Ekg de Bolsillo

ATS i ates : f Ge Ont et Oe Stine Men neelts- agents EO aie a eop UC oer Eten Mics JP ee cree le SN UMS ou Tepe Ue tun eSe nen MeO CMC) Panes etn Capitulo 7: Bloqueos AV © Capitulo 2; Analisis del ECG Dace cats ceca © Capitulo 3: Arritmias sinusales Ue ene eR ce een ae cree acre Capitulo 10: Isquemia e infarto de miocardio eee ear cee nc © Capitulo 11: Otros procesos cardiacos Bee toa nee eats UU SEU Cun Ee era cansindice de materias Elelectrocardiograma 1 Analisis del ECG 17 Capitulo Capitulo 1 2 Capitulo 3 Arritmias sinusales 55 Capitulo 4 Arritmias auriculares 67 Capitulo 5 Arritmias de la union 85 Capitulo 6 Arritmias ventriculares 95 Capitulo 7 Bloqueos AV 107 Capitulo 8 Eje eléctrico 117 Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueos de rama y preexcitacion = 125 Capitulo 10 Isquemia e infarto de miocardio 137 Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 143 indice 154 . ECG de bolsillo Una guia rapida Bruce Shade, EMT-P, EMS-I, AASTraduccion: José Luis Agudlo Aparicio ECG DE BOLSILLO. UNA GUIA RAPIDA. No esta permit la reproduccién total o parcial de este libro su tratamiento informatico, oi la transmisén de cualquier otca forma 0 por cualquier otto método elecrSaico, mecinico, por fotocopia, por registra ‘otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright, DERECHOS RESERVADOS © 2008, respecto a la primera edcién en espaol, por: McGRAW-HILLIINTERAMERICANA DE ESPANA, S.A. U, Eulificio Valea of Basauri, 17, 1 planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978.84-481-6391-4 ‘Traducido de la sexta edivion en inglés de In ob POCKET ECGS. A QUICK INFORMATION GIDE de Bruce Shade ISBN: 0-07-351976-6 Copyright © 2008 por The MeGi Taos los derechos reservados x, of Luis de Hoyos Sainz, 28. 28030 Madrid. Hill Companies, ne. Preimpresin: Luis Gon: Impreso en: CPS IMPRESO EN CHINA-PRINTED IN CHINA, Dedicatoria Este libro esté dedicado a mi mujer Cheri, a mi hija Katherine y a mi hijo Christopher. Su carinio y apoyo me dierou fuerzas para que esta buena idea se transformara en una guia préctica de bolsillo, Bruce Shade Ley -—~_, ws. Prefacio Como indica su titulo, este libro trata de ser una referencia répida de bolsillo facil de transportar y de consultar, Tendré usted a mano un acceso inmediato a las caracteristicas claves asociadas a las. diversas arritmias y procesos cardiacos. La informacin esencial (lo que necesita saber) se muestra en paginas atractivas desde el punto de vista visual, con cédigos de colores, que facilitan encontrar la informacién que busca. Esto le permitira identificar répidamente los trazados del ECG, tanto sobre el terreno como en la clinica. También es una herramienta itil en el aula, para consultar ripidamente informacién clave. Pequeia y compacta, Ia guia se puede llevar con facilidad en el bolsillo. El Capitulo 1 proporciona una breve introduccién respecto a la localizacién del corazdn y la colocacién de a memorizar tiras de electrocardiograma. El Capitulo 8 presenta el concepto de eje eléctrico. Los Capitulos 9 y 10 presentan conceptos importantes para la interpretacién del ECG de 12 derivaciones y reconocer la hipertrofia, el bloqueo de rama, la preexcitacién, la lesién, a isquemia y el infarto de miocardio. Por tiltimo, el Capitulo 11 analiza otros procesos del corazdn y sus efectos sobre el ECG. Confiamos en que este programa de aprendizaje beneficie a estudiantes e instructores. Entender mejor la interpretacién del ECG sélo puede redundar en una mejor atencién a los pacientes en cualquier lugar. Agradecimientos Deseo dar las gracias en primer lugar a Lisa Nicks, Directora de Marketing, y la comercial de McGraw-Hill que acudié a Claire Merrik, a Promotora Editorial, relaténdole que los lectores clamaban por una herramienta ficil de utilizar que acompafiard a nuestro los electrodos. El Capitulo 2 describe brevemente el pro-, ceso en nueve pasos para identificar las diversas ondas y" las caracteristicas normales y anormales de los trazados, del ECG. Demuestra de forma visual cémo calcular la frecuencia cardiaca, identificar irregularidades, y reconocer y medir las diversas ondas, intervalos y segmentos. Se enumeran los valores clave de cada onda, intervalo y segmento. Los Capitulos 3 7 le introducen en las arritmias del nédulo sinusal, las auriculas, la unién auriculoventricular (AV), los ventriculos y el bloqueo AV. Las caracteristicas de cada arritmia se enumeran en tablas, ficiles de consultar. Los ejemplos de cada trazado comprenden figuras del corazén que ilustran dénde se or gina cada arritmia y cémo se produce. Esto le ayudar a entender las arritmias cardiacas en el ECG y no limitarse v ido y facil (Fast and Easy ECGs). Claire se apresuré en adoptar esta idea y poner en marcha, el proyecto. Deseo testimoniar mi gratitud a Dave Culverwell, editor en McGraw-Hill. Dave abrazé con entusiasmo la idea de este libro y presté su apoyo y orientacién, También quiero dar las gracias a Michelle Zeal, la Editora de Desarrollo del proyecto. Michelle Hlevé a cabo un gran trabajo manteniendo el ritmo de trabajo, pero lo hizo de tal forma que no aiadié tensién aun proceso ya de por sf estresante, Su diligente trabajo en este libro le ha transmitido su maravilloso aspecto y estilo y ha contribuido a asegurar la precisién del contenido. Este libro, debido a su enfoque dinamico, sencillo y visual, exigié considerable habilidad por parte de nuestra directora de produccién del proyecto, Sheila Frank, Ayudé a condensar un amplio texto y figuras en una