Saya yang bertanda tangan dibawab ini, Nama Samuel Sinaga Jabatan + Kepala Cabang, Bertindak untuk dan atas nama + PT, Rajawali Nusindo Alamat JL. Wolter Monginsidi No. 54 Makassar Telepon/Fax ; (0411) ~ 871641, 850835, 8111176 / (0411) - 851640 Eamail cab.makasar@nusindo.co.id dalam rangka Pengadaan Obatobatan dan Bahan Medis Habis Pakai pada RSUD Kabupaten Burru Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ; 2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini, Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transfaran, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dan 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1,2 dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administrasi dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atw dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang- undangan Makassar, 02 Januari 2019 Pemimpin Perusahaan PT. RajawaljyifpindoMPI PT MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL Tbk PAKTA INTEGRITAS. Pada hari ini, Selasa. Tanggal 20 Juli 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Ramang Pujadi Tempat & tanggal lahir Kebumen, 14 November 1972 No. Identitas KTP 3303051411720005 Jabatan Kepala Cabang, Nama Perusahan PT Millennium Pharmacon International, Tbk Alamat Perusahaan JI Ir Sutami No. 18 Parangloe Makassar Dalam rangka pelaksanaa Cara Distribusi Obat yang Baik untuk memastikan terjaganya kualitas mutu pelayanan aay integnitas obat dan/ atau bahan obat, dengan ini saya menyatakan bahwa saya Akan mentaati peraturan tentang pedomen pengadaan barang/jasa di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten BARRU dan Peraturan perundang-undangan Menjamin akan dan bertanggung jawab atas penyediaan obat, bahan medis habis pakai, dan alat kesehatan Menghormati keputusan yang dibuat oleh tim PFT terkait pembuatan daftar obat formularium Menjamin bahwa obat yang disalurkan sesuai standar dan bukan obat pals Menjamin obat yang disalurkan ataur return berdasarkan Near FD obat Menjamin obat yang disalurkan harus sesuai standar ISO. yang berlaku dan memiliki sertifikat keast produk ‘Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih . transparan , dan profesional untuk membenikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan-peraturan perundang-undangan Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perusahaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku n Makassar, 20 Juli 2019 Vang Menyatakan, Nama Ramang Pujadi Jabatan Kepala Cabang, Branch Office : JI. Prof. Ir. Sutami No.18 Paranngloe, (0411) 855167, Fax : 855162. MakassarLEMDAR SUPERVIST SUPLIER NAMA SUPLIBR | 1H) INDO NE GLOBML MEO: TANGOAL 1) Bond doy | sesuaL | 7 * SUPERVISE | - | | YA | TIDAK ReenEnAte tt a LEGALITAS PERUSANAAN | Ante Penduian ysahaan & Pengesahan dan - | | Rementenan Hukun dan Hak Azast Manusi v | , | ulate Usata usahaan (SIUP) v oe |} Inewe a v oe | |} [fon PBF Penvair ALKES (PBF PAK) v > [PRS antara diatnbutor dengan principal dan RS v , [Nama dan SIKAApoteker Penanggungjewab dengan | 7 | Pee “ \ ‘Surat Gavansi Janinan Keastan Produk yang - 7 b |_|sidistabusikan (dan Prinsipal) ~ _ os BANGUNAN DAN PERALATAN Kapasitas gudang memadar Vv sunu | | Penagoiongan Obat 7 FIFO/FEFO v Tersedia guéang terpisah untuk barang karantina Vv "(Tata Cara penyimpanan sesuai ketentuan (lersedia v at) ersedia gucang terpisah untuk Narkotik, Psikotropik. | 7 Prekursor, COT) ~_[Pencahayaan Cukup t [Trea Bersin w Ct Hebas Serangga/Menagemen Pest Control Uv _ | FASILITAS PENDUKUNG PEMANTAUAN f SUHU Termometer Terkalibrasi Alat Pendingin Ruangan y | emari Penyimpanan Produk Suhu Dingin v | |Generator otomatis v PERSONIL / PETUGAS PJ Gudang adalah Apoteker v \Petuaas Penanaanan Vaksin khusus vl Pelatihan Pendukung v \urat Penugasan Wewenang// e| SUMBER PENGADAAN [5 [Pistter Past v 7 2 [Pate 7 1 am | 2 [Surat Penunjukan dan Pansipal ‘TRANSPORTASE IKenaaraan transortasi w emadal Uv - - IPomantauan suhu eelama pengantoran v IMenggunakan cold box/ice gat Vv _ [kenasama phak ketga (expedis!) v _ Ty HOUE apr feat pen actan mats ama v |S fpongantaran 6 PENANGANAN RETURAN + [Ponanganan Returan Obat Rusak v TD [Penanganan Returan Expire Date v [ @ |Penanganan Returan Recall v _ # PELAPORAN | 7 [Laporan Rustin v [2 |Laporan Penyimpangan v PIHAK YANG MELAKUKAN SUPERVISI i Hein Soap PIHAK YANG DISUPERVISI GQ.