RUANG : BOGENVILLE

NO NO RM TGL PASIEN IDENTIFIKASI PASIEN

TGL AUDIT
MASUK RS 1 2 3
1 02083936 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v
2 02083331 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v
3 02081367 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v
4 02086861 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v
5 00382498 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v
6 00232064 2/Apr/2019 4/2/2019 0:00 v v v
7 02089632 4/Apr/2019 4/3/2019 0:00 v v v
8 02067753 4/Apr/2019 4/4/2019 0:00 v v v
9 00296044 4/Apr/2019 4/4/2019 0:00 v v v
10 02077808 6/Apr/2019 4/5/2019 0:00 v v v
11 02056219 6/Apr/2019 4/5/2019 0:00 v v v
12 02092687 6/Apr/2019 4/5/2019 0:00 v v v
13 00988712 6/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v
14 02084831 10/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v
15 02088832 10/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v
16 02090984 10/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v
17 00412610 10/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v
18 02088156 10/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v
19 02094270 10/Apr/2019 4/9/2019 0:00 v v v
20 02082388 10/Apr/2019 4/9/2019 0:00 v v v
21 02088495 11/Apr/2019 4/10/2019 0:00 v v v
22 02084727 11/Apr/2019 4/10/2019 0:00 v v v
23 02027862 11/Apr/2019 4/10/2019 0:00 v v v
24 02083460 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v
25 02082009 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v
26 00977203 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v
27 02084808 13/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v
28 02069027 13/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v
29 02086901 13/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v
30 00089599 13/Apr/2019 4/13/2019 0:00 v v v
31 00835692 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
32 02086131 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
33 02089602 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
34 02077474 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
35 02089067 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
36 02058942 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
37 02086861 16/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v
38 02021403 16/Apr/2019 4/16/2019 0:00 v v v
39 02010958 18/Apr/2019 4/18/2019 0:00 v v v
40 02082034 18/Apr/2019 4/18/2019 0:00 v v v
41 02029149 18/Apr/2019 4/18/2019 0:00 v v v
42 02095474 22/Apr/2019 4/20/2019 0:00 v v v
43 02008270 22/Apr/2019 4/21/2019 0:00 v v v
44 02094676 22/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
45 02077057 22/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
46 02054939 23/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
47 02047323 23/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
48 02090676 23/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
49 02087592 23/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
50 02078213 23/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
51 00988109 23/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v
52 02095022 25/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v
53 02094709 25/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v
54 02077808 25/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v
55 02079536 25/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v
56 02013191 25/Apr/2019 4/25/2019 0:00 v v v
57 02069863 26/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v
58 02075867 27/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v
59 00249538 27/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v
60 02092019 27/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v
61 00902417 27/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v
62 02080958 27/Apr/2019 4/27/2019 0:00 v v v
63 00295455 29/Apr/2019 4/27/2019 0:00 v v v
64 02088792 29/Apr/2019 4/28/2019 0:00 v v v
65 00992941 29/Apr/2019 4/28/2019 0:00 v v v
66 02081367 29/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v
67 02083331 29/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v
68 02087580 30/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v

KETERANGAN:
A BERILAH TANDA √ JIKA DOKUMEN TERISI LENGKAP DAN TERBACA
B IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama Pasien
2. Nomor RM
3. Tanggal Lahir/umur
C IC DOKTER
1. Informasi
2. TTD Dokter
3. TTD Pasien / Keluarga
4. TTD Saksi
D PEMERIKSAAN PENDERITA RM 06
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Jam Anamnesa
 AUDIT PASIEN MASIH DIRAWAT

INFORMED CONSENT DOKTER PEMERIKSAAN PENDERITA (RM PEMERIKSAAN PENDERITA

1 2 3 4 1 2 06) 3 4 1 2
v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v
v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v
v v
v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v
v v
v v v v v v v v

v v v v v v v v v v
v
v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v
v v
v v v v v v v v

v v v v v v v v v v
v
v

E PEMERIKSAAN PENDERITA LANJUTAN RM 06.1

1. Pemeriksaan Fisik
2. Status Lokasi
3. Kesimpulan Pemeriksaan
4. Terapi dan Tindakan
5. Prognosis
6. Diagnosa Kerja
7. Diagnosa Banding
F CPPT RM 07
1. Pengisian Harian
2. Validasi/Verifikasi
G DISCHARGE PLANNING
1. Tanggal Masuk RS 4. Tanggal Pengisian
2. Tanggal Rencana Pemulangan 5. TTD dan Nama Terang DPJP/ PP
MERIKSAAN PENDERITA LANJUTAN (RM 06.1) CPPT (RM 07) DISCHARGE PLANNING (RM 11)
3 4 5 6 7 1 2 1 2 3
v v v v v
v v v v v v v v
v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v
v v v v v v v v
v v v
v v
v v
v v v v
v v v v v
v v
v v v v v v v v
v v v
v v v v v
v v
v v v
v v
v v v v v
v v v v v v v v v
v v v
v v v v v v v
v v v v v v
v v
v v v
v v
v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v
v v v
v v v
v v v v v v v v v v
v v
v v
v v v v v
 v v v v v
v v
v v v v v
v v
v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v
v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v
v v
v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v
v v v v v

