RSIA RIKA AMELIA

Jln Sultan Mahmud Badaruddin II No 18 Alang-alang Lebar KM 11

Palembang

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya: ……………………………………………….……...............………………

Hubungan keluarga suami / istri / orang tua / anak / wali dari:
Nama Pasien : …………………………………………………………………..............……………………
Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………… Jenis Kelamin : L / P
Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha
Ruang Perawatan : …………………………………………………………………..............……………………
Alamat : ……………………………………………………………………..............…………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………..............…………
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai agama yang dianut oleh pasien. Demikian permohonan ini kami
ajukan atas keinginan pasien / keluarga dalam proses penyembuhan penyakit Dan paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Ruangan / PJ Ruangan Pasien / Keluarga

(……………………………………) (…………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas