Regional Selection Camp / Rookie Challenge

Registration No.:

PERMISSION AND RELEASE FORM

PLAYER INFORMATION IN CONSIDERATION of the right of the individuals whose names are printed below (including my child or ward) (the
“Participant”) to participate in the basketball game(s), event(s) and other activit(y/ies) scheduled to take place in
Name of Participant: connection with the 2017 Jr. NBA / Jr. WNBA program (collectively, the “Events”), I hereby (a) agree on behalf of myself,
First Name Last Name
or for my child or ward, to participate in the Events and (b) on behalf of myself, the Participant and the Participant
Representatives (as defined below):

Date of Birth: 1. grant permission to each of the Released Entities (as defined below) to utilize Participant’s name, voice,
YYYY/MM/DD statements, photograph, image, likeness, actions at the Events and/or Participant’s biographical data in any live or
recorded form (including, but not limited to, any form of video display or other transmission or reproduction), in whole or
in part, for promotional, commercial or any other purpose, in perpetuity worldwide in any media whether now known or
hereafter created without any additional consideration;
Gender:  Boy  Girl
2. (a) acknowledge that the Participant’s participation in the Events involves risk of serious bodily injury,
death, property damage and/or other harm which might result not only from the Participant’s actions, inactions, or
negligence, but also from the actions, inactions or negligence of others, the conditions of the premises or of any
equipment used and that there may be other risks not known or reasonably foreseeable at this time; and (b) accept sole
Mobile Number of Participant: responsibility for all of the hazards and risks to Participant and Participant’s property associated with or related to
Participant’s participation in the Events and for any damage or injury that Participant may cause to others;
3. (a) release, waive and forever discharge any and all claims of damages or causes of action, including
Email Address of Participant: but not limited to, death, personal injury or loss or damage to property, which I, the Participant or any of the Participant’s
representatives, heirs, next of kin or assignees (“Participant Representatives”) may have or which may hereinafter
accrue to me, the Participant or the Participant Representatives as a result of Participant’s participation in the Events or
otherwise and which may be asserted by me, the Participant or the Participant Representatives against NBA Asia
Limited, WNBA Enterprises, LLC, the Women’s National Basketball Association and its member teams, NBA
Address: Entertainment, a division of NBA Properties, Inc. (“NBAE”), NBA Properties, Inc., the National Basketball Association
and its member teams, the NBA Development League, LLC and its teams, and each of their respective affiliates,
administrators, agents, coaches, officers, directors and employees, other participants, sponsoring agencies, sponsors,
advertisers, designees, licensees and if applicable, owners and lessees of premises used in connection with the Events
Country: School name: (collectively, the “Released Entities”), whether caused by the acts, omissions or negligence of the Released Entities or
by any other person or entity and (b) agree to indemnify and save and hold harmless the Released Entities and each of
them from any loss, liability, damage or cost they may incur due to my participation in or otherwise in connection with
the Events, whether caused by the negligence of any of the Released Entities or otherwise;
Who is your favorite NBA team/player: 4. acknowledge that the Released Entities are relying on the grant of rights contained herein; and
5. expressly agree that this Permission and Release Form is intended to be as broad and inclusive as is
permitted by all applicable laws and that if any portion hereof is held invalid, it is agreed that the balance shall
nonetheless continue in full legal force and effect.
 I HAVE READ AND VOLUNTARILY SIGN THIS PERMISSION AND RELEASE FORM, and further agree that
no oral representations, statements or inducement contrary to anything contained herein have been made
PARENT/GUARDIAN INFORMATION by NBAE or any of its employees or agents. In the event of any conflict between the English language
version of this form and any translation thereof, the English language version shall prevail.

Name of Parent/Guardian:
First Name Last Name
AGREED TO AND ACCEPTED:
Mobile Number of Parent/Guardian: Signature of Parent/Guardian: Signature of Participant:

Email Address of Parent/Guardian:

Date: Date:
Regional Selection Camp / Rookie Challenge

Registration No.:

