COLPOSCOPIA Dr. J. C. Gratant F (7) Es un método de investigacién clinica que debe usar de rutina el ginecdlogo. Actualmen: te forma parte del armamentarium habitual de los centros cancerolégicos en las secciones en que se hace el estudio de enfermas ginecolési: Este método de exploracién fué creado por cl Dr. Hinselmann de Hamburgo en el ato de 1928; desde entonces tanto él como sus disci pulos han propagado este método exploratorio teniendo en a actualidad un gran auge en Eu ropa sobre todo en las naciones de habla ale mana; también se ha usado en Francia. En América fué primero en Argentina, después en algunos centros médicos de Estados Unidos de Norteamérica, posteriormente en México desde el ano de 1939 y seguidamente en Cuba, sitios todos donde se han hecho estudios con este método. Inicialmente la colposcopia se hizo con apa- ratos monoculares que daban aumentos de la imagen cérvico-uterina de 10 y de 20 diéme- tros. Posteriormente se introdujo el estudio col poscépico con dispositivos binoculares que da- ban imagenes estereoscdpicas; ambos fueron disefiados por Hinselmann. La colposcopia es: tereascdpica se levé a cabo con aumentos de 10, 20 y 40 didmetros, pero el inventor del mé todo recomend que se hiciese primero colpos- copia con pocos didmetros de aumento y sélo hasta después de dominar la técnica de inter- pretacién de las imagenes obtenidas, se hiciese con didmetros mayores. Posteriormente a estos estudios colposedpicos de Hinselmann se pensé en hacer estudios con mayores aumentos y es asi como Antoine de Viena ha desarrollado la colpomicroscopia, disefiando un Colpomicros- copio de contacto que permite aumentos hasta de 400 didmetros, pudiéndose hacer in vivo es- tudio microscépico de las estructuras superficie les del cérvix uterine haciendo coloracién di recta con hematoxilina. () Jefe del Depto, de Ginecologin de! Instituto Na- clonal de Cancerologia. 28 La colposcopia ha sufrido en su evolucién diversas modificaciones desde su aparicién has- ta la fecha actual, Habiendo sido en un prin- cipi simple; permitia hacer observaciones del a través de un espéculo vaginal obtenién- dose imagenes aumentadas en 10 y 20 di tros. Estas imagenes simples de colposcopia han sido enriquecidas usindose solucién yodo- yodurada, denominada lugol, que introdujeron Lahm y Schiller en el ano de 1929; Hinselmann introdujo la prueba del Acido acético al 3% y la solucién de nitrato de plata al 5%, ambas con el fin de visualizar diversas estructuras nor males de las estructuras patolégicas, Reciente- mente en 1952, la representacién de las image nes colposcdpicas fué hecha graficamente por R. Palmer de Paris bolos esque miticos que representan las distintas lesiones cervicales y que nosotros en el Instituto Nacio- nal de Cancerologia las hemos adoptado, ha- ciéndoles ademas algunas adiciones. Finalmen te en los dltimos aiios se han hecho fotografias de las imagenes colpoceépicas, desarrolliindose de este modo la Colpofotozrafia primero en negro y posteriormente a colores. Con todos estos artificios se han podido es- tudiar en detalle las estructuras cervicales prin- cipalmente en su porcién vaginal y la parte mas externa el endocérvix, obteniéndose asi una serie de imagenes, Hamadas colposcépicas, que enriquecidas con las pruebas de Lahm-Schiller y de Hinselmann han permitido un conocimien- to mas amplio y preciso del cuello uterino en su estado de salud y de sus diversos padeci- mientos sobre todo en lo conserniente a la po- sibilidad de localizacién de céncer en sus ctapas iniciales, es decir de cancer in situ y de cAncer invasor inicial, IMAGENES COLPOSCOPICAS Las imagenes obtenidas del cucllo uterino al ser estudiadas a través del colposcopio se les consideran tres zonas: 1o.