16 iL Jonis Insiden* 1 Kejadian Nyaris Cedera ! KNC (Near miss) ©) Kejadian Tidak codera / KTC (No Harm) 1 Kejadian Tidak diharapkan /KTD (Adverse Even) / Kejadian Sertinel (Sentinel iventy Qrang Periama Yang Melaporkan Insiden* [1 Karyawan ; Dokter / Perawat / Petugas lainnya 1 Pasien D. Keluarga / Pendamping pasion OO Pengunjung DB Lain-lam. _{sebutkan) Insiden terjadi pada* 1 Pasien C1 Lain-lain (sebutkan) Mis: keryewen / Dargoniung / Pendamping /Keluarge pasion, lapar ke K3 RS. Tnsiden menyangkut pasion Li Pasiem rawat inap 1 Pasien rawat jalan CO Pasien UGD ee senntinene {sebutkan) Tempatinsiden Lokasi kejadian octane seonsneneee (Gobbuthain) (Tempat pasien berada) Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) © Penyakit Dalam den Subspesialisasinya LI Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya ‘Obstetti Gynekoiogi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesiatisasinya Anastesi dan Subspesialisasinys Laindain (sebutkan) ocoog Unit / Departemen terkait yang menyehaban insiden Unit kerja penyebab ses (sebuthan) Aldbat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reverstbel / Codera Sedang Cedera Ringan Fidak ada cedera noaao12, Vindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilny: 13. Tindakan dilakukan olch* : (Tim -terdiri dari: © Dokter i] Perawat Petugas fainaya 14. Apakah kejadian yang sama pernal terjadi di Unit Kerja lain?* 11 YaciTidak Apabila ya, isi bagian dibawah ‘Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja terscbutuntuk mencegah terulanguya kejadian yang sama? *"TPenérima | Laporan sencwons | Laporat . seo pa [Pembuat | | Tg] Lapor |- pessnesstnsiaisiee Lo . Grading Ristko Kejadian* (Diisi vtch atasun pelapor) BIRT nHIAU oKUNING oMERAH NB. * ~ pili satu jawubwen