FORMULIR IZIN DAN PELEPASAN

INFORMASI PESERTA MEMPERTIMBANGKAN hak dari individu-individu yang nama-namanya tercantum di bawah (termasuk anak saya atau yang di bawah perwalian saya)
("Peserta") untuk berpartisipasi dalam pertandingan-pertandingan basket, acara-acara dan kegiatan-kegiatan lain yang dijadwalkan untuk dilaksanakan
sehubungan dengan 2017 Jr. NBA Program (Program NBA Junior 2017) (selanjutnya secara bersama-sama akan disebut "Acara"), dengan ini Saya (a)
Nama Peserta: menyetujui atas nama Saya sendiri, atau untuk anak Saya atau yang di bawah perwalian Saya, untuk berpartisipasi dalam Acara dan (b) atas nama Saya
Nama Depan Nama Keluarga sendiri, Peserta dan Perwakilan Peserta (sebagaimana didefinisikan di bawah):
1. Memberikan izin kepada tiap Badan yang dibebaskan (Released Entities) (sebagaimana didefinisikan di bawah) untuk menggunakan nama, suara,
pernyataan, foto, gambar, potret, tindakan Peserta pada saat Acara dan/atau data biografi Peserta dalam setiap bentuk siaran langsung maupun rekaman
(termasuk, tetapi tidak terbatas pada, setiap bentuk tayangan video atau transmisi atau reproduksi lain), baik secara keseluruhan maupun sebagian, untuk
Tanggal Lahir: kegunaan promosi, komersil atau kegunaan lain, secara berkelanjutan di seluruh dunia di media manapun baik yang sudah diketahui sekarang maupun
yang akan diciptakan selanjutnya tanpa imbalan tambahan apapun.
Tháng/Ngày/Năm
2. (a) mengakui bahwa partisipasi Peserta dalam Acara memiliki risiko cidera serius pada tubuh, kematian, kerusakan properti dan/atau kerusakan lain
yang mungkin terjadi tidak hanya dari tindakan Peserta, tidak adanya tindakan, atau kelalaian, tetapi juga dari tindakan, tidak adanya tindakan atau
kelalaian orang lain, kondisi dari lokasi atau dari setiap peralatan yang digunakan dan akan ada risiko lain yang tidak diketahui atau dapat diperkirakan
secara wajar pada saat ini; dan (b) menerima tanggung jawab sepenuhnya untuk semua bahaya dan risiko atas Peserta dan properti Peserta yang
Jenis Kelamin:  Laki-Laki  Perempuan diasosiasikan dengan atau berhubungan dengan partisipasi Peserta dalam Acara dan untuk kerugian apapun atau cidera yang dapat disebabkan oleh
Peserta terhadap orang lain;
3. (a) melepaskan, menyampingkan dan selamanya membebaskan setiap dan semua tuntutan atas kerugian atau sebab tindakan, termasuk tetapi tidak
terbatas pada, kematian, cidera pribadi atau kerugian atau kerusakan pada properti, yang mana Saya, Peserta atau Perwakilan Peserta, ahli waris, sanak
saudara atau penerima hak ("Perwakilan Peserta") mungkin memiliki atau yang mungkin dengan selanjutnya diperoleh Saya, Peserta dan Perwakilan
No. HP Peserta: Peserta sebagai hasil dari partisipasi Peserta dalam Acara atau sebaliknya dan yang dapat dituntut oleh Saya, Peserta atau Perwakilan Peserta terhadap
NBA Asia Limited, WNBA Enterprises, LLC, Women's National Basketball Association dan anggota timnya, NBA Entertainment, divisi dari NBA Properties,
Inc. (“NBAE”), NBA Properties, Inc., the National Basketball Association dan anggota timnya, NBA Development League, LLC dan timnya, dan setiap
afiliasi, administrator, agen, pelatih, petugas, direktur dan karyawan, peserta lain, agen sponsor, sponsor, pembuat iklan, pendesain, pemegang izin dan
apabila ada, pemilik dan penyewa dari tempat yang digunakan sehubungan dengan Acara (bersama-sama disebut "Badan yang dibebaskan (Released
Entities) "), baik disebabkan oleh tindakan, kealpaan, kelalaian dari Badan yang dibebaskan (Released Entities) atau oleh orang atau badan lain dan (b)
