SEKOLAH KEBANGSAAN KONGSI

( SEKOLAH KLUSTER KECEMERLANGAN )

11000 Balik Pulau Tel/ Faks : 04 8660021
Pulau Pinang Emel : pba3004@jpnpp.edu.my
______________________________________________________________________________

KEBENARAN WARIS / BORANG PELEPASAN ANAK / TANGGUNGAN

Saya/ kami( nama ibu/ bapa/ penjaga ) ……………………………………………………… dengan ini

memberi kebenaran kepada ( nama anak) …………………………………………………………………

No Kad Pengenalan/Sijil lahir………………………………………… dari SK Kongsi 11000 Balik

Pulau untuk menyertai PERTANDINGAN PEMBANGUNAN SUKAN BOLA JARING 11 TKB
DAERAH BARAT DAYA 2019 bertempat di KOMPLEKS SUKAN BALIK PULAU pada 7
NOVEMBER 2019 . Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak
saya/kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian
Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591 / Jld IV / (24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 ©
Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil
oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan
akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibubapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh
tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya/ jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah ( HP ) : ………………………………
Rumah:……………………………..
Pejabat :…………………………….
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar,

…………………………………..
( Nama:………………………………………………………… )
No K/P : ……………………………… Tarikh:…………………………………

Disahkan oleh Guru Besar Sekolah:

……………………………………………………
Tarikh:……………………………………
Catatan: Hendaklah diisi dalam 3 salinan:
1 Salinan disimpan oleh ibubapa/penjaga,
1 salinan disimpan oleh pihak sekolah dan
1 salinan diserah kepada pihak Urus setia.

-/abz2018@01