guia de bolsillo pequefia y compacta que mantiene la urdimbre cdlida y estimulante de su texto madre, Fast and Easy ECGs.Agradecimiento del editor Rosana Darang, MD Medical Professional Institute, Malden, MA Carol J. Lundrigan, PhD, APRN, BC North Carolina A&T State University, Greensboro, NC Rita F Waller Augusta Technical College, Augusta, GA Robert W. Emery Philadelphia University, Philadelphia, PA Gary R. Sharp, PA-C, M.PH. University of Oklahoma, Oklahoma City, OK Lyndal M. Curry, MA, NREMT-P University of South Alabama, Mobile, AL El electrocardiogramaCapitulo 1 Elelectrocardiograma 2 O £ Qué hay en este capitulo? —_* Derivaciones del ECG — |, 1, I * Derivaciones de miembros ° El ECG aumentadas, aVp, aM, aVp ElECG normal aeaal * Derivaciones precordiales — Vj, Vp, . zon Ecore ; Va, Vis Vey Ve *Efsistema déveonduccion * Derivaciones precordiales . © Direccidn de la onda modificadas + Papel del ECG EI ECG * Identificar irregularidades en el ritmo cardiaco. * Rovela la lesién, la muerte U otras alteraciones fisicas enel misculo cardiaco. * Se utiliza como una herramienta de valoracién diagnéstica prehospitalaria, en el hospital yen otros entornos clinicos. * Es capaz de proporcionar una monitorizacién continua dela actividad eléctrica del corazén. Figura 1-41 El electrocardidgrafo es el dispositive que detecta, mide y registra el ECG. Capitulo 1 Elelectrocardiograma = 3ca 2 fee fifi ap hearat Pee Figura 1-2 El electrocardiograma es el trazado o la representacidn grafica de la actividad eléctrica del corazén El ECG normal * Aparecen ondas P positivas, redondas, a intervalos regulares, una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. * Intervalo PR de duracién normal (0.12 a 0.20 segundos) seguido de un complejo ORS. positive (hacia arriba), de duracién (0.06 a 0.12 segundos} y configuracién normales. * Sogmento ST plano, seguido de una onda T positiva, ligeramente asimétrica. El corazon * De tamajio aproximadamente igual al del pufio cerrado del portador. * Localizado entre los dos pulmones, Base del 2+ cosilla acd P coraaén en el mediastino, detras del Esiernén esternén, uma del uta del * Reposa sobre ol diafragma por corazén 5. costila delante de la traquea, el es6fago c ylas vértebras dorsales. r |— Diafragma + Alrededor de dos tercios de él estan situados en el lado izquierdo de la cavidad torécica. Capitulo 1 Elelectrocardiograma = 5* Esta orientado de delante a atras (anteroposterior). © Su base se dirige hacia atrés y ligeramente hacia arriba a nivel del segundo espacio intercostal. La punta se dirige hacia delante y ligeramente hacia abajo a nivel del quinto espacio intercostal en la linea medioclavicular. © Enesta posicién el ventriculo derecho esté mas cerca dela parte anterior del hemitérax izquierdo, mientras que el ventriculo izquierdo esté mas préximo al lado izquierdo del torax. Sistema de conduccién * Elnédulo sinusal (sinoauricular, SA) inioia el latido cardiaco, * Acontinuacién el impulso se propaga por la auricula derecha e izquierda, * Elnédulo auriculoventricular (AV) transporta el impulso desde las auriculas a los ventriculos, * A partir del nédulo AV el impulso es transportado por el haz de His, que a continuacién se divide en las ramas derecha e izquierda, * Las ramas derecha e izquierda se extienden por los ventriculos y terminan en las fibras de Purkinje. Capitulo 1 Elelectrocardiograma 6 a Conocer la posicién y la orientacién del corazén le ayudaré a entender por qué determinadas ondas tienen el aspecto que tienen cuando el impulso eléctrico se desplaza hacia un electrodo positivo © negativo. Posterior Puimones: Vértebra ersal Ventriculo izquierdo Base del Punta corazon del corazon Esternén. Ventriculo derecho B Anterior Figura 1-3 {a) Posicién del corazén en el t6rax. (b) Corte transversal del trax a nivel del corazén. Frecuencia intrinseca 60-100 lato por minuto Nédulo Pe sinoaurigular Auricula izquierda Nedulo auriculoventricular Frecuencia Intvinseca 40-60 latides por minuto Ventriculo Haz de His lequierco Frecuencia intrinseca 2040 latidos por minuto amas izquierda yderecha Fioras de Purkinje Punta Figura 1-4 Sistema de conduccién eléctrica del corazén, El electrocardiograma 7 Capitulo 1Direccién Ligaen eres pererdearmenie aerate reste ee @ 1A ONGA —etccticss postive producirén una onda Los impuisos que eer anen ieee eee rasa as ee tna colouen posta fateer + Ladireccién que asume —_producirén yuna negativa). postive producen eae Tenens tase una onda en oe ane el ECB depende de silas cortientes eléctricas se desplazan en direccién a un electrodo positivo 0 en direccién opuesta, 53} a Eoctode eco apes weave Figura 1-5 Diteccién de los impulsos eléctricos y las ondas. . Punta * La cuadricula del papel del ECG Igasora hon consta de linea harizontales y verticales. © Permite una determinacion rapida de la dural y la amplitud de las ondas, los intervalos y los segmentos. * Las lineas veriicales representan la amplitud en voltaje eléctrico (mV) 0 milimetros. tf " Figura 1-6 * Las lineas horizontales Registro del ECG. representan el tiempo. Vertical Horizontal Capitulo 1 Elelectrocardiograma = 9Cada cuadro pequefio dura 0.04 segundos y tiene una amplitud de 0.1 mV. * Cinco cuadros pequefios = un cuadro grande y 0.20 segundos de duracion. * Las medidas horizontales determinan la frecuencia cardiaca, Figura 1-7 Valores del papel del ECG. * 15 cuadros grandes = 3 segundos. * Treinta cuadros grandes = 6 segundos. + En la parte superior o inferior del trazado existen con frecuencia marcas verticales que representan intervalos de 1,366 segundos. Derivaciones I, Il y Ill del ECG * Derivaciones bipolares Derivacién | * Electrodo positive —brazo izquierdo (0 debajo de la clavicula izquierdal. * Electrodo negativo —brazo derecho (o debajo de la clavicula derecha). * Electrodo de tierra —pierna izquierda (0 en la parte izquierda del térax en la linea medioclavicular inmediatamente por debajo de la itima costila) * Las ondas son positivas —— Voltaje—~ a El electrocardiograma Capitulo 1 Tiempo: Para colocar adecuadamente los electrodos, utilice las letras loca- lizadas en cada electrodo de la derivacién electrocardiografica; LL, (left leg, pierna izquierda [PI]); LA (left arm, brazo izquierdo [BI]), RA (right arm) brazo derecho [BD]). 2 9 oo } / Los i impulsos | fen hacia el fist electrado postive [7] = se ‘desplazan Oe Derivacion | " Capitulo 1 El electrocardiogramaDerivacién II * Electrodo positivo —piema izquierda (o lado iaquierdo del torax en la inea medioclavicular inmediatamente por debajo de la ultima costila) * Electrodo negative —brazo derecho (0 debajo de la clavicula derecha). * Electrodo de tierra —brazo izquierdo {0 debajo de la clavicula izquierda). * Las ondas son positivas. Derivacién Ill * Electrodo positive —pierna izquierda (o lado izquierdo del térax en la linea medioclavicular inmediatamente por debajo de la dltima cosiila). * Electrodo negative —brazo izquierdo (o por debajo de la clavicula izquierda), * Tierra —brazo derecho (0 debajo de la clavicula derecha). * Las ondas son positivas, bifasicas Capitulo 1 El electrocardiograma 12 q Los NA cotton hacia el electrodo positivo, | Ea se Derivacion Los impulsos hacen interseccién ‘son fa linea = negativa aposiliva de las erivaciones del ECG Tonake |] ieee e “g ip a wer e} Derivacién it Figura 1-8 (a) Derivacién 1, (b) Derivacién IL. (c) Derivacién IT Derivaciones monopolares de miembros —aV,, aV,, and aV; * Derivaciones bipolares. * El electrocardiégrafo las potencia (aumenta) porque las ondas producidas por estas derivaciones son normalmente pequefias. Derivacion aV, * Electrodo positivo situado en el brazo derecho. * Las ondas tienen una deflexién negativa, * Mira hacia la base del corazén, sobre todo Jas auriculas. ¥ El impuiso atee , fs «FAY “testo A Derivacion ae Capitulo 1 El electrocardiograma 13Derivaci6n aV, * Electrodo positivo situado en el brazo izquierdo. * Las ondas tienen una deflexion positiva. * Mira hacia la cara lateral del ventriculo izquierdo, Derivacion aV, * Electrodo positivo situado en la pierna izquiorda * Las ondas tienen una deflexién positiva. * Mira hacia la cara inferior del ventriculo izquierdo. ° Capitulo 1 Elelectrocardiograma 14 a 9 os enpulsos Ph. came Deriacen aM, psitvo Detvecson ave Figura 1-9 (a) Derivacién aVp. (b) Derivacién aV, (c} Derivacidn aV. Derivaciones precordiales -V,, V;, V5r Var Vs y Ve * Elelectrodo de V, esta situado al lado derecho del esternén en el cuarto espacio intercostal. * Elelectrodo de V, esta situado al lado izquierdo del esternén en el cuarto espacio intercostal * Elelectrodo de V; esta situado entre los electrados VayVs * Elelectrodo V, esta situado en el quinto espacio intercostal en la linea medioclavicular. * Elelectrodo Ve esta localizado al nivel de V, ena linea axilar media, Figura 1-10 Derivaciones precordiales. Capitulo 1 Elelectrocardiograma = 15,Derivaciones precordiales modificadas (DPM) * Las derivaciones precordiales modificadas DPM, y DPM, proporcionan la monitorizacion cardiaca continua. « Para obtener DPM, coloque al electrodo positivo igual que en la derivacion V, (cuarto espacio intercostal ala derecha del esternén). * Para obtener la DPM, coloque el electrodo positivo en la misma posicién que la derivacién Vs (quinto espacio intercostal en la linea axilar media). Analisis del ECG = Ondas negalivas SEY seatan a] Ey delelecrode | xe he, Posie | | oe MN Ke 8 : = Ondas A Los imputsos posilvas SEY sedigen epee ry uv hacia | oN a ete | ge e B PMs = ae Figura 1-11 Derivaciones precordiales modificadas. (a) DPM, y (b) DPM,Capitulo2 Andlisisdel ECG 18 o € Qué hay en este capitul ritmias por frecuencia cardiaca * Determinacién de la regularidad * Proceso de cinco pasos (ynueve pasos) + Métodos empleados para * Métodos para determinar determinar la regularidad la frecuencia cardiaca * Ondas del ECG x Proceso de cinco pasos (y de nueve pasos) * El proceso de cinco pasos {y de nueve pasos) es un proceso légico y sistematico de andlisis de los trazados del ECG 1. Determine la frecuencia. (jEs normal, rapida o lenta?) 2. Determine la regularidad. (,Es regular o irregular?) 3. Evalie las ondas P.(2Existe una onda P uniforme precediendo a cada complejo ORS?) 4, Evalie los complejos ORS. (Se encuentran en limites normales? aTienen un aspecto normal?) 5. Eval los intervalos PR. (Son identificables los intervalos PR? gEstan dentro de los limites normales? ;Son de duracién constante?) Es posible aftadir cuatro pasos més al proceso de cinco pasos y convertirlo en un proceso de nueve pasos. 6. Evalde el segmento ST. (zEs una linea plana? {Esta elevado o deprimido?). 1, Evalde la onda T. (,Es ligeramente asimétrica’ {Tiene una altura normal? gEsté orientada en la misma direccién que el complejo ORS que la precede?) 8. Busque ondas U. (,Existen?) 