Alamat Email Peserta: setuju untuk menjamin dan mengecualikan dan membebaskan Badan yang dibebaskan (Released Entities) dan setiap dari mereka dari setiap kerugian,
tanggung jawab, kerusakan atau biaya yang dapat timbul dari partisipasi saya dalam atau yang berhubungan dengan Acara, baik disebabkan oleh kelalaian
dari Badan yang dibebaskan (Released Entities) manapun atau sebaliknya;
4. Mengerti dan setuju bahwa (a) penolakan Peserta untuk menerima hadiah apapun dari Acara atau kegiatan lain berarti melepaskan hadiah tersebut dan
harus membebaskanBadan yang dibebaskan (Released Entities) dari setiap dan semua kewajiban yang berhubungan dengan hadiah tersebut; (b) Peserta
bertanggung jawab dan harus membayar semua pajak Negara dan pajak lain atas setiap dan semua uang dan/atau hadiah yang Peserta menangkan; (c)
Alamat: Peserta akan menjamin dan membebaskan Badan yang dibebaskan (Released Entities) terhadap setiap tanggung jawab atas pajak-pajak tersebut dan
setuju bahwa setiap Badan yang dibebaskan (Released Entities) dapat mengurangi atau meminta pembayaran atas setiap pajak tersebut sebelum
pemberian suatu hadiah; dan (d) setiap perjalanan yang dilakukan oleh Peserta yang berhubungan dengan penerimaan Peserta dan penggunaan setiap
hadiah harus dilakukan atas risiko Peserta sendiri. SELANJUTNYA, PESERTA SEPENUHNYA MENGAKUI, MENGHARGAI DAN MENGERTI RISIKO
DARI PARTISIPASI PESERTA DALAM SETIAP KONTES, PENERIMAAN SETIAP HADIAH DAN/ATAU PENGGUNAAN MATERI OLEH NBAP DAPAT
MEMPENGARUHI SETIAP KELAYAKAN ATLETIK PADA TINGKAT SEKOLAH MENENGAH ATAS ATAU ANTAR PERGURUAN TINGGI YANG
Negara: Sekolah Peserta: PESERTA MILIKI, DAN PESERTA SEPENUHNYA MENANGGUNG RISIKO TERSEBUT DAN MELEPASKAN BADAN YANG DIBEBASKAN
(RELEASED ENTITIES) DARI SEMUA TANGGUNG JAWAB YANG BERHUBUNGAN DENGAN SETIAP KEGAGALAN UNTUK KELAYAKAN PADA
KOMPETISI ATLETIK PADA SEKOLAH MENENGAH ATAS ATAU ANTAR PERGURUAN TINGGI.
5. Mengakui bahwa Badan yang dibebaskan (Released Entities) mengandalkan pemberian hak yang disebutkan di sini; dan
6. Dengan jelas menyetujui bahwa Formulir Izin dan Pelepasan ini dimaksudkan untuk seluasnya dan mencakup semua yang diizinkan oleh semua
Apa tim NBA favoritmu dan siapa pemain NBA favoritmu? undang-undang yang berlaku dan apabila bagian manapun di sini menjadi tidak berlaku, telah disetujui bahwa selebihnya harus terus berlaku dan
memberikan efek hukum sepenuhnya.
7. Dokumen ini ditulis dalam Bahasa Indonesia dan dalam Bahasa Inggris; dan jika ada perbedaan diantara dua versi tersebut, versi Bahasa Indonesia
akan berlaku pada saat dokumen ini diajukan pada Pengadilan di Indonesia dalam setiap proses atau sengketa, namun ketika perjanjian ini diajukan di
pengadilan manapun di luar Indonesia pada proses atau sengketa apapun, versi Bahasa Inggris akan berlaku jika terjadi perbedaan antara versi Bahasa
Inggris dan Bahasa Indonesia.

 SAYA TELAH MEMBACA DAN SECARA SUKARELA MENANDATANGANI FORMULIR IZIN DAN PELEPASAN INI,
dan selanjutnya menyetujuinya bahwa tidak ada keterangan, pernyataan atau bujukan lisan yang berlawanan dengan
INFORMASI ORANG TUA/WALI yang disebutkan di sini telah dibuat oleh NBAE atau karyawan atau agennya. Dalam hal terjadinya konflik antara
versi Bahasa Inggris dari formulir ini dengan terjemahannya, versi Bahasa Inggris yang berlaku.

Nama Orang tua/Wali:

Nama Depan Nama Keluarga
DISETUJUI DAN DITERIMA:
No. HP Orang tua/Wali: Tanda tangan Orang tua/Wali: Tanda tangan Peserta:

Alamat Email Orang tua/Wa

Tanggal: Tanggal: