CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TYPE 2 VÀ VỊ TRÍ CỦA NHÓM THUỐC MỚI

PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN

PCT HỘI NỘI TIẾT – ĐTĐ VIỆT NAM
 Dự đoán gia tăng tỷ lệ bệnh đái tháo
đường: 2007-2025
EUR
NA
28.3 M 53.2 M EMME SEA
40.5 M 64.1 M
20% 24.5 M 46.5 M WP
43.0% 44.5 M 80.3 M
67.0 M
82% 73%
99.4 M
48%
AFR
SACA 10.4 M
World 18.7 M
16.2 M
2007=246 M 80%
32.7 M
2025=380 M 102%
54%

2007
2025

M=million; AFR=Africa; EMME=Eastern Mediterranean and Middle East; EUR=Europe; NA=North America;
SACA=South and Central America; SEA=South-East Asia; WP=Western Pacific.
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 3rd ed. Available at: http://www.eatlas.idf.org/index.asp.
Mỗi 24 giờ tại Hoa Kỳ
Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose

Giảm tác dụng Incretin

Giảm tiết TỤY
Tăng ly
Insulin
giải
mô mỡ
Tế bào 

TĂNG GLUCOSE HUYẾT Tăng

tái hấp thu
Glucose

Tăng tiết
Glucagon Gan tăng
SXG Giảm thu nạp
Glucose
Rối loạn chức năng
dẫn truyền thần kinh
Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ
4
Chức năng tế bào β ở các BN ĐTĐ typ 2 bị suy giảm liên
tục dù được điều trị theo phương pháp nào

Suy giảm liên tục chức năng tế bào β Sulfonylurea (n=511)

100 xảy ra từ trước khi chẩn đoán Chế độ ăn (n=110)
Metformin (n=159)

80
Chức năng tế bào β (%)*

60

40

20

0
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
Số năm từ khi được chẩn đoán ĐTĐ
T2DM=type 2 diabetes mellitus
*β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA)
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.
5
6
 7
Đái tháo đường týp 2 – một căn bệnh diễn tiến không
ngừng: can thiệp sớm là cực kỳ quan trọng

Macrovascular complications

Microvascular complications

b-cell function

Insulin
resistance

Blood
glucose

–10Prevention 0 Treatment 10+ Years

Diagnosis
IFG/IGT Type 2 diabetes
IFG: impaired fasting glucose
IGT: impaired glucose tolerance
Adapted from DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787–835.
7
Vai trò của Insulin và Glucagon trong cân bằng glucose
nội môi bình thường

+ –

Insulin* Glucose Glucagon*

(nồng độ huyết tương) (nồng độ huyết tương) (nồng độ huyết tương)
– +

*Insulin and glucagon secretion are also influenced by other nutrients, hormones, and neural input
Adapted from Berne RM, Levy MN, eds. Physiology. St. Louis, Mo: Mosby, Inc; 1998: 822–847.
8
Tổn thương mô ở nhiều hệ cơ quan dẫn đến các biến
chứng mạn tính nặng ở các BN ĐTĐ typ 2
Não và tuần hoàn não
Mắt
(đột quị, thiếu mãu não
(bệnh võng mạc,
thoáng qua)
glaucoma, đục TTT)

Tim và mạch vành

(đau thắt ngực, NMCT, suy
Thận tim xung huyết)
(bệnh thận, suy thận
GĐ cuối)

Hệ TK ngoại vi
(bệnh lý TK ngoại vi)
Hệ mạch máu ngoại vi
(bệnh mạch máu ngoại vi, hoại tử
chân, cắt cụt chân)

CHF=congestive heart failure; ESRD=end-stage renal disease; MI=myocardial infarction; TIA=transient ischemic attack; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from International Diabetes Federation. Complications. Available at: http://www.eatlas.idf.org/complications. Accessed April 14, 2006.
9
 10
Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc các biến chứng mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ của đái tháo đường
Bệnh nhân (%)
30 27.8 Đái tháo đường (+)
Đái tháo đường (-)
22.9

20 18.9

10 9.8
10 9.1
7.9
6.1 6.6

1.8 2.1 1.8

1.1
0
Bệnh lý Tổn thương Vấn đề Nhồi máu Bệnh Suy tim Đột quỵ
thận* võng mạc† bàn chân‡ cơ tim¶ mạch vành ứ huyết

Biến chứng mạch máu nhỏ1 Biến chứng mạch máu lớn1
*Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)
†Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?”. Data for individuals

without diabetes not available

‡Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet
¶Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)2

1Adapted
from AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at:
http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf (accessed 26.11.08).
2Booth GL, et al. Lancet 2006;368:29–36.
10
 Tác động của việc kiểm soát đường huyết trên các
11 biến cố
sức khoẻ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:
Kết quả của nghiên cứu mới nhất

UKPDS5 APPROACH*6
ACCORD4 10-year post-trial
Glycaemic control BARI-2D7
VADT3
RECORD8
ADVANCE2 ORIGIN9

PERISCOPE*1

2007 2008 2009 2010

PERISCOPE: Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation; ADVANCE: Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron - MR Controlled Evaluation; VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial; ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study; APPROACH: Assessment on the Prevention of Progression by Rosiglitazone On Atherosclerosis in
diabetes patients with Cardiovascular History; BARI-2D: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes; RECORD: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac
Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes; ORIGIN: Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention
*Angiographic trials

1http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00225277(accessed 08.12.08); 2ADVANCE Management Committee. Diabetologia 2001;44:1118–1120; 3Abraira C, et al.

J Diabetes Complications 2003;17:314–322; 4ACCORD Study Group. Am J Cardiol 2007;99(Suppl.):21i–33i; 5Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589;
6Ratner RE, et al. Am Heart J 2008;156:1074–1079; 7Sobel BE, et al. Circulation 2003;107:636–642; 8Home PD, et al. Diabetologia 2005;48:1726–1735;
9ORIGIN Trial Investigators. Am Heart J 2008;155:26–32.
11
Tác động của kiểm soát đường huyết tích cực trên biến chứng
12

ĐTĐ: tóm lược kết quả của một số thử nghiệm lâm sàng chủ
yếu
Biến chứng Bệnh Tử vong
vi mạch tim mạch
DCCT/EDIC1,2
(ĐTĐ týp 1)
UKPDS3,4
(ĐTĐ týp 2)
ACCORD5
Kết quả không báo cáo
(ĐTĐ týp 2)
ADVANCE6
(ĐTĐ týp 2)
VADT7
(ĐTĐ týp 2)
Nghiên cứu ban đâu 1DCCT.
N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med
3 1998;352:837–853. 4Holman R, et
Theo dõi sau kết thúc nghiên cứu 2005;353:2643–2653. UKPDS Group. Lancet
al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med
2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med
2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
12
UKPDS 35: Giảm 1% HbA1c trung bình làm giảm có ý
nghĩa các biến chứng của ĐTĐ typ 2
N=3642 Giảm nguy cơ khi giảm 1% HbA1c sau điều trị

P <0.0001 P=0.035 P=0.021 P <0.0001 P <0.0001

0

14% 12% 16% 19% 21%

15
37% 43%

30

45
Bệnh Bệnh mạch NMCT Đột quỵ Suy tim Mổ đục Tử vong
vi mạch máu ngoại biên xung huyết TTT liên quan
đến ĐTĐ

CHF=congestive heart failure; HbA1c=hemoglobin A1c; PVD=peripheral vascular disease; MI=myocardial infarction
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.
13
Tiếp cận điều trị ĐTĐ typ 2 chuẩn: Điều trị tích cực tăng
dần

Insulin

Thuốc uống + Insulin + +

Phối hợp các thuốc uống +

CĐ ăn, tập luyên, đơn trị liệu thuốc uống

Adapted from Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.
14
Giải đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA và EASD

Bậc 1 Các liệu pháp có nhiều chứng cứ

Lúc Lối sống và Lối sống và met +

chẩn đoán: met + insulin nền insulin tích cực

Lối sống
+ Lối sống và
met met + SUa

Bước 1 Bước 2 Bước 3

Bậc 2: Các liệu pháp có ít chứng cứ

Lối sống và met + pio

Không hạ ĐH Lối sống và met
Phù/ suy tim xun huyết
Mất xương
+ pio + SUa

Lối sống và met

+ GLP-1 agonistb Lối sống và
Không hạ ĐH, giảm cân met + insulin nền
Buồn nôn/ Nôn

Tăng cường can thiệp lối sống tại tất cả các lần khám và kiểm tra HbA1C mỗi 3 tháng cho tới
khí HbA1C <7% và sau đó kiểm tra ít nhất mỗi 6 tháng.
Cần cân thiệp nếu HbA1C ≥7%
aSUsother than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.
Met=metformin; Pio=pioglitazone; SU=sulfonylurea
Nathan et al., Diabetes Care 2008 [Epub] 15
IDF 2011 http://www.idf.org/sites/default/files/Type%202%20treatment%20algorithm.pdf
16
17
 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011
A1C < 7% Mục tiêu ĐH ĐH đói 70-120mg/dl

Quản lý bệnh Áp dụng chế độ dinh dưỡng và luyện tập Giáo dục tinh thần
- Giáo dục về bệnh ĐTĐ - Giảm A1C 1-2% - Hỗ trợ về tinh thần
- Kiểm soát ĐH, điều chỉnh chế - Tư vấn CK Dinh dưỡng - Tránh lo âu / trầm cảm
A1C 7-8,9% độ ăn, luyện tập và điều chỉnh thuốc - Đi bộ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần
ĐH đói 150-
200mg/dL
ĐH bất kỳ 200
-300mg/dL
Metformin Nếu không dung nạp/ có CCĐ thì lựa chọn khởi đầu bằng phác đồ kết hợp hai thuốc
Dùng Metformin
Nếu A1C ≥6,5% Kết hợp hai thuốc

Thiếu hụt insulin Thiếu hụt incretin Kháng insulin

A1C 9-11%
ĐH đói 201-
300mg/dL Kết hợp chủ vận GLP-1 Kết hợp TZD
ĐH bất kỳ 301 Kết hợp SU (Glimepiride/ Kết hợp ức chế DPP-4 (Sitagliptin, (Exenatide/Liraglutide)
(Pioglitazone)
-350mg/dL Glipizide XL) Saxagliptin, Linagliptin) Không gây hạ ĐH
Nguy cơ hạ ĐH Không gây hạ ĐH Gây giảm cân Không gây hạ ĐH
Gây tăng cân Không ảnh hưởng đến cân nặng Tác dụng phụ đường tiêu hoá Gây tăng cân, phù, gãy xương
Kiểm soát ĐH nhanh Dung nạp thuốc tốt, dùng đường uống -buồn nôn Giảm kháng insulin
Giá thành rẻ Giá thành đắt Dùng đường tiêm Cải thiện tình trạng lipid máu
Giá thành đắt
Giá thành đắt

Kết hợp ba thuốc

A1C >11%
ĐH đói >300 Kết hợp insulin nền/ TZD, DDP-4, GLP-1 Kết hợp insulin nền/ TZD/ SU Kết hợp insulin nền/ SU, DPP-4, GLP-1
ĐH bất kỳ >

350mg/dL Phác đồ tiêm nhiều mũi insulin/ngày

Bắt đầu dùng
insulin Insulin nền + Insulin trước bữa ăn (bữa chính) ± Thuốc không phải insulin Insulin hỗn hợp ± Thuốc không phải insulin

Insulin nền + Insulin trước bữa ăn (tất cả các bữa) ± Thuốc không phải insulin

18
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011

Kiểm tra chức năng thận và chức năng gan trước khi điều trị bằng
thuốc hạ đường huyết không phải insulin.
Pioglitazone được ưa dùng hơn rosiglitazone do rosiglitazone làm
tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
Insulin tác dụng kéo dài (detemir và glargine) làm giảm nguy cơ hạ
đường huyết ban đêm hơn insulin tác dụng trung gian (NPH);
một số bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt khi dùng hai mũi
insulin tác dụng kéo dài mỗi ngày.
Nếu A1C > 11% mà tình trạng bệnh nhân ổn định và sử dụng quá
nhiều đồ ngọt thì có thể điều trị bằng thuốc viên, sau đó đánh
giá lại sau 1 – 2 tuần.
Có thể kết hợp pramlintide cùng với insulin trước mỗi bữa ăn.
Phác đồ insulin nền + insulin trước mỗi bữa ăn là dễ điều chỉnh và
sinh lý nhất.

19
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011

Nếu BMI > 26kg/m2 thì cần giảm cân.

Điều chỉnh chế độ ăn, giảm bớt đồ ngọt, ăn ít nhất 3 bữa/ngày (45g carbonhydrate/
bữa).
Tập luyện thể dục 150 phút/tuần, ví dụ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần.
Nếu điều trị bằng metformin mà ĐH đói vẫn tăng cao dai dẳng thì cân nhắc kết hợp
thêm insulin nền.
Các nhóm thuốc hạ đường huyết không phải insulin:
a) Dùng ức chế alpha glucosidase nếu A1C gần mức mục tiêu và ĐH sau ăn
cao.
b) Dùng nateglinide hoặc repaglinide khi ĐH sau ăn cao và điều chỉnh liều
thuốc và thời gian dùng thuốc theo bữa ăn.
Các phương pháp giáo dục: hiểu biết về bệnh ĐTĐ, kiểm soát ĐH, kỹ thuật
tiêm thuốc và cách xử lý thông thường khi có sự thay đổi ĐH hàng ngày.

20
NEW!

21
22
Các cơ chế tác dụng của các thuốc hiện dùng để điều trị
ĐTĐ typ 2
GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của tiểu Ức chế DPP-4
đảo tụy với insulin, làm chậm trống dạ dày, Kéo dài tác dụng của GLP-1 để cải thiện
cảm giác chóng no độ nhạy của tiểu đảo tụy với glucose,
tăng thu nhận glucose

Thiazolidinediones
Giảm ly giải mỡ từ các mô
mỡ, tăng thu nhận glucose
tại cơ vân và giảm sản
xuất glucose tại gan
Sulfonylureas
Kích thích tế bào b tụy
tăng tiết insulin
Ức chế -glucosidase
Làm chậm hấp thu carbohydrate
Glinides tại ruột
Kích thích tế bào b tụy tăng
tiết insulin
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14. 23
UKPDS: Kiểm soát ĐH kém dần theo thời gian

Thường quy (n=200) Insulin (n=199)

9 Glibenclamide (n=148) Chlorpropamide (n=129)

Metformin (n=181)
HbA1c trung bình (%)

7
Mục tiêu theo ADA (7.0%)

6 Giới hạn trên của bình thường (6.2%)

0
0 2 4 6 8 10
Thời gian từ khi chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị (năm)
ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.
24
Đa phần các BN ĐTĐ typ 2 không đạt mục tiêu HbA1c

Tỷ lệ BN người lớn đạt HbA1c <7.0% trong NHANES III (1988–

1994) và NHANES 1999–2000

60 NHANES III (n=1218)

44.3% NHANES 1999–2000 (n=404)
50 37.0%

40
US Adults (%)

30

20

10

0
HbA1c <7.0%
HbA1c=hemoglobin A1c
Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004; 291: 335–342.
25
Các trị liệu thuốc uống truyền thống không có tác
dụng lên suy chức năng tế bào tiểu đảo tụy.

Kháng Insulin Suy tế bào tiểu đảo tụy

(giảm tác dụng của insulin)
Không ức chế Giảm tiết insulin Suy kiệt dần
hoàn toàn (suy chức năng chức năng
glucagon tế bào β) tế bào β
(suy chức năng
tế bào )

Metformin TZDs Sulfonylureas

Glinides

DPP-4

TZD=thiazolidinedione; T2DM=type 2 diabetes mellitus

Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003; 3 (Suppl 1): S24–S40.
26
 So sánh hiệu ứng incretin giữa nhóm chứng
và nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Nhóm chứ ng Bệ nh nhân Đ TĐ týp 2
(n=8) (n=14)

0.6 0.6
80
Hiệ u ứng 80
Hiệu ứ ng incretin suy
Incretin 0.5
giả m ở bn Đ TĐ týp 2. 0.5

60 60
0.4 0.4

0.3 0.3
40 nmol/L 40 nmol/L
IRInsulin,mU/L 0.2 IRInsulin,mU/L 0.2
20 20
0.1 0.1

0 0 0 0

0 60 120 180 0 60 120 180

Thờ i gian, phút Thờ i gian, phút

Dùng glucose uố ng Truyề n glucose (TM)

IR=Immune Reactive.
Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

27
GLP-1 và GIP được tổng hợp và bài tiết từ ruột đáp ứng
với thức ăn ăn vào

Tế bào L
(hồi tràng) ProGIP

Proglucagon

GLP-1 [7–37] GIP [1–42]

Tế bào K
GLP-1 [7–36 NH2] (hỗng tràng)
GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like peptide-1
Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003; 26: 2929–2940.
2
28
Các hormone incretin điều hòa nồng độ insulin và glucagon

Tín hiệu hormone

• GLP-1
• GIP

Glucagon
(GLP-1)
Tế bào 
Tín hiệu TK Tế bào 

Insulin
Ruột Tụy (GLP-1,GIP)

Tín hiệu dưỡng chất

● Glucose

GLP-1 = glucagon-like peptide-1; GIP = glucose insulinotropic polypeptide

from Kieffer T. Endocrine Reviews. 1999;20:876–913. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Nauck MA et al. Diabetologia.
1993;36:741–744.

29
GLP-1 phục hồi đáp ứng của Insulin và Glucagon về khía
cạnh nhạy cảm với Glucose ở các BN ĐTĐ typ 2

N=10 Glucose (mg/dL) C-peptide (nmol/L) Glucagon (pmol/L)

300 3.0 30
GLP-1 infusion GLP-1 infusion GLP-1 infusion

250 2.5 25

*
200 2.0 * 20
*
*
*
*
150 1.5 15
* *
* *

100 * 1.0 10
* *
* *
50 * 0.5 5 * *
*

0 0.0 0
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 –30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 –30 0 30 60 90 120 150 180 210 240

Time (min) Time (min) Time (min)

GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus

GLP-1†
*P <0.05. †GLP-1(7–36 amide) infused at 1.2 pmol/kg/min for 240 minutes. Placebo
Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.
3
30
GLP-1 có nhiều tác dụng chuyển hóa ở
các BN ĐTĐ typ 2

 GLP-1 làm giảm ĐH đói và ĐH sau ăn nhờ:

 Cải thiện độ nhạy của tế bào  và b với glucose

 Chậm làm trống dạ dày

 Giảm cảm giác ngon miệng và giảm ăn

FPG=fasting plasma glucose; GLP-1=glucagon-like peptide-1; PPG=postprandial glucose; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Zander M, et al. Lancet. 2002; 359: 824–830; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.
3
31
Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính của GLP-1

Meal

No DPP-4 Intestinal DPP-4

inhibitor present GLP-1 inhibitor present
release

Active Active
GLP-1 GLP-1

DPP-4
DPP-4 DPP-4
inhibitor

GLP-1
inactive GLP-1
(>80% of pool) inactive

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1.

Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131. 32
Các thuốc ức chế men DPP-4 tại Việt nam

Vildagliptin (Galvus - Novartis)

Sitagliptine
Saxagliptin
Linagliptin

33
So sánh nồng độ GLP-1 huyết tương sau 3 tháng điều trị
Vildagliptin hoặc Sitagliptin
Vildagliptin 50 mg 2 lần/ng + metformin (N=18)

30 Sitagliptin 100 mg 1 lần/ng + metformin (N=20)

GLP-1 nguyên vẹn (pmol/L)

25

20

15

10

0
-20 0 15 30 60 90 120 180 240 300 0 15 30 60 90 120 180 240 300 0 15 30 60 90 120 180 240 300 min

Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối

GLP-1=glucagon-like peptide-1. *P <0.05 vs vildagliptin group,

Nồng độ trong huyết tương qua các xét nghiệm trong 24-h bao gồm 3 bữa ăn chuẩn sau 3 tháng điều trị ở các BN ĐTĐ typ 2.
Marfella R, et al. J Diabetes Complications. 24: 79-83, 2009..
34
So sánh nồng độ Glucagon huyết tương sau 3 tháng
điều trị Vildagliptin hoặc Sitagliptin
Vildagliptin 50 mg 2 lần/ng + metformin (N=18)
Nồng độ Glucagon huyết tương (mg/dL)

90 Sitagliptin 100 mg 1 lần/ng + metformin (N=20)

80

70

60

50

40

30

20
-20 0 15 30 60 90 120 180 240 300 0 15 30 60 90 120 180 240 300 0 15 30 60 90 120 180 240 300 min

Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối

*P <0.05 vs vildagliptin group,
Nồng độ trong huyết tương qua các xét nghiệm trong 24-h bao gồm 3 bữa ăn chuẩn sau 3 tháng điều trị ở các BN ĐTĐ typ 2.
Marfella R, et al. J Diabetes Complications. 24: 79-83, 2009..
35
 Giảm HbA1c trong 24 tuần

HbA1C ban đầu ~8.4% Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)
Khác biệt trung bình vs PBO
HbA1C ban đầu ~8.4%
Thay đổi HbA1c (%)

-0.7
*

*
BL=baseline; HbA1c =hemoglobin A1c; met=metformin;
PBO=placebo; vilda=Galvus Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=143)
Primary intention-to-treat population.
*P <0.001 difference vs PBO. Vilda 50 mg 2 lần/ng + met (n=143)
Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890–895. 36
 Vildagliptin +metformin sớm: tỷ lệ bệnh nhân
đạt mục tiêu điều trị tăng gấp 4 lần
Thời gian: 24 tuần
Vilda thêm vào điều trị met
Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)
HbA1c ban đầu HbA1c ban đầu
<8.0% >8.0% đến <8.5%

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met
PBO + met
Tỷ lệ đáp ứng (%)

HbA1c <7.0%
BL=baseline; HbA1c=hemoglobin A1c; met=metformin; PBO=placebo; vilda=Galvus
Primary intention-to-treat population.
37
Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890–895.
 Vildagliptin tăng cường chức năng tế bào β và cải thiện
ĐH sau ăn khi đơn trị liệu Metformin không đủ tác dụng

Chức năng tế bào β ĐH sau ăn 2h

10.0
-0.1
Thay đổi TB đã điều chỉnh tốc độ tiết

* 0.0
*

Thay đổi TB đã điều chỉnh

ĐH sau ăn 2-h (mmol/L)
8.0
Ins AUC / Glucose AUC

7.3
6.0 6.9 -1.0

4.0 -1.9
-2.0
-2.3
2.0
1.6 *
-3.0 *
0.0

AUC=area under the curve; ISR=insulin secretion rate; Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=53)
met=metformin; PBO=placebo; PPG=postprandial glucose; vilda=vildagliptin
*P ≤0.001 vs PBO. Vilda 50 mg 2 lần/ng + met (n=57)
Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890–895. 38
PBO + met (n=54)
 Khả năng làm giảm HbA1c trong 24 tuần
Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,0 g/ngày)
Toàn bộ BN Nhóm HbA1c >9%
TB ban đầu ~8.4% TB ban đầu ~9.7%
n= 264 246 63 58
Thay đổi HbA1c TB đã điều chỉnh (%)

0.0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0 -0.9
-1.0
-1.2
-1.4 Không thua kém*
-1.6 -1.5 -1.5
-1.8
Vilda 50 mg 2 lần/ng + met
Pio 30 mg 1 lần/ng + met

Per protocol population. *Non-inferiority of vildagliptin to pioglitazone established at both 0.4% and 0.3% margins,
95% confidence interval=(-0.05, 0.26). Adjusted mean change derived from analysis of covariance model.
39
Bolli G, et al. Diabetes Obes Metab. 2008; 10: 82–90; Data on file, Novartis Pharmaceuticals, CLAF237A2354
Vildagliptin: Giảm HbA1c trong 24 tuần khi thêm vào điều trị
với sulfonulurea – cơ sở khuyến cáo liều tối ưu 50mg/ ngày
Thời gian: 24 tuần
Thêm vào SU:
vilda vs PBO

9.0 Vilda 50 mg 1 lần/ng + glimepiride (n=132)

Vilda 50 mg 2 lần/ng + glimepiride (n=132)
8.8 PBO + glimepiride (n=144)
HbA1c trung bình (%)

8.6

8.4

8.2
*
8.0 −0.6% vs PBO

7.8 −0.7% vs PBO

7.6 *
−4 0 4 8 12 16 20 24 Thời gian (Tuần)

HbA1c=hemoglobin A1c; PBO=placebo; SU=sulfonylurea; vilda=vildagliptin

*P <0.001 vs PBO. Primary intention-to-treat population.
Garber A, et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 10: 1047–1056. 40
Vildagliptin thêm vào điều trị Insulin: Giảm có ý nghĩa
HbA1c và ít có biến cố hạ đường huyết hơn
Thời gian: 24 tuần
Thêm vào insulin:
vilda vs PBO HbA1c TB bắt đầu = 8.4% >65 tuổi, HbA1c TB bắt đầu = 8.4%
n= 140 149 42 41
0.0
Thay đổi HbA1c (%)

-0.2 -0.1
-0.2
-0.4
-0.6 -0.5 Vilda 50 mg 2 lần/ng
+ insulin
-0.8 * PBO + insulin -0.7
**
Số cơn hạ ĐH Số cơn hạ ĐH nặng
* 185
200
160 Số cơn hạ ĐH nặng 10
**
8
Số cơn hạ ĐH

120 113 6
6
80
4
40 2 0
0 0
PBO=placebo; vilda=vildagliptin; *P <0.001; **P <0.05 between groups.
Fonseca V, et al. Diabetologia. 2007; 50: 1148–1155. 41
Vildagliptin: hiệu quả như glimepiride khi phối hợp
metformin ở 52 tuần – không tăng cân và tỷ lệ mới mắc hạ
đường huyết thấp
Bệnh nhân với
Điều trị thêm vào metformin 1 lần hạ đường
Số lượng biến cố Biến cố nặng (độ 2
hạ đường huyết và nghi ngờ độ 2)
(Trung bình ~1.9 g hàng ngày) huyết (%)

n= 1389 1383 n= 1389 1383 n= 1389 1383

7.5 20 600 12
18.2 554
HbA1c trung bình (%)

10

Tỷ lệ mới mắc (%)

500

Số lượng biến cố
10

Số lượng biến cố
7.3 15
400 8
7.1
NI: 97.5% 10 300 6
CI (0.02, 0.16) 200 4
6.9
−0.5% 5
100 39 2
6.7 1.7 0
−0.4% 0 0 0
6.5
91.0
–8 –4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Cân nặng cơ thể (kg)
Thời gian (tuần) 90.5
90.0
Vildagliptin 50 mg hai lần/ngày + metformin 89.5 −1.8 kg
89.0 khác biệt
Glimepiride đến 6 mg một lần/ngày + metformin
88.5
Thời gian: 52 tuần 88.0
Thêm vào metformin: vildagliptin so với glimepiride
87.5
–8 –4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Thời gian (tuần)
Ferrannini et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:157–66
NI=non-inferiority Data on file, Novartis Pharmaceuticals
42
Tác dụng của incretin tùy thuộc nồng độ ĐH do đó nó là
chọn lựa tốt cho BN ĐTĐ già
 Vildagliptin có thể dùng ở người già1
Thông tin thuốc trên người già ở Châu Âu