4. Evalde el intervalo OT. (zEsté dentro de los limites normales?). Capitulo 2 Andlisis delECG 19| Capitulo 2 Analisis del ECG 20 Proceso de ginco pasos Evalue Frecuencia Regularidad Ondas P Complejos QRS Inervalos PR Ae 4 Proceso de nuove pasos Evalie | Frecuencia Regularidad = Ondas P_Complejos-—Intervalos.Segmentos— Ondas Ondas ——_Intervalos ars PR ST u T or Be Figura 2-1 (a) Proceso de cinco pasos, (b) Proceso de nueve pasos. Métodos para determinar la frecuencia cardiaca Empleo del método 6 segundos x 10 * Multiplique por 10 el niimero de complejos ORS (frecuencia ventricular) y de ondas P (para la frecuencia auricular) encontrados en un tramo de seis segundos del trazado del ECG. La frecuencia que se muestra a continuacién es de aproximadamente 70 latidos por minuto. | Imtervato de tres segundos Intervalo de 6 segundos Figura 2-2 Método del intervato de 6 segundos % 10. Capitulo 2 Analisis del ECG 21Capitulo2 Analisis del ECG 22 a Empleo del método 300, 150, 100, 75, 60, 50 * Comience por encontrar una onda R (u onda P) localizada sobre La frecuencia cardiaca en el ECG que se muestra una linea gruesa (el punto ‘a continuacion es aproximadamente de 100 laidos por minuto de partida). Después busque la siguiente onda R consecutiva. La linea gruesa que coincide con ella (0 esta mas préxima) es el punto final y representa la frecuencia cardiaca. * Sila segunda onda R Panto no coincide con una linea ti) gruesa la frecuencia Figura 23 Método de 300, 150, 100, 75, 60,50. cardiaca debe ser aproximada. Empleo de las lineas finas para determinar la frecuencia cardiaca * Para determinar con mayor precision la frecuencia cardiaca cuando la segunda onda R aparece entre dos lineas gruesas, puede usted emplear los valores identificados para cada linea fina. Figura 2-4 Se muestran valores identificados para cada una de las lineas finas, Capitulo 2 Analisis del ECG 23Capitulo 2 Anélisis del ECG 24 0 Empleo del método de 1500 + Empiece por contar el niimero de cuadros pequefios entre dos ondas R consecutivas y divida 1500 por ese niimero. Recuerde, este método no se puede utilizar con ritmos irregulares. | +1500 dividido entre 38 cuadros pequefios = 40 latidos por minuto, . Arritmias por la frecuencia cardiaca * El adulto medio tiene una frecuencia cardiaca de 60-100 latidos por minuto (LPM). + Las frecuencias superiores a 100 LPM o inferiores a 60 LPM se consideran anormales. * Una frecuencia inferior a 60 LPM se denomina bradicardia. © Puede tener un efecto negativo sobre el gasto cardiaco o no, » En-caso extremo puede provocar dismminuciones graves del gasto cardiaco yterminar por detetiorarse a una asistolia (ausencia de ritmo cardiaco). » Tiene numerosas causas y provoca un aumento del consumo de oxigeno miocércico, que puede perjudicar a pacientes con cardiopatfa isquémica u otras enfermedades. o Las frecuencias extremadamente altas pueden tener un efecto adverso sobre el gasto cardiaco. » Ademés, la taquicardia originada en los ventriculos puede llevar a un temblor caético de los ventriculos denominado fibrilacién ventricular. * Una frecuencia cardiaca superior 100 LPM se denomina taquicardia, NX Capitulo 2 AnélisisdelECG 25Capitulo 2 Analisis del ECG 28 § Intervalos R-R y P-P desiguales * Sila distancia varia, el ritmo es irregular. * Los ritmos irregulares se consideran anormales. * Emplee la onda R para medir la distancia entre los complejos ORS puesto que suele ser la onda mas alta del complejo ORS. * Recuerde, un ritmo irregular se considera normal, Diversos pracesos producen irregularidades del latido cardiaco. Figura 2-8 En este ritmo, el ntimero de cuadros pequefios es diferente en algunos intervalos R-R y P-P. Por esta razén se considera irregular Meétodos utilizados para determinar la regularidad Empleo de compas * Coloque el trazado del ECG sobre una superficie plana. * Site una punta del compés en un punto de partida, bien el extremo de una onda Ro una onda P. + Abra el compas trando de la otra rama hasta colocar la punta sobre a siguionte onda R u onda P, - * Con el compés abierto en esa posicin, See Ymanteniendo la punta situada sobre la steer entertor eunnien mene segunda ondaPoR, gire el compasen | torno a esta punta ala siguiente onda P Figura 2-9 Empleo del comps para identificar la regularidad. of consecutiva (la tercera) aoe Capitulo 2 Anélisisdel ECG 29Capitulo 2 Analisis del ECG 30 A Empleo de papel y boligrafo * Coloque el trazado ECG sobre una superficie plana. * Sitie el borde recto de un trozo de papel sobre el trazado del ECG de forma que los intervalos sigan siendo visibles. Identifique un punto de partida, la punta de una onda R o P.y coloque una marca en el papel en la posicion correspondiente. + Busque la siguiente punta de una onda R oF consecutive, y haga una marca enel panel en la posicién correspondiente. * Desplace el papel por el trazado del ECG alineando las dos marcas on los intervalos R-R o P-P sucesivos. Figura 2-10 Empleo de papel y boligeafo para identificar la regularidadd. Recuento de los cuadros pequefios entre cada intervalo R-R * Cuente el niimero de cuadros pequefios entre las puntas de dos ondas R (u ondas P) consecutivas y después comparelos con atros intervalos R-R {o P-P) para ver la regularidad. Este intervalo RR tiene una duracién de 21 cuadros pequefios, 145454545221 Figura 2-11. Recuento de los cuadros pequelios para identificar la regularidad. Capitulo2 AndlisisdelECG 31Capitulo 2 Anilisis del ECG 32 a Tipos de irregularidad * La irregularidad se puede clasificar como: © Ocasionalmente irregular o muy irregular. Ligeramente irregular. o Aceleracién repentina de la frecuencia cardiaca, o Irregular siguiendo un patrén (arritmia ritmica), Irregularidad (totalmente) irregular. © Relacién de conduccién