Purwokerto, ………………………
Petugas RM
 (………………………..)
n Nama Terang DPJP/ PP
E PLANNING (RM 11)
4 5
v v
v

v
v v

v v

v v

v v
 v v

v v

v v
v v
v v
v v
v v
v v

v v
v v
v v

v v
v v

v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v

………………
RM
………..)
RUANG : CENDANA
NO NO RM TGL PASIEN IDENTIFIKASI PASIEN INFORMED CONS
TGL AUDIT
MASUK RS 1 2 3 1
1 02093074 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v v
2 02093227 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v v
3 02093316 4/Apr/2019 4/2/2019 0:00 v v v v
4 02037552 4/Apr/2019 4/2/2019 0:00 v v v v
5 02074311 4/Apr/2019 4/2/2019 0:00 v v v v
6 02076327 4/Apr/2019 4/2/2019 0:00 v v v v
7 02089383 4/Apr/2019 4/2/2019 0:00 v v v v
8 00796938 4/Apr/2019 4/3/2019 0:00 v v v v
9 02093681 4/Apr/2019 4/4/2019 0:00 v v v v
10 02093787 6/Apr/2019 4/5/2019 0:00 v v v v
11 02093537 6/Apr/2019 4/5/2019 0:00 v v v v
12 02093703 6/Apr/2019 4/5/2019 0:00 v v v v
13 02073281 6/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v v
14 00259710 6/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v v
15 00830312 6/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v v
16 02093767 6/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v v
17 02093869 6/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v v
18 02093966 8/Apr/2019 4/7/2019 0:00 v v v v
19 02093956 9/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v v
20 02093981 9/Apr/2019 4/8/2019 0:00 v v v v
21 02094425 11/Apr/2019 4/10/2019 0:00 v v v v
22 00900350 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v v
23 02094422 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v v
24 02094589 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v v
25 02094444 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v v
26 02094471 12/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v v
27 02094626 12/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v v
28 02094627 12/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v v
29 02094617 12/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v v
30 02094605 12/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v v
31 02094830 15/Apr/2019 4/13/2019 0:00 v v v v
32 00740044 15/Apr/2019 4/15/2019 0:00 v v v v
33 02095238 20/Apr/2019 4/18/2019 0:00 v v v v
34 02095587 20/Apr/2019 4/20/2019 0:00 v v v v
35 00854819 20/Apr/2019 4/20/2019 0:00 v v v v
36 02093767 20/Apr/2019 4/20/2019 0:00 v v v v
37 02095630 22/Apr/2019 4/21/2019 0:00 v v v v
38 02083512 22/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v v
39 02071067 22/Apr/2019 4/22/2019 0:00 v v v v
40 02095810 24/Apr/2019 4/23/2019 0:00 v v v v
41 02095805 24/Apr/2019 4/23/2019 0:00 v v v v
42 02090199 24/Apr/2019 4/23/2019 0:00 v v v v
43 02095731 24/Apr/2019 4/23/2019 0:00 v v v v
44 02096002 24/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v v
45 02096045 24/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v v
46 02007687 24/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v v
47 02094112 24/Apr/2019 4/24/2019 0:00 v v v v
48 02096156 25/Apr/2019 4/25/2019 0:00 v v v v
49 02091924 26/Apr/2019 4/25/2019 0:00 v v v v
50 02096279 26/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v v
51 00756655 27/Apr/2019 4/26/2019 0:00 v v v v
52 02096379 27/Apr/2019 4/27/2019 0:00 v v v v
53 02096456 29/Apr/2019 4/27/2019 0:00 v v v v
54 02091522 29/Apr/2019 4/27/2019 0:00 v v v v
55 00883051 29/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v v
56 02094118 30/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v v
57 02051955 30/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v v
58 02002755 30/Apr/2019 4/29/2019 0:00 v v v v

KETERANGAN:
A BERILAH TANDA √ JIKA DOKUMEN TERISI LENGKAP DAN TERBACA
B IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama Pasien
2. Nomor RM
3. Tanggal Lahir/umur
C IC DOKTER
1. Informasi
2. TTD Dokter
3. TTD Pasien / Keluarga
4. TTD Saksi
D PEMERIKSAAN PENDERITA RM 06
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Jam Anamnesa
 AUDIT PASIEN MASIH DIRAWAT

INFORMED CONSENT DOKTER PEMERIKSAAN PENDERITA (RM PEMERIKSAAN PENDERITA LANJUT

2 3 4 1 2 06) 3 4 1 2 3
v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v
v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v
v v v v v v
v v v v
v v v v
v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v
v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v
v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v
v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v
v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v
v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v

E PEMERIKSAAN PENDERITA LANJUTAN RM 06.1

1. Pemeriksaan Fisik
2. Status Lokasi
3. Kesimpulan Pemeriksaan
4. Terapi dan Tindakan
 5. Prognosis
6. Diagnosa Kerja
7. Diagnosa Banding
F CPPT RM 07
1. Pengisian Harian
2. Validasi/Verifikasi
G DISCHARGE PLANNING
1. Tanggal Masuk RS 4. Tanggal Pengisian
2. Tanggal Rencana Pemulangan 5. TTD dan Nama Terang DPJP/ PP
AAN PENDERITA LANJUTAN (RM 06.1) CPPT (RM 07) DISCHARGE PLANNING (RM 11)
4 5 6 7 1 2 1 2 3 4
v v v
v v v v v v v
v v
v v v
v v v
v v v
v v
v v v
v v v v v v v
v v
v v
v v v v
v v v v v v
v v
v v v
v v v v v v v
v v v
v v v v v v v v
v v v
v v v
v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v
v v v v v v v v v
v v v v v
v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v
v v v
v v v
v v v v v v
v v
v v v v v v
v v v
 v v
v v v v v v
v v
v v v
v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
 Purwokerto, ………………………
Petugas RM

(………………………..)
ang DPJP/ PP
NING (RM 11)
5

v
v

v
v

v
v

v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
……
RUANG : ANGGREK
NO NO RM TGL AUDIT TGL PASIEN IDENTIFIKASI PASIEN INFORMED CONSEN
MASUK RS 1 2 3 1
1 01086516 2/Apr/2019 4/1/2019 0:00 v v v v
2 00984619 4/Apr/2019 4/3/2019 0:00 v v v v
3 00083435 4/Apr/2019 4/4/2019 0:00 v v v
4 00112093 7/Apr/2019 4/6/2019 0:00 v v v
5 02074843 11/Apr/2019 4/11/2019 0:00 v v v v
6 02094572 11/Apr/2019 4/12/2019 0:00 v v v v
7 02095190 17/Apr/2019 4/16/2019 0:00 v v v v
8 02095555 20/Apr/2019 4/20/2019 0:00 v v v v
9 02095839 23/Apr/2019 4/23/2019 0:00 v v v
10 02026010 25/Apr/2019 4/25/2019 0:00 v v v v
KETERANGAN:
A BERILAH TANDA √ JIKA DOKUMEN TERISI LENGKAP DAN TERBACA
B IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama Pasien
2. Nomor RM
3. Tanggal Lahir/umur
C IC DOKTER
1. Informasi
2. TTD Dokter
3. TTD Pasien / Keluarga
4. TTD Saksi
D PEMERIKSAAN PENDERITA RM 06
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Jam Anamnesa
4. TTD DPJP
 AUDIT PASIEN MASIH DIRAWAT

INFORMED CONSENT DOKTER PEMERIKSAAN PENDERITA (RM PEMERIKSAAN PENDERITA LANJUT

2 3 4 1 2 06) 3 4 1 2 3
v v v v v
v v v v v
v v
v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v
v v v v v
v v v v v v v
v v v v v
E PEMERIKSAAN PENDERITA LANJUTAN RM 06.1
1. Pemeriksaan Fisik
2. Status Lokasi
3. Kesimpulan Pemeriksaan
4. Terapi dan Tindakan
5. Prognosis
6. Diagnosa Kerja
7. Diagnosa Banding
F CPPT RM 07
1. Pengisian Harian
2. Validasi/Verifikasi
G DISCHARGE PLANNING
1. Tanggal Masuk RS 4. Tanggal Pengisian
2. Tanggal Rencana Pemulangan 5. TTD dan Nama Terang DPJP/ PP
3. Lama Rawat
AAN PENDERITA LANJUTAN (RM 06.1) CPPT (RM 07) DISCHARGE PLANNING (RM 11)
4 5 6 7 1 2 1 2 3 4
v v v
v v
v v v
v v v v v v
v v v
v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v
 Purwokerto, ………………………
Petugas RM

(………………………..)
ang DPJP/ PP
NING (RM 11)
5
v

v
v

v
v
v
v
……