.4 (Substitution of a work permit)

If the work permit is damaged or lost, the work permit holder must apply Form WP.4 for
a substitute permit within 15 days from the date of the knowledge of such damage or loss and
before expiry date.
DOCUMENTS REQUIRED
1. In case of a work permit is materially damaged
1.1 Completed Form W.P.4
1.2 Work Permit and a copy
1.3 3 (3 x 4 cm.) Photos (taken within 6 months)
1.4 Power of Attorney made by applicant with affixed 10 Baht duty stamp together with a
copy of grantee’s I.D. card.
2. In case of a work permit is lost
2.1 Completed Form W.P.4
2.2 Police Report
2.3 3 (3 x 4 cm.) photos (taken within 6 months)
2.4 Passport and a copy or Certificate of Permanent Residence and Certificate of Alien with a copy
2.5 A copy of Work Permit (if any)
2.6 Power of Attorney made by applicant with affixed 10 Baht duty stamp together with a
copy of grantee’s I.D. card.

www.doe.go.th/alien
โทร. 0-2245-2745, 0-2245-2306, 0-2248-7202
 1' d
"
[OV{19[Q'll,tU1Vl
$uu gtvl.d
FORMWP.4
USEONLY
FOROFFICIAL
I
e'' <{
LA?J:UYI
I
a) .{ e/t

?uvtTlJ
C ve.t
?lftil51 |
t,
t

r{rt aiutu uvrutuoum nlirmu ta,

Lrtnvruta"rtfi
I
qv4

nTiln'llanul{'lu
a,
alilil'lgtT'l bd 6tAn LULil6l

OF
DEPARTMENT FORA SUBSTITUTE
APPLICATION OF rr.,
Q {U ? A
e)

EMPLOYMENT A WORKPERMITUNDERSECTION25
1utnril :v qi'rO'rnurir r drr
14u
nluyt:?{tH{{'lu
OF LABOUR
MINISTRY

1. douanusi'lrdrr
tJ

Atien's Information

C c,'C o
1. 1 ?f6't0.tPtilFl''tqta
U
ulu/urs/urtfl'l')
Nameof appticant Mr./Mrs./Miss
I
e,,

flntfl'l9l
- -o -
q qe.r d

LflFt?llvl ftlFl
t
tr
National.ity Dateof birth Age Years
, j,
1 2 fiaritur
U
l:vtvrntmn,uqd 1/tLlM/n1n15
U
qfatl

Address in Thaitand No. Moo/Buitding Soi

fluu srirun/L[?l?il rirma/L%n

Thanon Tambon/Khwaeng Amphoe/Khet

:ri'atrj:urilri Tvr:d'ud
aJ a,,

Q{14191

Changwat Postcode Tetephone

h r e{da d rt I

Tm:ar:,. LlJTl"l{UFiOLnn il :OU n ?f

Facsimite E-maitaddress

-i-s' aanL#fi,#srnior,
. Workpermit No. lssueat {Changwat)
6, ,t.) d ot il4 y4 L, j

aan Lu?uyl L"tlLofiit?uyl

Date of issue Vatiduntil

Jr^/
1 4 flou']uQ1il
Name of empl.oyer
I
JrJ ta{,

ilaFr
t
Laflil .. ' - }{ilU/A1n'l:
- u- ' flflFl

Address No. Moo/Buil,ding 5oi

nilu stl"'lrlnlLL?l?{ rirma/L?ra

Thanon Tambon/Khwaeng Amphoe/Khet

Tvr:ar:
e) Lt

a$ula :ri'atil:r+dri Ivr:drtrri

Changwat Postcode Tetephone Facsimite
 c,
2. q,ailafi15$aauft,1a
tl 1s ,

Appticationlnformation

ruoiutu ttilutuourur rnvirqru

Apptyfor a substitu,JJf work permit , ,
tf n:efltfruu"lu rfrEiuruifia{ufi
Damage Dateof the damaee
n NTftJfiNI}T1FI
d{

