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    Estrategias de ventilacién mecanica y terapia coadyuvante en enfermedades | pulmonares severas vaime Fernndez Sarmiento Histéricamente, ia evotucién de las estrategias y modos ventilatorios, en medicina critica, han tenido un desarrollo acelerado (p. Pese que a mediados del siglo pasado ya se elincaban las primeras aproximaciones para intentar ofvecer ‘entilaciGn asistida, tan s6lo algunos aftos después se describfa ccon éxito el uso de la ventilacin de alta frecuencia (VAP), de gases medicinales a tavés de ventilacién meciinice y de ‘nuevos modos ventlatoros, los cuales han permitido soportar Severas y complejes enfermedades de manifestaciGn y extensién sistémica, Debido a estos importantes progresos, se ha logrado dis- minnir las tasas de mortalidad de enfermedades tan severas Como el chogue séptico, a cifras tan sorprendentes como el 9% y presentar muchos menos fallecimientos ea comparacién con los adultos (29%) ia. Aunque las razones que explican estos fenémenos pueden ser varias, de acuerdo con la éptica con Ta que se mire la sitaaciGn, a realidad es que gracias «la "mayoria de estas intervenciones (ventilacin de alta frecuencia oscilatoria-VAFO, 6xido nitrico y heliox) originadas en los ‘2rupos de edad pedistcico y neonatal, de una u otra forma han ‘contribuido en la obiencién de resultados alentadores ¢). Como ‘ocurre con la sepsis en Pediatria, sc han observado cambios en Ja mortalidad de patologfas tan severas como el sindrome de Ventilacién de alta frecuencia en Pediatria Aunque el primer venilador de alta frecuencia fue patent por J. Emmerson en 1959 (9, solo hasta 1972 se comprend on claridad meridians, la forma cémo dichaestrategia lopral optimizar el intercambio gaseoso, a partir de estudios realized «en perros (5). En esta época Luckehmeiker demostraba la vei filaci6n y oxigenacién adecuada en estos animales, a expensé Ge volimenes tidales (V0) pequefios y altas frecuencias (40 Hil (20-2, Los estudios en enestin fueron complementados por ¢ fisislogo Sueco Jonzon, quien como los grandes inventores of Contré, por casualidad, que con alts frecuencia lograba que ventilacién mecénica no produjera variaciones de presiGn sobs el cuerpo carotideo de sus animales de estudio (219, ‘No obstante, la ventilaciGn de alta frecuencia séle come: a utilizarse ena préctica clinica hacia la década del 80; ap de este momento, se han publicado més de 2000 articulos «i ermiten consolidar el conocimicnto, convirtigndola hoy ef ia en una clara y universal estrategia aceptada para equelle pacientes, en quienes fracasan las estrategias de vent ‘convencional. ante 10s tltimos 10 fos, los trabajos realizados por el DRA Network (jconfirman algo que en la ectualidad I ence ala luz dela buena praxis médica. El uso de vo- 2) ales altos mayores de 10 crzkg) es profundamente para el pulméa y puede precipitar con facilidad volu Touma, Ios cals conducen a complicacones severas ety mediano plazo. Es por esto que le estrategia de Se Roaes tideles por debajo de 6-8 c2/kg, précticamente eS nsolidado como Ja forma inicial de ventilar tanto redaties restictivas como obstructivas. Dicha estrate- fmostrado sus bondades, entre otras cosas porque las gasometricasenia ventiaciGn mecéaica moderna, para sedades tan severes como el SDRA, son lejanas de la vlad, segen.o.describe-MeTntery cn public (tabla 7-1), 'VAF puede considerarse como aquellaestrategia de ven don mecdnica en la que se ofrecen frecuencias respirators fres 2 150 respiaciones por inate junto con voldmenes Hes menores quecl espacio muerto anatSmico y con tiempos atorios extremadamente reducidos 16-1. importante recalcar los componentes mas importantes, ones tidales tan byjos, que pueden Ilegar a ser menores que Fespacio muerio anatGmico (1-3 cefkg) (8,220. plicacién sistemética de una estrategia basada en el fedutamiento alveolar: dentro de los grandes retos para fos intensivistas durante la aplicaciOn de ventilacién mecé- se encuentra el poder establecer tna ventilacién en a de seguridad (figura 7-1), la cual esté por encima del into de minima inflexin en la curva presién-volumen y J debejo de los limites superiores que gencren sobredis- | Yexsién alveolry, por lo tanto, mayor lesién endotei y # alveolar, Asi, la VAF permite este escenario ideal en el que Ese alcanza esa zona claramente, con amplios Ifmites de F iuovimiento u, 2229. #6 Establecimiento de un volumen pulmonar éptimo: al G2 ntivar Vi tan bajos como el volumen del espacio muerto ‘nat6mico (1-3 mLikg), se puede offecer niveles més altos presiones enla via. area sin legara generar ningtn tipode ja Piowrauma 3,26). BERD ig Sas mmigtB coke) 08 Estrategios de ventlocién mectinica y terapia coadyevante en enfermedades | ones Volumen puanar ‘aah cima da CF et \euen os 0 6 © & wM resin ena v esky Figura 7-1 Zona de sepurded en ventlacion mecénica, «+ PRLLADE ORGANOS SISTEMAS / UNIDAD A: FALLA RESPIRATORIA Basado en estos componentes importantes, es clato que los objetivos que se buscan en los pacientes en VAF son: © Mejorar el reclutamiento en patologias alveolares difusas. ©. Evitar las microfatelectasias. 4 (© Estrategias de “pulmén abierto”, para sostener el volumen pulmonar por lo menos dos puntos por encima del punto {de minima inflexién en la curva presién-volumen, y evitar Legar al volumen de cierre. ‘© Menor riesgo de barotrauma por menor Variacién de! volu- ‘men alveolar en el ciclo respiratorio. Principios fisiolégicos Desde la descripcién magistral de Chang y colaboradores en 1984, varios son los avances que permiten entender con caridad ta forma como la VAF realiza el intercambio gascoco @. Segtin Jos estos el espacio mero fsil6gicoefectivo puede ser me- nor que el espacio muesto anatSmico. De hecho, los estadios en fznimales han demostrado una venilacin efectiva con volfimenes ‘muy bajos (mL/kg), lo que tiene Yigica cuando se reeuerdan las variables que determinan la ventilacién alveolar: ‘VA =FR Cx (Vt-Vd) Donde VA es ventilaci6n alveolar, FR frecuencia respirato- sia, Vevolumen tidal y Vd volumen del espacio muesto. ‘Cuando se logra que el volumen tidal sea menor que el ‘volumen del espacio muerto (Vd), el flujo de gas entra direc- tamente al alyéolo, con menor trauma inducido por ventilacién, ‘mecéinica al usar voismenes bajos @230, Esto se hace més evidente cuando se compara los Vt en -ventilacién convencionsl y la VAP. Como se observa en Iafigura 7-2, In -variables que determninan la presién media de la via aérea (PmvVA), suelen usar volmenes tidales més bajos en la VAF queen Ia ventilacién convencional (90,3234). Figura 7-2 Volumen tidal en ventlacén carvencinal en comparacion on ateecusnca. Cuando se logra optimizer la oxigenacién, los mecanismos cestén determinados principalmente pot la PmiVA final, que en ,parala meta trazada se aumenta hasta ‘Zicanzar objetivo. Cuando el CO, es muy bajo, se disminuye pasta los valores mfnimos descritos. Prrecuencia respiratoria: no se modifica, excepto que se b taaya alcenzado la amplitud méxima y el CO, esté patol6- | gicamente clevado, En este caso se disminuye la frecuencia OF spiratoria para oftever mayor volumen tidal y por lo tanto, sbarrer més efectivamente el CO:, PinVA menor de 15 mm Hg. mplitud menor de 40, debe permanecer en ventilacién convencional, buscando’ P altas, para continuar con el reclutamiento alveolar de la sate manera: vventilatorio: controlado idealmente por volumen con- trolad, regulado por presiGn (casa Maquet) que es el mismo Autoflow (Evita 4), Si no se dispone, se prefiere presién “10; 10% mayor que la que se tenia en alta frecuencia. Frecuencia respiratoria segin la eda “Atelectasias por pobre reclutamiento (6). ‘ugas de aire: inherentes inclusive a la severidad del pro- i ~SobredistensiGn pulmonar (78). Esralegios de ventilacién meetinice y lerapia coadyuvante en enfermedades pulmonores severas- Contraindicactones: © Resistencia muy elevada en la vis aérea: puede dificultar los mecanismos de intercambio gxseos0 (0). Sin embargo, hha sido utlizada en patologia broncoobstructiva cou buenos resultados, Es una contraindicacién relativa, que requiere analizar cada caso en particular (7, 30). © Sfndrome de hipertensién endocrancana: se pensaba que podia aumentar la posibilidad de sengrado cerebral, espe- Gialmente en bebés muy prematuros; hoy en dia se sabe que no existe tal asociaciGn cs). De hecho, se cuentan con Gescripciones recientes que hablan de la seguridad de esta estrategia en pacientes con trauma ctaneoencefilico (84-85) © Choque refractario acatecolaminas, especialmente si persis- ‘ehipotensién, porque la VAF puede empeorar la situacién. -Debe buscarse presionesarterialescercanas le normatidat! antes de 52 inicio @). ‘Como sc ha descrito, actualmente la VAF se convierte en. una excelente alternativa de ventilacién mecéniea, cuando las estratogias convencionales han fracasado en alcanzarlas metas ‘gasométricas con ventajas fisioldgicas (Sgura 7-7), al evitar el ‘uso de presiones muy altas y buscar puntos de seguridad en la ‘curva de presién-volumen (11,903). (Cada vez la experiencia en el grapo pedidtricocon la VAF es ‘mayor, con excelentes resultados y sin temor a equivocaciones, cembiando la historia de la ventilacién mecéniea en este grupo etatio 6, 9,9). Portal raz6n, se recomienda que el médico parta de s6lidos principios fisiolégicos y profundice algunas estrate- sins prctcas, cuando decide utilizar esta modelidad ventilatoria que le permitiré sostener las metas gasométticas, mientras Ia enfermedad precipitante se controla 69,95) » Oxido nitrico: papel en ci intensive pediatrico lado Definitivamente el éxido nftrico (ON) se ha convertido en ‘uno de los mayores descubrimientos del siglo XX. No sélo por Figura 7-7 Conescusncise del veo inedeouado dela ventilaciéa convencional g 3 : 3 : 3 ue Yasodilatado refractai, el cual se explica por la liberestee masiva de esta sustancia, sin poder modular esta respuesta exagerada 2.6, JL forma como se loge aislares muy interesante. En elafo mchgott y Zawadski describen el factor al encontrar que el efecto va- saparecia al retirar el endotelio ls vas0s sanguineos 09). En 1988 Moncada ycolaboradones 7 deseripen su; apartirde Larginis isla Sciencie 09, —Ba-1988-1os-Dres- Fare y Louis Ignarro, Rejen galardonados con el premio Nobel de Medicina por ‘u descubrimiento, Este stimo, a posterior, reeibié muchos giteas por la venta de una sustancia similar & los laboratorce Herbalife, ue requirié miltipies aclaraciones luego de sects iu Zalard6n, porque no habfa inforado estos confictes to interés en sus publicaciones y conferencias, Caracteristicas quimicas EL ON es un gas cuyo nombre quimico es éxido nittico w sido de nitr6geno, con un peso molecular de alrededor de 30 g/mL y que hai e suministra en cilindros de alu resién. Es incoloro a temperatura ambiente, pero al entraren contacto con el oxigeno se cowie en ON; y adquiere un color café 69,100, Mecanismo de accién ELON esun potente vasoditatador que tiene grandes efectos sistémicos cuando se produce de forma endogena, 0 selene (aaa palmonares cuando se utiliza con fines terapeutions (@xido niteico inbalado — ONi) tio, 03, mina en las neuronas, Ja ti ndotelio. De. agregacién y puede predis tia en pacientes susceptibles. Se sabe q ‘rolongael tiempo de sangria, pron dosis menores de ¢ estos efectos no han sido descritos ion, Indicaciones Y en adultos 03-198; © Hipertensién pulmonar © Cardiopatias congénitas: H Prequirirgico: D-transposicién con HTP a pesar di CIA y DAP. ‘resin pulmonar p avopulmonar con hipoxemia grave, Ola et Esirategice de vet a respitatoriahipoxémicarefractara a todas las medidas ayores de 1 mes, con IO mayor @ 15. ‘severo con una saturacién menor del 85%, a pesar de iO. del 100% y buen reclutamiento alveolar 100,109. ia stim indicacion a sido motivo de vasis invesigs- gL SDRA cs una forma aguda de dato slveolocepilar Hhadicho, grave, que se desarrolla después de un insulto irecto © indirect, Comienza con edema pulmonar no Be évico, evoluciona a una alveolits neutrfiicsy fnaliza Be esis pulmonar (1,52, 4). Los pacientes pedidtrices con alla respiratoria hipoxémica pueden beneiciase del gue la HTP y la hipoxemia secundaria a Ia alteraci6n ad. Se ha comprobado en diferentes estudios, una me- Egrincativa eal indice de osigenacion enestos pacientes Pet ora lego deiniciado el ONi; sn embargo, al gual Yq etapa neonatal yen adultos, no se ha podide demostrar Fe fipacto positivo sobre la mortalidad 6. En patses Jatinoa- Pos, en donde nose dispone de terapias como la ECMO, obra vital importancia, ya que se ha logrado demostrat see categorica significativa que distninuye lanecesidad Fapias extracorporeas, al offecer una alterativa segura Y pacientes severamente comprometidos (0s, forma de administracién <éiferentes sistemas para administrar 6xido nitro. ‘uiizado permize control permanente del didxido de no y vigilancia continua de ia disponiilidad de oxigeno dad (0, (figura 7-9). {an mecénica y eropia coadyuvante en enfermedades pulmonares severas Cuando se va a suministrar es importante mainimizar el contacto del ON con el oxigeno del paciente y asegurar un muy buen reclutamiento alveolar (112-14). La admninistracion fistémica del ON no es posible, ya que se inactva répidamente por la hemoglobina Hy (el ONi es 1000-3000 veces més afin or la Hb que el O,). De hecho, se consideraba inicialmente {ge [a forma ideal era administrarlo concomitantemente con Ta VAF (ii, sin embargo, hoy se sabe gue puede utlizarse con iguales beneficios en ventilacién mecfnica convencional, Siempre y cuando se familiarice con su dosis y forma correcta ‘de uso. Al tratarse de wn ges, puede administrarse mediante {nhalaci6n, difandiendo fécilmente del alvéolo ala circulacion pulmonar ¢ induciendo una vasodilatacién selectiva de los va- ya a tat de usrecia-e izquierda-a-trayés-del—s0s-pulmonares vasoconstreiidos y_préximos a las éreas bien lac ambos, son caracteristices importantes de esta ventiladss. Su inmediatainactivacia por Ie impide que ejerza efectos sistémicos. Tdealmente debe tenerse estudio ecocardiogréfico previo, que documente HTP (ics). No obstante, en situaciones de Shnergencia, cuando la clinica sugiere la presencia de este tipo de complicaciones, no deberfa ztrasase su inicio por falta de iagnéstico por ecocardiogsama: ‘Unerrorfrecuentees desconectar al pacicnte cuando va aser Tevado a procedimientosradiol6gicos. El sistema de suministro

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