variable. * Cada tipo de irregularicad se asocia a determinadas arritmias. Saber qué irregularidad se asocia a Ceasional I getamente |Aceleracién prusca | Sigulendo | rotamente qué arritmia hace mas facil enw ees) pee interpretar més tarde un trazado del ECG. Figura 2-12 Algoritmo de los ritmos regulares e irregulares. Ocasionalmente irregular * La arritmia es en su mayor parte regular pero de vez en cuando se observa una zona de irregularidad. Figura 213 Un ritmo ocasionalmente irregular. Capitulo 2 AndlisisdelECG 33Capitulo 2 Andlisis del ECG 34 a Frecuentemente irregular * Una arritmia muy irregular que tiene muchas zonas de irreguleridad. Intervie LR mas corto Fatma de base frente con el cual ss compara la roguteidad ot resto el ten. Figura 2-14 Un ritmo frecuentemente irregular. Ligeramente irregular * Elritmo sdlo parece cambiar ligeramente y los intervalos P-P y R-R varian un poco. Zona en que 7 zine ‘Zona en que ‘85 regular fi i i || “es egular Figura 2-15. Un ritmo ligeramente irregular. Capitulo 2 Andlisisdel ECG 35Capitulo 2 Irregularidad paroxistica * Una frecuencia normal se acelera bruscamente a una frecuencia répida produciendo una irregularidad en el ritmo. Zona en que . es regular Figura 2-16 Un ritmo paroxisticamente irregular. Irregularidad siguiendo un patron « La irregularidad se repite de manera ciclica. Figura 2-17 Un ritmo irregular que sigue un patrén Capitulo 2 Anélisis del ECG 37Capitulo 2 Andlisis del ECG 38 a Irregularidad irregular * No existe una sistemética en la irregularidad Figura 2-18 Un ritmo irregularmente irregular Irregularidad variable * Elndmero de impulsos que llega a los ventriculos cambia, produciendo una irregularidad. Figura 2-19. Ritmo con irregularidad variable, Capitulo 2 AndlisisdelECG 39Capitulo 2 Analisis del ECG 40 Algoritmo de la irregularidad Saeneneare) | Gane nine ‘prairie sna! | © Flt oventiouae Regular © Taquicardia sinusal * Taquicardia ventricular f 1 ‘recite eureuer | ¢ Ptr eueer/eondeno ae =e * Bogueo AV ee 1 eeaeees Oekmerrra, | eeee . eres © De 2° grado (tipo 1). [ I I I I 1 Testers ae Conaucion Ocasonainene | | gsamente | | Busendele roimente | | do impos y frecuencia cardiaca variable *Pawsiusal | [*WMacapasos |] [= 75ve ~Ariniaasal | [*Fbiacn |) [> tor aa tarteu ||. auicuar aur Z Baad xrasisiols Exits osnisome, + Blogueo AV (EA, EU, EV) trigeminismo, de 2.° grado, cussigemnne) tool + Blgueo AV so” grace tool Figura 2-20 Algoritmo que muestra qué irregulatidades ‘anifiestan los diferentes tipos de arritmia Ondas del ECG Jna onda Onda P | oe | . . / = cada OAS © Empieza con movimiento que se aleja de la linea 3 | ee de base y termina cuando regresa ala linea de base. 5 rp | . : - 3 y postiva Caracteristicamente redonda y ligeramente 3 | ampimal { | asimétrica. & |de05a2.5mm . b 5 * Deberia haber una onda P precediendo a cada 4 fe complejo ORS. 7 N 4 + Enlas derivaciones |, Il, aVy de V; a Vy esta * [ af { | deflexién se orienta caracteristicamente hacia arriba | Paired. 0.06: | 0.10 segundos (positiva). En las derivaciones lll, aVL, y V; esta defiexién suele ser positiva pero puede ser negativa obifasica (positiva y negativa) * Ena derivacion aV, la onda P es negativa o invertida. Tiempo (duracién, frecuencia} ——> Figura 2-21 Onda P Capitulo2 AnilisisdelECG 41Capitulo 2 Anélisis del ECG 42 a Complejo ORS ] Pate * Aparece después del segmento PR y consta de: ORS © Onda Q. La primera deflexién negativa F R : = é | | | t después del segmento PR, Siempre es | nnegativa, Falta en algunos casos. | En condiciones normales la amplitud } es menor del 25% de la amplitud | — de la onda R en esa derivacién. 4 » Onila R. La primera deflexién positiva triangular Het después de la onda Q 0 el segmento PR. | burda de 06 Ona S. La primera deflexién negativa mnizegide teeth en el complejo ORS que se extiende por debajo Tiempo (durin, itecuanela) ——+ de la linea de base después de la onda R Figura 2:22 Complejo QRS + En las derivaciones | III, a\y, aVey de Vy a Vela deflexidn del complejo ORS es caracteristicamente positva odirigida hacia arriba, + Enlas derivaciones aV,y de V, a Vs el complejo ORS suele ser negativo invertido, «+ Enlas derivaciones Illy de V;@ V, el complejo ORS puede ser también bifasico. Diferentes formas de los complejas ORS * Los complejos ORS pueden estar formados por deflexiones posttivas (hacia arriba) denominadas ondas R y defiexiones negativas (invertidas} lamadas ondas Qy S: no siempre se ven las tres ondas. ‘+ Sino existe onda R, el complejo se denomina complejo OS. De manera similar, si falta la onda Q, recibe el nombre de complejo RS. * Las ondas de amplitud normal o aumentada se designan con una letra mayiiscula, mientras que las ondas de menos de cinco milimetros de amplitud se designan ccon una letra miniiscula {por ejemplo, «qn, «r», «sy. Figura 2-23 Complejos QRS comunes. Capitulo 2 Anélisis del ECG 43Medici6n del complejo ORS © Identifique primero el complejo ORS de duracién més larga y cuyo comienzo y terminacién sean més claros. © Empiece por encontrar el comienzo del compleja ORS. Este es el punto en el que la primera onda del complejo (sea una onda Qo una onda R} empieza a alejarse de la linea media, * Después mida la distancia hasta el punto en el que la dltima onda del complejo hace la transicién al segmento ST (lo que se denomina punto J). « Es tipico que esto sea donde le onda $ ola onda R(sino existe una onda $) comienza a aplanarse a rnivel dela linea de base, por encima o por debajo. o Esto se considera al final del complejo