- t-o ftn- drrulFt

u -' ' -
J o,"d
1ilfi?lrvl

Lost Dateof the [ost occurred

ttJ uJ
LLA{ n'l'l1lLn6/lM 'l1lvl

Police daity recoi'd No. Dateof issue

.do

ru frn1ila1:?a
At poiicestation

3, [0nd1TLtflsfifr'nf"tu ,Lg

Documents and Fvidences

v o & u wqsdI ,{
y'l1oiln'1fl
ou lJ'rilta1Lfiuu[onfi15tlnsun - gto
- nfl uFl.l '
tuu
Togetherwith this apptication,I have attached herewith the fotlowing docurnentsand evidences
q'

3.i. tr r,rSo
luar1ryTnfirfiarara
DamagedWork Permit,or
UUUYUo
u fianslun155uue{n?1illJo.1LQ1y{un.i1u9r1t?a
d

Poticedaity record

3.2 n :rjgiruflu19rmx d tlr. riruru rn:r.J

!!

3 Pho tos(s iz e3x 4c m . )

r{ r r ofu : aq'ir { an?1rJur.rpruil rtJunr r urTryrnil : vn1T

t', *t sJ | 9J V ,, #*, 4r
t r rnr t

I herebycertif,/that the informationqivenabove is true in everyrespect.

4{ d *rJ s
fil€Juato .......iltjufi1u8
qJ

Signature App{.icant
s.'
d
')uyl...,..
Date
 e ye
taillcLo'l?tu1T
FOROFFICIALUSEONLY

n1:y'la1:il1n110
cvvvA
6}, n?1ilLfiu'uo{ilun{1ut0lyulil
tr tone{1iua'ns1un5ud'?u'
4
a q .l
u tuun?100n[utlvrutu0q6|l'rel
C ql q .l

ad
a'18JUOS0........
/\
\..........-..................... ....'.'......."....'...'.'...,f

9t1ll14U{............
uv s d
y{un{1utn'1uu'tYl
?uv|......................
-l

to. n"rd-ltotulumvtfiuu
tr oonluuuuluoqruln
- - -i-., -" -"'i'

''-"-"-"-'--'-:"-'

ad
419ilot0........
()
ol
1ttV!U.1............
91
U'IUYICLfiBU
oJ

u1v4c,dJ

dd
41uil01t0........
/)
\....................,...,....... ............,....,...............,-.
I

v v d9 4 v
raluu1vruuvrngo{a
 Duty Stamp
Power of Attorney
jyAO
10 Bath
?tuff,oilaua1u'lq a'ln?uuRnrurJ
oo UlYl

Writienat
O .ri
yl'lyl
Date
q/d
?uvl
Mr./Mrs./Miss.

hereby authorizeand appoint Mr./Mrs./Miss. at presentworking

o 9v . 9 v o 6l

in the position of at the office of

oI
a1ttfiu{ u
Tel. Located on Soi/Lane
Yt , ,ti
lvr:..................... n\tAUtnSYl
g
.. 30U
Rd. Sub-District District

Province to be lawfuland legalattorneyfor the purposeconcerningwith work permit,

{rnio firirumsl'rrfiunr:rfiurrYunrrraoqcprnvrh'nu
o.:u'rruluranor:rl:snaunr:
sign any documents on behalf of myself includingchangingwords on the related documents.
uuurJa.:ufilrfi
?ooqrulnrrvru{trr{rl6qnauiu:urvhuJfi onrrx"luroncr:el-.:n6imdru
What has been done by will remain in full force
., A !s cl Osa 4 ,

and effect as it has been done by myself.

{tr r{rlfi n: vdrm.r4nil:vn''r?
Signed Grantor
d-
n{ro............ $ilauCI1u'te
(
Signed Grantee
d .us., o
fi\:t0 0..f:Uu0UA1U1a
...........e
IU

(
Signed Witness
a
fl{to... ytu'lu

(
Signed Witness

?rilTrrlrqnrn{rauriruroil:vc':d'ov.frrYrrlsunr:uoudrurorfluadr.:6u
aiounrydrld
loslildo,ildrdanrusrud
Remark In case grantorperfer to limit the authorizationgivingto the granteeit could be done by usingthe other
forms of power of attorney.