NO URAIAN KEGIATAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1 Jumlah Seluruh Ibu Hamil
2 Jumlah Bumil yang mendapat Pelayanan ANC
3 Jumlah Kunjungan Bumil Baru K 1
4 a. K 1 Murni
b. K 1 Kontak
5 Jumlah Kunjungan Bumil K 1 dapat buku KIA
6 Jumlah kunjungan Bumil K 1 Dengan Lila < 23.5 Cm
7 Jumlah Kunjungan Bumil dapat SF 1
8 Jumlah Bumil Ditawarkan Pemeriksaan Sipilis
9 Jumlah Pasangan Ibu Hamil dengan HIV ( + ) di tes HIV dites sifi
10 Jumlah Bumil Diperiksa Sipilis
11 Jumlah Bumil Sipilis Positif
12 Jumlah Bumil ditawarkan VCT
13 Jumlah Bumil Yang Melakukan pemeriksaan HIV
14 Jumlah Bumil Yang Mengambil Hasil Pemeriksaan HIV
15 Jumlah Bumil Yang Sero Positif HIV
16 Jumlah Bumil Yang Mendapatkan ARV profilaksis
17 Jumlah Bumil Yang Mendapatkan Pengobatan ARV
18 Jumlah Pasangan Ibu Hamil dengan HIV ( + ) di tes HIV
19 Jumlah Bumil di Periksa Protein Uri
20 Jumlah Bumil Protein Uri +
21 Jumlah Bumil di Periksa Gula Darah
22 Jumlah Bumil Gula Darah > 140 g/dl
23 Jumlah ibu hamil di periksa dahak
24 Jumlah ibu hamil hasil dahak TB ( + )
25 Jumlah ibu hamil di beri OAT obat
26 Jumlah ibu hamil di periksa Ankylosloma
27 Jumlah ibu hamil hasil tes Ankylosloma ( + )
28 Jumlah Ibu Hamil Di Obati
29 Jumlah ibu hamil di periksa hepatis B
30 Jumlah ibu hamil hasil tes hepatis B ( + )
31 Jumlah ibu hamil di obati
32 Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
33 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
34 Jumlah suami / keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil
35 Jumlah bidan yang melaksanakan kelas ibu hamil
 HB BUMIL
17 Jumlah Bumil yang periksa HB
a. HB > 11 gr %
b. HB > 10.9 gr %
c. HB > 8 gr %
d. HB < 8 gr %

18 Kunjungan Bumil K 4
19 Jumlah Bumil yang Dapat SF 3
IMUNISASI BUMIL
a. TT 1
b. TT 2
c. TT 3
d. TT 4
e. TT 5
F. TT 2 +
BUMIL DENGAN FAKTOR RESIKO
20 Jumlah kunjungan Bumil Baru dengan Faktor Resiko
a. Umur < 20 Tahun
b. Umur > 35 Tahun
c. Jumlah Anak Kandung > dari 4 Tahun
d. Jarak Kehamilan < 2 Tahun
e. Bumil KEK dengan Lila < 23,5 Cm atau Penambahan Berat
Badan < 9 Kg Selama masa Kehamilan
f. Bumil dengan HB < 11 gr %
g. Tinggi Badan < 145 Cm, atau dengan Kelainan Bentuk
Panggul dan Tulang belakang
h. Riwayat Hipertensi Pada kehamilan Sebelumnya / Belum
i. Sedang / Pernah mengalami Penyakit Kronis, al:
- TBC
- Kelainan Jantung, Ginjal, Hati
- Spikosis
- Kelainan Endokrim ( DM, Sistemik Lupus Eritemotus )
- Tumor dan Keganasan
 JUMLAH

a < 23.5 Cm

( + ) di tes HIV dites sifilis IMS pada anak

saan HIV
meriksaan HIV

profilaksis
obatan ARV
( + ) di tes HIV

bu hamil
ti kelas ibu hamil
ibu hamil
 JUMLAH

aktor Resiko

u Penambahan Berat

Kelainan Bentuk

ebelumnya / Belum
Kronis, al:

upus Eritemotus )
 J. Riwayat Kehamilan Buruk

- Keguguran Berulang
- KET
- Mola Dihati Dosa
- KPD
- Bayi dengan Cacat Kongenital
k. Riwayat Persalinan dengan Komplikasi
- Persalinan dengan SC
- Ekstra Vakum / Forceps
l. Riwayat Nifas dengan Komplikasi
- Perdarahan Pasca Persalinan
- Infeksi Masa Nifas
- Spikosis Post Partum ( Post Partum Blues )
m. Riwayat Keluarga Menderita Kencing Manis, Hipertensi, dan
Riwayat cacat Kongenital
n. Kelainan Jumlah Janin : Pertumbuhan Janin terhambat
Janin besar
o. Kelainan besar Janin : Pertumbuhan Janin terlambat
Janin Besar
p. Kelaianan Letak dan Posisi Janin : Lintang/Oblique dan
Sungsang Pada usia Kehamilan > 32 mggu