ORS. Intervalo PR * Se extiende desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Qo la onda R. * Consta de una onda P y una linea plana (isoeléctrica). + En condiciones normales es constante para cada impulso conducido desde las auriculas a los ventriculos. * El segmento PR es la linea isoeléctrica que va desde el final de la onda P al comienzo de la onda Qo la onda R. Capitulo 2 racé_ de dufacibn n del complejo QRS. (a) Estos dos complejos QRS tienen puntos | ficiles de ver. (b) Estos complejos QRS tienen transiciones menos definidas lo cual hace més dificil medir el complejo QRS. fa /amplitud (energia) ——= 2 | ‘Segmento PR— | Fe--F Intervalo PR Duracish 0.12 ___|_0.20 segundos | Tiempo (duraeién, trecuencia ———> Figura 2-26 Intervalo PR. Andlisis del ECG 45 Capitulo 2Medicién del intervalo PR + Para medir la anchura (duracién) de un intervalo PR, identifique primero el intervalo de la méxima duracién y cuyo comienzo yterminacion sean més claros. + Empiece por encontrar el comienzo dal intervalo. Este es el lugar en el que la onda P empieza la transicién a partir de la linea isoeléctrica. * Después mida hasta el punto en el que la linea isoeléctrica (después de la onda P) hace la transicién a la onda Qo ala onda R (sino hay onda Q). + Esto se consideran el final del intervalo PR. Segmento ST * La linea que sigue al complejo ORS y lo conecta con la onda T. Empieza en la linea isoeléctrica que se extiende desde la onda $ hasta que se incurva gradualmente hacia arriba en la onda T. En condiciones normales, aparece como una linea plana (ni positiva ni negativa), aunque puede variar 05 a 1.0mm en algunas derivaciones precordiales. El punto que marca la terminacién del complejo ORS yel comienzo del segmento ST se conoce como punto J. El segmento PR se emplea como la linea de base a partir de la cual se evalda el grado de desplazamiento del segmento ST respecto ala linea isoeléctrica. Capitulo 2 Anélisis del ECG 46 mM Termine de medir aqui Empiece amedir aqui ‘Altura /amplitud (energla) —> | sntisfndn( eee ere Tempo (duracién frecuencia) ——> Figura 2-25 Medicién de los intervalos PR. Tiempo (duracién, frecuencia) Figura 2-27 Segmento ST, onda T e intervalo QT. Midalo en un lugar a 0.04 segundos (un cuadro pequefio) después del punto J. El segmento ST se considera elevado si esta por encima de la linea de base y descendido si esta por debajo. Capitulo 2 Anélisis del ECG 47Capitulo2 AnilisisdelECG 48 a Onda T + Onda de mayor tamajio, igeramente asimétrica que sigue al segmento ST. + La punta esta mas préxima al final que al comienzo, y la pendiente de la primera mitad es mas gradual que la de la segunda. + Normalmente no mide més de 5 mm en las derivaciones de miembros o de 10 mm en cualquier derivacién precordial. + Normalmente esta orientada en la misma direccién que el complejo ORS que la precede. + Normalmente es positiva en las derivaciones |, II y de Va V, y negativa en aV,, También son positivas en aV, ya; pero pueden ser negativas si el complejo QRS mide menos de 6 mm de altura. En las derivaciones Ill yV,, la onda T puede ser positiva o negativa. Intervalo OT + La distancia desde el comienzo del complejo ORS hasta la terminacién de la onda T. © Mide el tiempo de la despolarizacién y la repolarizacién ventricular. * La duracién normal es de 0.36 a 0.44 segundos. Onda U + Pequefia onda positiva (excepto en aV,) que aparece a veces después de la onda T, pero antes de la siguiente onda P. Ondas P anormales * Las ondas P se ven con impulsos que se originan en el nédulo sinusal pero que se desplazan a través de auriculas (0 vias de conduccién auriculares) alteradas o lesionadas, tienen un aspecto alto y redondeado o picudo, con melladuras, anchas, melladas 0 bifasicas. * Las ondas P tienen un aspecto diferente de las ondas P sinusales cuando el impulso nace en la auricula en lugar del nédulo sinusal. * Las ondas con aspecto de dientes de sierra (ondas de Normales, flutter) aparecen cuando un foco de latido auricular ectépico eee descarga rapidamente. * Se produce una linea de base de aspecto caético (sin ondas P discernibles) cuando descargan répidamente miltiples focos auriculares y ectépicos. Las ondas P estén invertidas, ausentes o aparecen después del complejo ORS cuando el impulso nace en la aurfcula izquierda, en la parte baja de la auricula derecha, o en la unién AV. * Aparecen mas ondas P que complejos ORS cuando Jos impulsos nacen en el nédulo sinusal, pero no todos llegan alos ventriculos debido @ un bloqueo. Figura 2-29 Algoritmo de ls ondas P normales y anormales, Capitulo 2 Anélisisdel ECG 49Capitulo 2 Andlisis del ECG 50 & | Mas orga _ | -comipeios OF i auricular asociada a una EA, (c) ondas de flutter, Figura 2-30 Tipos de ondas: (a) ondas P sinusales anormales, (b) onda P auricular aso ; (4) ausencia de ondas P discernibles, (e) onda P invertida, (f) onda P ausente, (g) onda P después del complejo QRS, ¥ (h) ondas P que no van seguidas de un complejo QRS. Complejos ORS anormales * Anormalmente altos por hipertrofia ventricular 0 anormalmente bajos debido a obesidad, hipotiroidismo o derrame pleural. * Mellados (onda delta) debido a presentacién ventricular. * Varian entre ser s6io ligeramente anormales extremadamente anchos y mellados por bloqueo de rama, rastornos de conduccién intraventricular 0 conduccién ventricular aberrante. # Anchos por estimulacién ventricular por un marcapasos cardiaco. * Anchos y de aspecto extrafio cuando los impulsos oléctricas se originan en un lugar ectépico © en un marcapasos de escape situado en los ventriculos. Figura 2-31 Algoritmo de los complejos QRS rnormales y anormales. Capitulo 2 AndlisisdelECG 51Capitulo 2 Analisis del ECG 52 A teste s : e é cho debido a defecto de conduecisn Figure 2-32 Tipos ce complejos QRS: (a) alto, (b) de baja amplitud, (c) mellado, (d) ancho deb intraventricular, (e) ancho debido a conduccién aberrante, (f) ancho debido a bloqueo de rama, (g) ancho debido a mareapasos cardiaco ventricular y (h) diversos complejos anchos y extraftos por ser de origen ventricular. Intervalos PR anormales * Anormalmente cortos 0 ausentes porque el impulso nace en fa parte inferior de las auriculas o en la unién AV. * Anormalmente cortos debido a preexcitacién ventricular. * Ausentes debido a la descarga rapida de una localizacién ectépica en las auriculas oa la descarga caética de muchos lugares auriculares. + Ausentes debido a que los impulsos nacen en los ventriculos. * Més largos de lo normal debido a un retraso dela conduccién AV. * Variables debido a una localizacién cambiante del marcapasos auricular. * Progresivamente més largos debido a un nédulo AV debilitado que se fatiga cada vez mas con cada impulso que conduce hasta que termina por estar tan agotado que deja de condueir un impulso a los ventriculos. Figura 2-33 Algoritmo de los intervaos PR normales * Ausentes debido a que las ondas P no tienen relacién y anormales. con los complejos ORS. Capitulo 2 AnalCapitulo 2 Anilisis del ECG 54 | fel Figura 2-36 Tipos de intervalo PR: (a) acortado, (b) ausente, (c) mis largo de lo normal, (d) progresivamente més largos de forma cilica, (c) variables, (f) ausentes debido a la ausencia de retacidn entre los impulsos auriculares y los ventriculares Arritmias sinusales iCapitulo 3 Arritmias sinusales 56 Re € Qué hay en este capitulo * Caracteristicas de la taquicardia Caracteristicas del ritmo sinusal sinus * Caractoristicas del ritmo sinusal set ‘entk © Caracteristicas de la arritmia normal : . sinusal + Caracteristicas de la bradicardia sett j sinusal * Caracteristicas del paro sinusal g Caracteristicas comunes de las arritmias sinusales + Nacen en el nédulo sinusal. Cada complejo ORS va precedido de una onda P normal. Los intervalos PR son normales con una duracidn de 0.12 0.20 segundos. * Los complejas QRS son normales. (Te Trees paer ea MeO Se meted te Figura 3-1 Resumen de las caracteristicas del ritmo sinusal normal.Capitulo 3 Arritmias sinusales 58 a Elritmo sinusal nace del nédulo sinusal (sinoauricular, SA). Cada impulso se desplaza por el sistema de conduc- cién de una manera normal. Figura 3-2 Ritmo sinusal normal. (eRe ee ea eet ert eR AE] Frecuencia: ‘Mens de 60 latidos por minuto Regularidad: Es regular Ondas P: Presentes y normales; todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS normal Complejos QRS: Normales Intervalo PR: En limites normales (0.12 a 0.20 segundos) Intervalo QT: En limites normales (0.36 a 0.44 segundos) pero puede estar, alargado Figura 3-3 Resumen de las caracteristicas de la bradicardia sinusal Capitulo 3 Arritmias sinusales 59Capitulo 3 Arritmias sinusales 60 pulso se desplaza por el sistema de conduccién de La bradicardia sinusal nace del nédulo sinusal. Cad una forma normal, Figura 3-4 Bradicardia sinusal Cape ciate SCOR Figura 3-5 Resumen de las caracteristicas de la taquicardia sinusal. Capitulo 3 Arritmias sinusales 61Capitulo 3. Arritmias sinusales 62 La taquicardia sinusal nace en el nédlulo sinusal. Cada impulso se desplaza por el sistema de conduccién de una forma normal. Figura 3-6 “Taquicardia sinusal Caracteristicas de la arri SiTts1] Frecuencia: De60.a 100 latidos por minuto Regularidad: Es regularmente irregular (irregular siguiendo un patrén) parece acelerarse,frenarse y volverse a acelerar de forma cictca ‘Ondas P: Presentes y normals; todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS normal Complejo QRS: Normales Intervalo PR: En limites normales (0.12 a 0.20 segundos) Intervalo QT: Puede variarligeramente, pero se suele mantener en limites normales (0.36 a 0.44 segundos) Figura 3-7 Resumen de las caracteristicas de la arritmia sinusal Capitulo 3 Arritmias sinusales 63.Arritmias sinusales 64 a La arritmia sinusal nace en el nédulo sinusal. Cada impulso se desplaza por el sistema de conduccin Capitulo 3 de una forma normal. Figura 3-8 Arritmia sinusal. Caracteristicas del paro sinusal Frecuencia: Tipicamente de 60 a 100 latidos por minuto, pero puede ser ‘mis lento dependiendo de la frecuencia y la duracion del paro Regularidad: Es irregular cuando existe una pausa en el ritmo (el nédulo sinusal fall en iniciar un latido) Ondas P: Presentes y normales; todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS normal ‘Complejos QRS: Normales Intervalo PR: En limites normales (0.12 a 0.20 segundos) Intervalo QT: En limites normales (0.36 a 0.44 segundos), imposible de medir durante una pausa Figura 3-8 Resumen de las caracterfsticas del paro sinusal. Capitulo 3 Arritmias sinusales 65Arritmias sinusales 66 LI Capitulo 3 El paro sinusal se produce cuando el nédulo sinusal falla en iniciar un impulso. EI nédulo sinusal falla en iniclar un impulso*, Figura 3-10 Resumen de las caracteristicas del paro sinusal. Arritmias auricularesCapitulo 4 Arritmias uriculares 68 g Qué hay en este capitulo —_* Caractersticas de la taquicardia Caracteristices del - auricular multifocal + Caracteristicas de las extrasistoles i ; j . yrauricular suriculares (EA) Caracteristicas del flutter auricul ‘ . terist sat « Caracteristicas