—la zona O que co- rresponde a la mucosa pavimentosa exocervical Revista del Instituto Nacienal de Cancerologianormal, 20.—la zona E que corresponde a la mucosa cilindrica del eanal endocervical y 30, la zona U que corresponde a la unién de los dos epitelios que se verifica normalmente a ni- vel del orificio externo: es a nivel de esta zona que ha denominado Hinselmann de transforma- cién epitelial el sitio en que habitualmente se desarrollan los procesos patolégicos principales y donde haria su aparicién los trastornos celu- ares que determinan la iniciacién carcinoma tosa En la exploracién colposcépica, debido al aumento obtenido, Ia visualizacién completa del cuello uterino en un sélo campo no es posible por lo cual se le divide para su estudio en cua- drantes: dos superiores derecho ¢ izquierdo y dos inferiores derecho ¢ izquierdo. Las lesiones descubiertas en el cérvix son siempre referidas fa estos cuadrantes y ademas su localizacién precisa dentro de ellos se hacen por radios ho- rarios de la | hasta las 12 horas, La patologia cervieal que nos da imagenes colposcdpicas mas importantes son: la erosién, Ia eversién de mucosa endocervical 0 ectropién los quistes glandulares simples y adenomatosos, los pélipos, las leucoplasias, la base de leuco plasia, el mosaico, las ulceraciones verdaderas y los nidos carcinomatosos. La imagen colposeépica correspondiente al cérvix normal la encontramos en un 10% de las mujeres exploradas en nuestra consulta y corresponde en un alto porcentaje a nuliparas, (Fig, 1). Zona O Orificio Externo Fig. 1.—Cuello uterine normal La eversin o ectopia, es lesién cervical que se encuentra con frecuencia del 10% y se carac- teriza por ser la exteriorizacién de la mucosa Junio de 1959 endocervical cilindrica a la parte vaginal cervi- cal, con desalojamiento de la zona de transfor- macién epitelial hacia la mucosa pavimentosa exocervieal. Puede ser esta lesién adquirida debido a traumatismos principalmente obstétri- cos o bien de origen congénito. (Fig. 2). Orificios Glandulares Oriticio Exferno Fig, 2—Evi La erosién cervical es lesién muy comin en- contrandose con una frecuencia del 70% de los ‘casos que concurren a nuestra consulta, (Fig. 3) Es cl resultado de la pérdida de los estratos su- perficiales del epitelio pavimentoso conserva dose Gnicamente la capa basal, Habitualmente tiene el aspecto de una zona anular periori cial de color rojo encendido. Cuando se lleva fa cabo el proceso curatico espontancamente. puede aparecer con limites precisos o bien con limites difusos estando entonces muy ampliada la zona de transformacién epitelial y encon: Orificios Glendulares Mucocelo de Noboth Orificio Externo Fig, 3—Erosin erénica,trindose frecuentemente en ella lesiones asocia- das de la patologia cervical. Es la erosién al estado erénico de evolucién, el padecimiento cervical que produce mis secuelas patolégicas ya que influye frecuentemente en su etiologia factores infecciosos hormonales y traumaticos. Por tal motivo en los procesos erosivos se pue: den encontr lipos, ectoy carcinomatosos. concomitantemente quistes, pé- ., leucoplasias © inclusive nidos Las lesiones quisticas cervicales son el re- sultado de Ia obstruccién del canal endocervi- cal. Se encuentran muy frecuentemente quis- tes que pueden ser tinicos o bien maltiples que reuniéndose forman grupos en forma de racimo gue indistintamente pueden estar situados en el labio anterior o en el posterior. Son producto de padecimientos infecciosos que determinan la obstruceién del conducto escretor por edema y tienen también en su etiologia influencia el fac- tor hormonal y el traumatico. Cuando el con- tenido es mucoso aparecen como tumoraciones transparentes y cuando se supuran el contenido toma color amarillento. Si existe proceso pro- liferativo benigno intraquistico se producen las lesiones adenomatosas, Las formaciones poliposas cervicales son menos frecuentes que las anteriores. En un es- tudio estadistico al respecto hecho por nosotros en el Instituto Nacional de Cancerologia, sobre un lote de 20,000 pacientes, los hemos encon- trado con una frecuencia de 1.3%. Pueden ser mucosos 0 fibromiomatosos. Los mucosos son los que mas frecuentemente encontramos y tie nen una relacién de | a 10 sobre los de origen fibromiomatoso, Cuando son relativamente vo- luminosos colposcépicamente son facil de iden. tificarse pudiendo ser pediculados o bien sésiles. Pero cuando son pequefios para hacerse aparen- tes es necesario enriquecer la imagen colposcé- Pi acético al 3%, apareciendo entonces en forma impregnando el cérvix con solucién de ac. de pequefios racimos de uvas. En nuestra serie de pélipos mucosos hemos encontrado una le- sin carcinomatosa en cada 113 pacientes es- tudiadas. Las leucoplasias cervicales son lesiones en forma de manchas blancas, tinicas o multiples, que indistintamente se encuentran en el labio anterior o en el posterior, de forma irregular y siempre de contornos netos: el Area es lisa fre- 30, cuentemente hacen saliente del resto de la mu cosa, no se visualizan vasos sanguineos y por frotamientos enérgicos pueden ser en ocasiones desprendidas, Las frecuencias de las leucopla- sias encontradas por nosotros es de una por cada 114 pacientes estudiadas. Las relaciones entre estas manchas blancas y el carcinoma ini- cial del eetocérvix ha sido motivo de controver sia entre los investigadores. Hinselmann en 18.000 pacientes estudiadas en un period de 10 aios encontré 450 leucoplasias de las cua- les 2% evolucionaron a la malignidad. Schil- ler en 425 casos de leucoplasias cervicales en- contré 6 carcinomas iniciales. Entre nosotros la incidencia es seguramente mucho mayor y frecuentemente hemos encontrado placas de leucoplasias que nuestro histopatlogo ha re portado como cancer “in situ’ 0 bien como cancer invasor inicial. Con respecto a esta inci dencia pronto publicaremos una comunicacién de 20,000 mujeres estudiadas en el Instituto Nacional de Cancerologia. (Fig. 4). Huevos de Naboth \ Oribicio Externe ZonaO Leucoplasié a . Orificios Glandulares Fig 4,—Leueoplas Las leucoplasias pueden ser falsas y verda- deras, Las falsas son de origen infeccioso: Dif- térico y sifiliticas, © bien diatésicas (diabetes). Las verdaderas Schiller las clasifiea de verdade- ras y carcinomatesas. Entre las primeras con sidera a las que histopatolégicamente presentan lesiones llamadas leucoparaqueratosis (comnifi |. ¥ las leucoqueratosis (cor- nificacién completa) y leucohiperqueratosis (cornificacién excesiva) ; sostiene que estas leu- cacién incompleta coplasias verdaderas nunca sufren transforma- ciones carcinomatosas, Las leucoplasias del se- gundo grupo serian verdaderos canceres inicia- Revista del Instituto Nacional de Cancerologiales que adn no han adquirido la facultad de penetracién y corresponderian al carcinoma in tracpit Hinselmann clasifica a Ins leucoplasias desde el punto de vista histopatolégico con 4 grupos: 1, Il, IIL, IV, que denomina matrices. Las leu- coplasias verdaderas de Schiller corresponde: rian a Ins Matrices | y II de Hinselmann y las leucoplasias carcinomatosas a las matrices Ill yl, Las matrices I y Il se caracterizan por una comificacién atipica del epitelio con aumento de las hileras de células fusiformes aplanadas y parcialmente desprendidas, presencia de que- rato-hialina en el