Vildagliptin: Không cần chỉnh liều ở người già1

Sitagliptin: Không cần chỉnh liều theo tuổi. ở BN ≥75 tuổi: Ít Dữ liệu an toàn
và cần thận trọng2

Saxagliptin: BN >75 tuổi: ít kinh nghiệm và cần thận trọng3

Liraglutide: >65 tuổi : không cần chỉnh liều theo tuổi. >75 tuổi: ít kinh
nghiệm4

Exenatide: > 70 tuổi cần thận trọng, hạn chế tăng từ 5 μg lên 10 μg. >75 tuổi:
ít kinh nghiệm lâm sàng5

1Galvus® (vildagliptin) Summary of Product Characteristics, Feb 2011; 2Januvia® (sitagliptin) Summary of Product Characteristics,
Jan 2011; 3Onglyza® (saxagliptin) Summary of Product Characteristics, Feb 2011; 4Victoza® (liraglutide [rDNA origin] injection),
Dec 2010; 5Byetta® (exenatide) injection Summary of Product Characteristics, Jan 2011. 43
Vildagliptin + metformin: giảm HbA1c 1.1% ở BN già >75t, không gây hạ ĐH, không
tăng cân

Phân tích gộp 3 nghiện cứu dùng phối hợp (24 tuần), BN ≥75 tuổi

HbA1c1 Cân nặng1 Hạ ĐH 2

n= 25 n= 25
BL (%)= 8.5 BL (kg)= 82.8
n 31
Giảm HbA1c (%) so với nền

0.0 0.0
Bất kỳ biến

Thay đổi cân so với nền (kg)

0 (0.0%)
-0.2 -0.1 cố, n (%)
-0.4 Cơn hạ ĐH
0 (0.0%)
-0.2 nặng, n (%)
-0.6 -0.2
-0.3
-0.8

-1.0 -0.4

-1.2 -1.1 -0.5

*
Overall AEs, drug-related AEs and SAEs were all reported with a lower frequency in elderly patients receiving vildagliptin (133.9, 14.5 and 8.8 events per
100 SYE, respectively) than in elderly patients receiving comparators (200.6, 21.8 and 16.5 events per 100 SYE, respectively), and the incidence of
discontinuations due to AEs was similar in the 2 treatment groups (7.2 vs 7.5 events per 100 SYE, respectively). The incidences of AEs, drug-related AEs,
SAEs and discontinuations due to AEs were overall comparable between younger and older patients. The most notable difference was a higher incidence
of SAEs in the comparator group in patients ≥75 years vs <75 years.
1Efficacy pool: all randomised, double-blind, controlled, parallel-group studies with duration ≥24 weeks and with patients ≥75 years. Only includes studies

with the approved dose of 50 mg twice daily. 2Safety pool: a pool of 38 Phase II and III studies (monotherapy and add-on therapy).
*P <0.05 vs baseline (within group). AEs=adverse events; bid=twice daily; BL=baseline; HbA1c=haemoglobin A1c; SAEs=serious adverse events.
Schweizer A, et al. Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 55–64. 44
 Tóm lại
 ĐTĐ typ 2 là bệnh lý đa khiếm khuyết và phức tạp.
 Tiếp cận điều trị đái tháo đường týp 2 dựa trên hiệu ứng incretin
là một khuynh hướng mới
 Các thuốc ức chế men DPP-4 có thể là một lựa chọn điều trị sau
khi thất bại với metformin
 VILDAGLIPTIN có hiệu quả kiểm soát MAGE, tăng nồng độ
GLP1, giảm tiết glucagon tốt nhờ cơ chế gắn kết bền vững với
DPP4. có thể phối hợp rộng rãi

45
XIN CÁM ƠN

46