BẢN CAM KẾT

(Của chủ đầu tư hoặc chủ sở hữu, chủ quản lý sử dụng công trình)
Xây dựng công trình: ..............................................................................
nằm trong phạm vi đất dành cho đường bộ từ Km... đến Km..., đường.........

Kính gửi: Sở Giao thông vận tải ...................

1. Tên chủ đầu tư (hoặc chủ sở hữu, chủ quản lý sử dụng công trình): ......................
- Người đại diện: ................................................ Chức vụ: ..........................................
- Địa chỉ: .................................................. Số điện thoại: ...................... Fax: ..............
2. Nội dung xin xây dựng công trình:
- Tên công trình: ............................................................................................................
- Loại, cấp công trình (vĩnh cửu, tạm,...): .....................................................................
- Địa điểm xây dựng từ (tại) Km ........... đến Km .........., tuyến đường .......................
- Thuộc xã (phường) ................................ huyện (thị) .................................................
- Quy mô xây dựng công trình (nêu rõ công trình xây dựng mới hay cải tạo,
sửa chữa nâng cấp, quy mô xây dựng, các tiêu chuẩn kỹ thuật chủ yếu, các
hạng mục công trình nằm trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông
đường bộ): .....................................................................................................................
3. Cam kết chung:
- Chịu trách nhiệm hoàn trả lại nguyên trạng công trình giao thông đường bộ
sau khi thi công xong công trình ...................................................................................
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật trong quá trình xây dựng, quản lý sử
dụng, khai thác công trình trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông
đường bộ nếu có xảy ra sự cố làm ảnh hưởng, mất an toàn cho công trình
giao thông, mất an toàn giao thông trên tuyến đường bộ đang khai thác.
- Khi ngành giao thông đường bộ có nhu cầu cải tạo, nâng cấp, mở rộng
đường bộ mà phải di dời hoặc gia cố công trình ...........................................................
thì chủ đầu tư (hoặc chủ sở hữu, chủ quản lý sử dụng công trình) có trách
nhiệm di dời hoặc gia cố công trình trong thời hạn không quá 30 ngày, kể từ
ngày có thông báo của cơ quan quản lý đường bộ đã cấp phép và phải chịu
mọi chi phí cho việc di dời hoặc gia cố đó.
CHỦ ĐẦU TƯ
(ký tên, đóng dấu)
(nếu là cá nhân phải có xác nhận
của chính quyền địa phương)