om ANEXO 05: DECLARACION JURADA DE DOMINIO DE LENGUA ORIGINARIA PARA BECA EIB ae ‘Programa Nacional ie ci soe hie Siempre "Decenio dela igualdad de oportunidades para mujeres y hombres” "Ano del Dislogo y la Reconeliacién Nacional” l/ _Lghoana ie + eon domiciio en.) soseeey Gisttho .... Millannte 4) departamento....9.... DECLARO que, DOWINO LA LENGUA ORIGINARIA Buechvs Cole en NIVEL asia nore dea lrgua ora SUFICIENTE PARA DESARROLLAR ESTUDIOS EN EDUCACION INTERCULTURAL BILINGUE, EL MISMO QUE SERA EVALUADO COMO PARTE DE LOS PROCESOS DE ADMISION A LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS QUE IMPARTAN DICHA CARRERA. Y suscrito esta Dectaracién Jurada como parte integrante de mi solicitud de inscripcién al Examen Nacional del PRONABEC para la modalidad de Beca de Formacién en Educacién Intercultural Binge (Beca EIB) del Concurso de Bea 18 ~ Convocatoria 2020. ‘Asimismo, dejo constancia que asumo plena responsabilidad sobre la informacion aqui declarada, DCS. y fecha 28/2 )2019 _ f pd atte Tin owt... £08 4%. Nomtees y Aplidos: 2 ow. ASL ITO Esta constancia debe ser fmaca ylvogoestanearaycargata al Méduo de Insp. Tener en cuerta que, las lenguas quo deborén constr en ese formato, serén las fockzadas por el Mnisterio de Educacén (MINEDU) segin et Anexo 02 dels presents bases. ‘De comacbarseflsedad en fo declarado por el slctant, se considerarénosatsecha a exignciarespectva pare la insepcén 1 obtencién de la beca,procedéndose conforme 2 lo establcio en el numeral 3.3 del arculo 34 del TUO de la Ley de ProcedimientoAcrinstratvo Genera, Ley N° 2744, aprcbado por Deceto Supremo N° OO4-2019-1US; sin pejuico de pomover las acciones perales por ls Delos conta Fe Publica prevists ene! Cédgo Penal. 6CE See see, iene “Decenio de la lqualdad de oportunidades para mujeres y hombres” 8 “Afi dal Dslogo yla Reconciiacién Nacional” ‘ANEXO 06: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS POBLACIONES AFROPERUANAS vo.0027711290, Silas. Eraxteeer,. Car 236.7. 2.0242... enmlcandein do (lo doge una opin » identficadofa) con DN NT APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa maz6nica (INDICAR NOWERE DE LA COMUNOAD NATIVA AMAZONICA: Ci) Representante de la Organizacién o Federacién indigo l (NDIGAR NONERE DE LA ORGANZAGN 0 FEDERAGION - NA) x Presidente, Cacique de la comunidad campesina......Z24 2.62202 [© (NDICAR NONBRE DE LA COMUNIDAD GaNPESIA) Representante de la Organizacién Aropervana, (WoichR WOWBRE DE La GRGANZACION AFROPERUANA) Serpe & cin y grt polacin a Ben 18 — Comers 20 oe ol Sa) hander. olane® PoAILOIR erica on DMN 2.20 2.04.42. plone F + La eaunidad ata amaziica del Pueblo Indgena wticalo en el Cento Peblado Ditto sevens Prot , Departamento ois caret a ole Billeinie ubicado en al Cento Poblado Cll pie. pisrto LALLY QL2L8 Provincia ALL... Departamento er CuSLO + Lepblaién atoperuana concent ada en soginel Mapa Geotic e presencta concanada de la poblacién aftoperuana en tonitoro nacional (RM 162-2016-MC) Asimismo, declara que toda la informacién repistrada en el presente documento as veraz, caso contario me someto a las ‘sanciones previstas on ol TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N* 004-2018-JUS; asi como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura, Nombrosy Apidos 22027! vrlia Huela dactla DNIN® REEL RAZ. + Esta constanca deberd ser frmada y selade por la autridad competent, luego escanestlay cargarla al Méidulo de Inetipién al momento de u insripcin + De comprobarse falsedad en lo deciarado por el sofctante, so cansideraréno satisfocha le oxigoncia respect para ta inscripciin u obtencién de a beca, pocediéndose conforme a bo establecdo en el inciso 34.3 del Ati 34 del UO de la Ley N* 27444, eprobado por Decrto Supremo N° 004.2010-JUS; sh pec de promover las aiones ‘anales por is Dots cota la Fe Pica previstos en el sign Penal 27