estrato granuloso y las células basales pierden su alineacién siendo la linea de separacién dermoepidérmica més ondulada que habitualmente. Las matrices III y IV se caracterizan por una coificacién carcinoide del epitelio que ¢s- ta constituido Gnicamente por 3 estratos: el subgranuloso de células ovaladas 0 fusiformes, con monstruosidades nucleares y mit males de varios tamafios y de cromatofilia acen- tuada; el estraco granuloso cargado de granulos de querato-hialina con disqueratosis y mons- truosidades discretos y el estrato cémeo con cé lulas fusiformes con nicleos pigméticos, Lo mas tipico es la falta de estrato espinoso. El corion presenta inflamacién crénica con limites der- moepidérmico festonado con formacién de pa- pilas dérmicas. Cuando Ia leucoplasia se desprende deja una area de forma variable que se denomina base de leucoplasia y que se caracteriza desde el punto de vista colposcépico por dar una ima- gen rojiza acribillada de puntos de coloracién rubi, que corresponden a pequefias asas capi- Onificio Orificios Glandulares Bose de la Levcoplesia 5.—Base de leucoplasia Junio de 1959 lores, Estas dreas son francamente negativas a la prueba de Lahm Schiller. En pocos dias des aparecen para ser sustituidas por una leucopla- sia que se produce, (Fig. 5) E] mosaico es una lesién cervical que se en- cuentra menos frecuentemente que las anterio- res y se caracteriza por pequeias areas blanque- cinas de contornos poligonales separados unos de otros por limites rojo rubi que corresponden f@ vasos capilares del corion, Estas lesiones es- tudindas histoldgicamente son reportadas muy ‘a menudo come carcinomas intraepiteliales, Las pequefias uleeraciones localizadas a la zona de unién de los dos epitelios cervicales, en Ia llamada zona de transformacién epitelial. pueden ser estudiados euidadosamente por el colposcopista para diferenciarlos de orificios glandulares ectépicos, de proceso ulceroso sim- ple 0 bien de proceso ulceroso carcinomatoso invasor inicial. Para enriquecer las imagenes colposeépicas y establecer diagnéstico es muy conveniente usar sucesivamente las pruebas de ac. acético al 3%, del nitrato de plata al 5% y del Lugol. La embrocacién del cérvix con ac. acético nos permite en un proceso erosive crénico es tablecer areas en que existe epitelio cilindrico ectépico que toma aspecto de pelicula turbia y tenue, de procesos uleeratives desprovistos de epitelio que permanecen con su mismo aspect que antes de la embrocacién y que ademas sangran con facilidad; es posible asi locali- zar reas de ulceraciones verdaderas de muy pequeiias dimensiones que pasarian desaperci- bidas a la colposcopia simple (Fig. 6). Esta 73In aide acetico — oreo so Eres : Lape awe, ton seide acetico Fig. 6.—Prusba del ac. acético al 3% 31impregnacién nos permite también poner de manifiesto hipertrofias de mucosa cilindrica y de pélipos dérmicos que frecuentemente toman .cimo de uvas debido a proceso poliposo multiple. (Fig. 7). Si segui damente lavamos el cérvix con suero fisiolégi- co para quitar el ac. acético, secamos y después ical con ni- aspecto vesiculoso en empapamos el proceso erosivo cen trato de plata al 5% en donde se sospecha por Zona U Huevos de Naboth / \ Ontficios Glandulares Onificio Externo” 1.~Sin écido acético _—_2.