21 JUMLAH DETEKSI BUMIL DENGAN FAKTOR RESIKO DAN KOMPLIKASI

a. Oleh Nakes
b. Oleh Masyarakat
22 JUMLAH IBU DENGAN KOMPLIKASI YANG DITANGANI
PADA BUMIL
a. Abortus
b. Hiperemesis Gravidarum
c. Perdarahan Pervagina
d. Hipertensi Dalam Kehamilan
_ Pre eklamsia
_ Eklamsia
e. Kehamilan lewat waktu
f. Ketuban Pecah Dini ( KPD ) / Grande Mult
PADA BULIN
g. Kelainan letak/ Persentase Janin
h. Partus macet / Distosia/Bayi besar
i. Hipertensi dalam Kehamilan
_ Pre eklamsia
_ Eklamsia
j. Perdarahan Pasca Persalinan
k. Infeksi berat / Sepsis
l. Kontrasi Dini / Persalinan Prematur
m. Kehamilan Ganda
PADA NIFAS
n. Hipertensi dalam Kehamilan
_ Pre eklamsia
_ Eklamsia
o. Infeksi Nifas
p. Perdarahan Nifas
23 JUMLAH IBU DENGAN KOMPLIKASI YANG DIRUJUK KE RS BUMIL BULIN BUFAS
PADA BUMIL
a. Abortus
b. Hiperemesis Gravidarum
c. Perdarahan Pervagina
d. Hipertensi Dalam Kehamilan
_ Pre eklamsia
_ Eklamsia
e. Kehamilan lewat waktu
f. Ketuban Pecah Dini ( KPD )
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
 PADA BULIN
g. Kelainan letak/ Persentase Janin/oligohidramion
h. Partus macet / Distosia/Panggul sempit
i. Hipertensi dalam Kehamilan
- Pre eklamsia
- Eklamsia
j. Perdarahan Pasca Persalinan/Retensio plasenta
k. Infeksi berat / Sepsis
l. Kontrasi Dini / Persalinan Prematur
m. Kehamilan Ganda / Gameli
PADA NIFAS
n. Hipertensi dalam Kehamilan
- Pre eklamsia
- Eklamsia
o. Infeksi Nifas
p. Perdarahan Nifas
PERSALINAN L P JUMLAH
24 Jumlah Seluruh Persalinan
a. Jumlah Pesalinan di tolong oleh Nakes ( Bidan / Dokter )
b. Jumlah Pesalinan di tolong oleh Perawat / dll
c. Jumlah Pesalinan oleh Bidan Berdampingan dengan Dukun
d. Jumlah Persalinan ditolong oleh Dukun tidak terlatih/keluarga
e. Jumlah Persalinan ditolong oleh Dukun Trelatih
f. Jumlah Ibu bersalin dengan HIV yang bersalin di Puskesmas
g. Jumlah Ibu Bersalin HIV yang Melahirkan Secara Sectio Caesares(Normal)
h. Jumlah Bulin ditawarkan VCT
j. Jumlah Bulin melakukan Pemeriksaan HIV
k. Jumlah Bulin yang mengambil Hasil Pemeriksaan HIV
l. Jumlah Bulin yang serotif HIV
m. Jumlah Bulin yang Mendapat Pengobatan ARV
n. Jumlah Bayi Lahir Hidup
o. Jumlah Bayi Lahir Mati
p. Jumlah Bayi Lahir Hidup dengan BBLR < 2500 gr
q. jumlah bayi lahir yang di lahirkan oleh ibu HIV Positif
r. Jumlah bayi yang lahir dengan ibu HIV + Dapat Susu Formula
t. Jumlah Bayi mendapat Kemoprofilaksis Lengkap ( Kotry )
u. Jumlah Bayi yang dilakukan Pemeriksaan Serologis HIV ( 18 Bulan)
v. Jumlah Bayi yang Seropositif HIV
w. Jumlah Bayi yang dilakukan Pemeriksaan PCR HIV ( < 17 Bln )
x. Jumlah Bayi yang terinfeksi HIV Positif
y. Jumlah anak dengan kongenital sifilis
L P JUMLAH
25 Jumlah Persalinan di Fasilitas Kesehatan
26 Jumlah Persalinan di Non Fasilitas Kesehatan
KUNJUNGAN NEONATUS JUMLAH
27 Jumlah Kunjungan Neonatus
a. KN 1 ( 6 Jam - 3 hari ) atau 48 Jam
b. KN 2 ( 8 hari - 7 hari )
c. KN 3 (8 hari - 28hari )
 KUNJUNGAN NIFAS L P JUMLAH
28 Jumlah kunjngan ibu Nifas
a. KF 1 ( 6 Jam - 3 hari )
b. KF 2 ( 8 hari - 24 hari )
a. KF 3 ( 36 hari - 42 hari )
d. Jumlah Ibu dapat Vit A
NEONATUS DENGAN KOMPLIKASI DITANGANI L P JUMLAH
29 Jumlah Kunjungan dengan dengan Kumplikasi di Tangani 0
a. Asfiksia 0
b. Ikterus Hipotermia 0
c. Tetanus Neonatorum 0
0
 d. Infeksi / Sepsis
e. Trauma Lahir/Distosia bahu/caput sucedanum
f. BBLR ( Berat Badan Kahir < 2500 gr )
g. Sindroma Gangguan Pernafasan
h. Kelainan Kongenital
NEONATUS DENGAN KOMPLIKASI DI RUJUK L
30 Jumlah Kunjungan dengan Komplikasi di Rujuk
a. Asfiksia
b. Ikterus Hipotermia
c. Tetanus Neonatorum
d. Infeksi / Sepsis
e. Trauma Lahir/caput Hematoma
f. BBLR ( Berat Badan Kahir < 2500 gr )
g. Sindroma Gangguan Pernafasan
h. Kelainan Kongenital
KUNJUNGAN BAYI L
31 jumlah Kunjungan Bayi
a. K1 Bayi ( 29 hari - 2 bulan )
b. K2 Bayi ( 3 bulan - 5 bulan )
c. K3 Bayi ( 6 bulan - 8 bulan )
d. K4 Bayi ( 9 bulan - 11 bulan )
32 Jumlah K4 Bayi ( Sesuai Standar / SDIDTK 4x / setahun
KUNJUNGAN BALITA L
33 a. 12 bulan - 18 bulan
b. 18 bulan - 23 bulan
c. 24 bulan - 30 bulan
d. 30 bulan - 35 bulan
e. 36 bulan - 42 bulan
f. 42 bulan - 47 bulan
g. 48 bulan -54 bulan
h. 54 bulan - 59 bulan
34 a. Jumlah Kunjungan Balita ( Sesuai Standar / SDIDTK 2x / setahun
b. Anak Pra sekolah ( 60 bulan - 71 bulan ) di layani SDIDTK Minimal 2 x setahun
c. Jumlah balita dapat Buku KIA
BAYI DAN BALITA SAKIT YANG MENDAPAT PELAYANAN MTBS
BAYI MUDA L
a. Jumlah bayi 0 -2 bulan yang mendapat pelayanan MTBS
b jumlah bayi yang mendapat pelayanan MTBS dengan Klasifikas
* Kemungkinan Penyakit sangat berat atau infeksi Bakteri
* Ikterus
* Diareh
* Memeriksa Status HIV
* Kemungkinan Berat Badan Rendah dan Masalah Pemberian Asi
* Jumlah bayi 0 -2 bulan yang mendapat pelayanan MTBS yang di Rujuk
Klasifikasi

BALITA
a. Jumlah Balita 2 Bulan sampai 5 Tahun yang mendapat pelayanan MTBS
b jumlah Balita 2 bulan sampai 5 tahun yang mendapat pelayanan MTBS dengan Klasifikas
* Memeriksa Tanda bahaya umum
*Batuk dan atau sukar bernapas
* Diare
* Demam
* Demam Berdarah Dengue
*Masalah telinga
*Status Gizi
* Anemia
* Memeriksa Status HIV
* Jumlah bayi 2 bulan sampai 5 Tahun yang mendapat pelayanan MTBS yang di Rujuk
 Klasifikasi

BAYI
L P
35 Jumlah diperiksa DDTK
36 Jumlah di beri stimulasi deteksi interval Deteksi Tumbuh Kembang
37 Jumlah kasus Penyimpangan Tumbuh Kembang
38 Jumlah Bayi dan Balita yang Mempunyai KMS

39 Jumlah Balita Sakit Yang Dilayani Dengan MTBS

KEMATIAN MATERNAL BUMIL
40 Jumlah Kematian Material
a. Perdarahan
b. Infeksi
_ Malaria
_ TBC
c. Eklamsia
d. Lain - lain……………………………………….
KEMATIAN NEONATUS 6 jm 2 hr
L P
41 Jumlah Kematian Neonatus
a. Asfiksia ( Ditolong oleh Dukun Terlatih )
b. Tetanus Neonatorum
c. BBLR ( < 2500 gram )
d. Sepsis
e. Hypotermi
f. Sindroma Gangguan Pernafasan / Cacat Sejak Lahir
g. Lain - lain Maserase Tingkat 1
KEMATIAN BAYI ( 29 HARI -1 TAHUN ) L P
42 Jumlah Kematian Bayi
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis / Ensefalitis
L P JUMLAH

