~ INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL [i noms o nazon soci. DIRECCION DE PRESTAGIONES MEDICAS COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO IMSS 2Y'S2,PARA cAuIFicaR ST [prec R PROBABLE RIESGO DE TRABAJO ORT ete EOS tt ttt tt u PARA USO DEL IMSS PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA-DATOS DEL PATRON cenmnicnclOn be Voth DE DEREIOS '3) ACTIVIDAD 0.GIRO - [a Teieern ) SIDOWGLIO. CALLE NUMERO oP 1.1 COLOUR FRACEIRAMINTS, PORTION VESTAS DATOS DEL TRABAJADOR {APELLIDOSPRTERN. WATERNO ¥ NOWBRES) neo ‘DNMERODE RALNGION Cm Gr tipi iritriis [aooRe 1 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 TaRATCUA "TT AAE PRESUPUESTAL DE ONERO OE ROSCRPCION deethivelicar tae leader tack L 1 1 1 1 L 1 1 1 1 1 TE) OGACLO, CALEY MER z TOOK OFRACONENTO 75] OCUPRETGN GUE DESEMPENABA AL ACOIDENTARSE TV SALARIO DARIO “HORAN DE TRABAIO Eu CASO De PF DAN ")DIADE DEBCANSO PREVIO AL ACGIOENTE ELDIADEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO (cower (J enrermepao Tay SRE OTE ROTA ENE Da] we] ROP rRA Douro ee ACCIDENTE ‘TeabA nore SusPeNpr® US LABORES [POR CAUISA DEL ACCIDENTE, Li tiitt 72) GROUNETANGINS EX GUE OGURRIO EL ASEDENTE Di euaeneress Tl enunacomision 2 Bese Be Eten oan eSorvon Bb ASEAES ConTaNTEST AEA DE NCEICON ALOE MEMOS Bh tpavectoasu Ca ENTRaygcroasu Do Re, cot Bowicki Tieweo OxTRA TS] aan FI\PCROONADE LA CHPREGA GUE TOMO CONOGHAINTO WIGIAL DEL AGGIOCNTE Haan | L TEA PRERE EFENGION WEDGE NOTH BRORGRCIONG FT RISE BNO ALIEN ROW NEVA CERTIFICADO MEDICS Ti BIOTAR GUE AITGRIDADES OFGIALES TOMARON CONOTAAENTO DEL ASODENTE W ANEXAR COPIA CERTIICADA DEL ROTA REGPECINE | HOBSERVRCIONES TT NOWERE DEL PATRON 0 SU REPRESENTS 25) SELLO DEL PATRON ODE LAENPRESA THVTUEARY FECA rere aa GRAFICADEL NORTE. EA DECDICTAMEN DE CALIFGAGIUN (PAHA USU EXCLUSIVD DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO) = receenre oe ressno [7] ccioenre ex ranvecto [—] sxrenusono oe mene [| ae ia Li "BF ECA ENCE SE PRESENTO POR PRIMERA VEE ALA RENGION WEDIGA ENE WSS ‘UREAD | BELEGRON | om | MES Lit {Hj OWNOSTICOS (5) NOSOLOGICO, ETIO.GGICO V ANATOMORLNCIGHAL DE LATESONT ENFERWIEDAD 7) FUNDANENTO LEGAL DE LA CALPIEAGION TSE ACEPTA CUO RIESGO UE TRAGRO (A2icTAn C1 © NO BE ERABAIO) TH NOMBRE WATHVGILA GEL MEDIO GLE FORWILO ESTE GISTANEN TaaROUA TOFRWADELWEDIED Lilitisiit TE)LOGARY Fea ‘UND MEDC DELEGATON Litt bil DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO 135) BUIGNOSTICD (5/EN RELACIOW CON EL ACCIDENT ENFETWEDAG DE TRAAIO NICALMENTE CALIICADO “TVFEGHADELARECAIDA ba es +80 SSEREPAREABA if] no] MOTOUELAREGNDA TH NGRRAE MATRA GEL MEDCD QUE PORWILGESTS GRTANER WATER “ORIN Be ES }ttjijititit Thwsnny Fecha WDD MESES Eero) Lo DIGTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO Gz) BAENOSTION () BN REIACION CON BL ACCIDENTS © ENFERMEDAD GF TRADI IIGALENTE CALIIEADO “S/PEOWADELAREGADS Oa = ane WISEKEPAREADA J ye] MOMNODELAREGADA “NOMBRE Y WATRIGULA DEL WEDIOO OUE FORMILO ESTE DISTANEN ATRIA *0) FRA DEL WEDGO {tt tititit TWUGARY FECA ‘URDAT MEDIC DELECASION 48) OBSERVACIONES