-Con deido acético Fig. 7—Prueha del ae. acético al 3%. colposcopia simple la existencia de midltiples pequefias dreas en forma de crater, veremos que através de la mayoria o totalidad de ellos escu- rre moco transparente que al ponerse en con tacto con el nitrato de plata se coagula, toman- do aspecto de gusanillos blanquecinos. Los crateres corresponden en este caso a desembo- caduras de orificios glandulares ectépicos (Fig 8). En las Areas en que efectivamente existe un proceso ulcerative destructive no hay cam- bio a su aspecto anterior a la prueba, y sera fuevo de Naboth Gusanos de Moco Moco L- Sin nit. de plata Fig. & 2-Con nit. da plate Prueba nit, plata al 5¢% 32 sitio de eleccién para toma de biopsia que es- tablezea diagn A continuacién volveremos a lavar el cér- vix con suero fisiolégico, secamos y hacemos la prueba de Lahm-Schiller, (Fig. 9). La super- ficie ectocervical en su zona, es decir, la que ico seguro. esta cubierta por epitelio pavimentoso, si esté sana, tomar color rojo caoba, que seré mas menos intenso, segiin la carga de glucdgeno Leucoplesia. orificio Externo Epic, Mieco Levcoplasia BW Ovificio Externo Fpitelio Cilindy eo ‘Bclopico rf Fig, 9. ‘embrocacién con Lugol que posea en el estracto espinoso. El epitelio columnar, cuyas células no tienen glucégeno, no toma el lugol, y se puede de este modo conocer si existe una eversién 0 una ectopia de esta va- riedad epitelial. Las leucoplasias, las bases de leucoplasia y los mosaicos son lugol negativos, debido a ausencia de glucégeno en el espinoso. blanco su- cio, con éreas necréticas, de limites irregulares Existen imagenes colposeé y de superficie variable, en donde se encuentran frecuentemente pequefios vasos capilares de dis lintos calibres y de distribucién irregular, en cocasiones reunidos longitudinalmente y parale- los, facilmente sangrantes y que no sufren cam- bio en su aspecto con las pruebas del dcido acé- tico, del nitrato de plata, ni del lugol. Estas lesiones, de superficie regular y de limites difu- sos toman en ocasiones aspecto de proceso pro- liferativo exocervieal que se ha denominado exofitia, y otras veces de proceso destructiveexcavado, formandose pequefios nidos necréti cos. La malignidad de estas areas proliferativas © bien destructivas se comprueba casi de una manera constante con los estudios colpocitolé. ico € histopatolégico (Fig, 10) Nidos Carcinomatosos Mecrosis Vasos Sengutnces Reunides Longitudinalmente Fig. 10.—Areas necratiens carcinomatosa, REPRESENTACION GRAFICA DE LAS IMAGENES COLPOSCOPICAS R. Palmer, con objeto de hacer fichas de control colposcépico, ha ideado una serie de simbolos para representar las imagenes mas co munes encontradas durante las exploraciones periddicas a que deben someterse las pacientes con fines de deteccién, principalmente de cin- cer cérvico uterino (Fig. 11) Las zonas yodonegativas, es decir que no sufren cambios en su coloracién cuando se hace prueba de lugol, si parecen con contornos ne- @@ Ol©) 1) ©@® Fig. 1, Junio de 1959 tos, las representa por un rea circundada por una linea lena, y si aparecen con contornos di- fusos las representa por un area circundada por una linea punteada. La ectopia la representa por lineas verticales paralelas circundadas por una linea leno. La leucoplasia la representa por lineas paralelas in- clinadas de derecha a izquierda circundadas por una linea Hena. La base de leucoplasia la repre- senta por un rea circundada por una linea He- na que tiene en su superficie pequefios pun- tos, El mosaico lo representa por lineas paralelas inclinadas de izquierda a derecha y de derecha ‘ izquierda que forman pequefios rombos y to- da esta area es circundada por una linea Ilena. ‘Ademas ha representado los sitios de toma de bio biopsia ha sido localicada a una pequeia porcién de la imagen sospechosa, la representa como un Area circundada por una linea Hena que tie ne en su interior un pequefio cuadrangulo, y si la biopsia ha sido total de la imagen patoldgica, es decir biopsia cxeresis, la representa como un rea circundada por una linea lena que esté comprendida dentro de un rectangulo trazado con pequefias lineas, también esqueméticamente. Si la Nosotros por nuestra parte hemos agregado a estos diagramas de imagenes colposcépicas signos para representar las lesiones quisticas cer- vicales por medio de pequefos circulos, las for- maciones poliposas por pequefios évalos y las reas que representan francos nidos carcinoma- tosos por pequeiias cruces. Con estos signos llevamos un control en una hoja colposcépica que esta constituida por 12 diagramas en forma de dvalos para 12 ex- ploraciones donde se anotan los hallazgos de nuestros exdmenes y los sitios de toma de biop- sia en el caso que se halla hecho (Fig. 12). La fecha en que se hizo el estudio se escribe en la ITUTO NACIONAL BE CANCEROLOGIA 33.cabeza del diagrama y en sitio especial se hacen las observaciones diagnésticas y terapéuticas necesarias. Este control colposcépico seriado es de gran utilidad para seguir el grado de cu- racién, mejoria, persistencia o empeoramiento de las lesiones encontradas. Tiene la gran ven- taja de ser demostrativa y ademas de muy poco costo. CONCLUSIONES La colposcopia enriquecida con las pruebas de Hinselmann y de Lahm-Schiller nos parece un medio actualmente indispensable para la cli nica ginecolégica. Nos ha ensefiado a conocer més intimamente la patologia cervical y nos |. Antoine: Microscopia con luz proyectada (col pomicroseopia). 137-144, En: Ginecologia, Mun di, Buenos Aires, 1956. 2.1. Berger, En: E. Flury, F. Menken, A. Schmitt, H. J. Wespi: Congres international de gynécolo. gie et dobstétrique. Geneve 1954, Exposition scientifique. Editépar le Comité dv Congres, 3-—R. Babiloni: La Colposeopia. Diagnéstico y pro filaxis del cincer cervical, Buenos Aires, 1942. 4.1. Botella Llusie: Curso Elemental de Ginecolo: 17. Editorial Cier ico-Medica, Barcelona 1957. 5.F, Emmerts JAMA. 1684-1687. 97: 1931 6.—R. Ganse: Kolpofotogramme zur Einfuhrung in die Kolposkopie, (Deel |, I, I, Berlin 1953 en 1955). 7.—R, Ganse: Zur Pathogencse des Portiokersinoms und Erleichrersung seiner Fribdiagnose durch farbige Kelpofoto lin. 1955, BJ. C. Graham: Le Colposcopia y Ie identificacién del céncer incipiente del euello uterine, Revista Médiea del Hospitel General, México. 1941 9.4. C. Graham: El Diagnéstico Clinico precoz de! cincer cérvicouterino, Ginecologia y Obstetricia de México, I. 1947, me, Akademie-Verlag-Ber- 34 permite descubrir lesiones no sospechadas por el simple examen de rutina con el espéculo va- sinal. La colposcopia, junto con la colpocitologia y la biopsia para estudio tisular son los tres me- dios que disponemos para descubrir temprana mente los canceres cérvicouterinos, La colposcopia induce en el clinieo la sos pecha del proceso carcinomatoso inicial, la col- pocitologia hace la deteccién del proceso tumoral y la biopsia tisular da la seguridad del diagnéstico. Son tres métodos de exploracién ginecolégica jpensables en la actualidad, para establecer un diagnéstico cierto, pronéstico seguro y una terapéutica adecuada de los procesos patolégi- cos del cuello uterino. LIOGRAFIA 10.4, Guerrero y J, Pérex Sandi: Diogné: cépico. Estudio de mil casos, Ginecologia y Obs tetricia de México, XII, 5. 1957 1H. Hintelmann: L'introduction a Ia colposcopie (Traduit en francais par le Dr, C. Waegele). A. Kin dig, éd.. Genéve, 1938. 12H. Hinselmann: Diagndstico colporedpico precoz Year Book Obst, and Gyn. 1940, 636. 13.H. Hinselmann y A. Schmitt: La colposcopia. L colpofotografia. Ed. W. Girardet, Wuppertal-El berfeld, Hamburgo. 1954 14.—H. Hinselmann: Estado actual de le colposeopia 122-136, En: Ginecologia, T. Antoine. Mundi Buenos Aires, 1956. 15.—G. 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