L P JUMLAH

L P JUMLAH

JUMLAH
P
 BALITA APRAS
JUMLAH
L P L P

BULIN BUFAS JUMLAH

3 hr-7 hr 8 hr-28 hr
JUMLAH
L P L P

L P L P JUMLAH
 d. Kelainan Saluran Cerna
e. Kelainan Jantung
f. Kongenital dan Hidrosepalus
g. Sepsis
h. Tetanus
i. Campak
j. Malaria
k. Lain - lain
KEMATIAN BALITA ( 1 TAHUN - 5 TAHUN ) L
43 Jumlah Kematian balita
a. Diare
b. Pneumonia
c. Necrotising Enterocolitis E Coli/ NEC
d. Meningitis / Ensefalitis
e. DBD
f. Campak
g. Tenggelam
h. Malaria
i. Lain - lain
KEMATIAN ANAK 7 - 18 TAHUN
a. . Kecelakaan Trasportasi
b. Akibat Kehamilan
c. Napza
d. HIV / AIDS
e. Penyakit Menular
f.Penyakit tidak menular
g. Bunuh diri
h.lain lain
ASI EKSKLUSIF 0 - 6 bln 7 - 12 bln
L P L
44 Jumlah Kunjungan Buteki Seluruhnya
a. AE 0 ( ASI Eksklusif Umur < 1 Bulan )
b. AE 1 ( ASI Eksklusif Umur 1 Bulan )
c. AE 2 ( ASI Eksklusif Umur 2 Bulan )
d. AE 3 ( ASI Eksklusif Umur 3 Bulan )
e. AE 4 ( ASI Eksklusif Umur 4 Bulan )
f. AE 5 ( ASI Eksklusif Umur 5 Bulan )
g. AE 6 ( ASI Eksklusif Umur 6 Bulan )
DUKUN BERSALIN
45 Jumlah Dukun Seluruhnya
a. Dukun Sudah Di Latih
b. Dukun Dapat Dukun KIT
c. Dukun Yang Aktif Menolong Persalinan
d. Jumlah Dukun yang di bina
TAMAN KANAK - KANAK L
46 Jumlah TK seluruhnya
Jumlah TK yang di Kunjungi
Jumlah Murid ditimbang
Jumlah Murid TK yang Mendapat Vitamin A
PAUD DAN TAMAN BERMAIN PAUD TMN BRMAIN
L P L
47 Jumlah PAUD atau Taman Bermain Seluruhnya
a. Jumlah PAUD Seluruhnya
b. Jumlah Taman Bermain
c. Jumlah Tempat Penitipan Anak
d. Jumlah PAUD yang dikunjungi
e. Jumlah Taman Bermain yang dikunjungi
f. Jumlah Balita yang diperiksa DDTK
g. Jumlah Balita yang di SDIDTK, di PAUD, Taman Bermain dan TK
h. Jumlah Balita ditimbang di PAUD, Taman Bermain, dan TK
i. Jumlah Balita yang Mendapat VIT A di PAUD, Taman Bermain
 KELUARGA BERENCANA
48 Jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS )
Jumlah peserta KB Dengan 4 terlalu
49 Jumlah Peserta Keluarga Berencana ( KB ) BARU LAMA
* IUD
* PIL
* Kondom
* Implant
* Suntik
* Mow / Map
* Lain - Lain
KESPRO
Jenis kekerasan terhadap perempuan 15-44 45- 60
a. Mental
b. Fisik
c. Emosional
PENELANTARAN
Penanganan
a. Puskesmas / Rumah sakit
b. Dirujuk
c. Lain lain
PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH ( DILAPORKAN SETIAP 6 BULAN ) L P
a. Jumlah pesrta didik siswa SD kelas I
b. Jumlah pesrta didik siswa SD kelas I dijaring
.Jumlah siswa SMP/ MTs melaksanakan penjaringan Siswa SMP Kelas VII
a.Jumlah peserta didik siswa SMP/MTs Kelas VII
b.Jumlah peserta didik siswa SMP/MTs Kelas VII di jaring
Jumlah Siswa SMA/MA melaksanakan penjaringan Siswa SMA/MA Kelas I ( X )
a.Jumlah peserta didik siswa SMA/MA Kelas X
b.Jumlah peserta didik siswa SMA/MA Kelas X dijaring

MENGETAHUI

Drg. Adi Kurniawan .MM

NIP. 19860318 2011 04 1 004
 P JUMLAH

7 - 12 bln 13 - 24 bln
JUMLAH
P L P

JUMLAH

P JUMLAH

TMN BRMAIN TK JUMLAH

P L P
 JUMLAH
1.391

LAMA AKTIF DROP OUT

URAIAN

Harapan 02/11/2018

Susana Simbiak
NIP.19900904 2017 05 2 002