del marcapasos Caractersticas dela fbrlacion 7 5 auricular auricular migratorio © Caracteristicas de la taquicardia auricular / g Caracteristicas comunes a todas las arritmias auriculares + Nacen en el tejido auricular o las vias internodales. «+ Las ondas P* (si existen) preceden a cada complejo ORS y tienen un aspecto diferente de las ondas P sinusales. + Los intervalos P'R pueden ser normales, acortados o alargados. + Los complejos ORS son normales (a menos que exista también un defecto de conduccién intraventricular 0 aberrancia). Caracteristicas de un marcapasos auricular migratorio. Figura 4-1 Resumen de las caracteristicas de un marcapasos auricular migratorio, Capitulo 4 Arritmias auriculares 69Arritmias auriculares 70 a Capitulo 4 EL marcapasos auricular migratorio surge en distintas localizaciones de la auricula. Figura 4-2 Marcapasos auricular migratorio, Garacteristicas de las extrasistoles auriculares (EA) Frecuencia: Depencle del ritmo de base Regularidad: Puede ser ocasionalmente irregular o frecuentemente irregular (Gegtin el ntimero de EA presentes). También se pueden ver con irregularidad que sigue un patron de forma de bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo. Ondas P: Pueden ser positivas o invertidas, seran diferentes de las del ritmo de base Complejos QRS: Normales Intervalo PR: ‘Tendra una duracién normal sia extrasistole nace de la parte superior o media de la auricula derecha. Su duracién es menor de 0.12 segundos sila extrasistole nace en la parte inferior de la auricula derecha o en la parte superior de la unin AV. En algunos casos puede estar también alargado Intervalo QT: ‘Suele estar en limites normales pero puede variar Figura 4-3 Resumen de las caracteristicas de las extrasistoles auriculares, Capitulo 4 Arritmias auriculares 71Arritmias auriculares 72 & Capitulo 4 Las extrasistoles auriculares nacen en algiin lugar de Ia aurfcula Figura 4-4 Extrasistoles auriculares. La pausa que sigue a una extrasistole auricular recibe el nombre de pausa no compensadora si el espacio entre el complejo anterior y el que sigue ala extrasistole ¢s menor que la suma de dos intervalos R-R. Las pausas no compensadoras se suelen ver en las A extrasistoles auriculares y [I= TS eis eee it lasextrasistoles dela unién | Mida primero _ ire o desplace | Gire o desplace (EA,EU), clintenaloF-R = — elcompas | el compas que precede hasta quela /_hasia quela ala extrasistole” rama izquierda j rama izquierda [J coincida con + quede alineada Cuando f@ punta de la rama derecha del compas no coincide ‘con la siguiente onda R ‘se considera que eS una pausa no compensadora lasegunda con su primera ondaRR—marque marca el punto en el. ‘que coincide , laputtadela Figura 4-5 rama derecha Extrasistoles con pausa no compensadora, Capitulo 4 Arritmias auriculares 73Capitulo 4 Arritmias auriculares ‘Cuando la punta de la rama derecha ida primero ol intervalo J \ \ ‘queda alineada A que precede i | con la siguiente onda als extrasistole \ se considera * tuna pausa compensadora Gite 0 desplace el compas hasta que ia rama - iaquierda coincida con ia segunda el nda R—marque el punto | enquetorminalerama derecha Gire o desplace ol compas hasta que la rama jequierda coincida emievemee ne | Las pausas compensadoras : son tipicas en las extrasistoles- ventriculares (EV) Figura 4-6 Extrasistoles con pausa compensadora. Extrasistoles siguiendo un patron Una forma de describir las EA es por la manera en que se intercalan entre los latidos normales. Cuando uno de cada dos latidos es una EA, recibe el nombre de EA con bigeminismo o bigeminismo auricular. Si uno de cada tres latidos es una EA, recibe el nombre de EA con trigeminismo, o trigeminismo aurieu- lar, De manera similar, si aparece una EA cada cuatro latidos, recibe el nombre de EA con cuadrigeminismo 6 cuadrigeminismo auricular, Las EA regulares a intervalos mayores a cada cuatro latidos no tienen una denominacién especial. Figura 4-7 Estrasistoles auriculares: (a) EA con bigeminismo, (b) EA con trigeminismo, (c) EA con cuadrigeminismo. Capitulo 4 Arritmias auriculares 75Capitulo 4 Arritmias auriculares 76 Una taquicardia de complejo estrecho que tiene un comienzo brusco presenciado y una terminacién brusca recibe el nombre de taquicardia Una taquicardia de complejo estrecho que no se puede identificar con claridad como una taquicardia auricular o de Ja unin recibe el nombre de taquicardia supraventricular Figura 4-8 Resumen de las caracteristicas de la taquicardia auricular. Capitulo 4 Arritmias auriculares 77Capitulo 4 Arritmias auriculares 78 is Bi 2 5 E & FI 4 A A ef g A S| 5 = 4 8 3 Fi 3 i A 3 2) iB i iy 5 s) La taquicardia auricular nace de un tinico foco situado en las auriculas, Taquicardia auricular, Figura 4-9 Figura 4-10 racteristicas de la taquicardia auricular multifocal Resumen de las ea 79 Capitulo 4 Arritmias auricularesArritmias auriculares 80 ews En la taquicardia auricular multifocal, la localizacién del marcapasos oscila entre el nddulo sinusal, las auriculas y/o la unién AV. Capitulo 4 Figura 4-11 ‘Taquicardia auricular multifocal. Cetera ire eee ap Frecuencia: Ta frecuencia ventricular puede ser lenta, normal o raipiday Ia frecuencia auricular es de entre 250 y 350 latidos por minuto) Puede ser regular o irregular (dependiendo de que Ja conduccién se mantenga igual o varie) ‘Ondas P: Ausentes, en su lugar existen ondas de flutter la relacién entre las ondas auriculares y los complejos QRS puede ser (04:1, Es rara una conduccién auriculoventricular 1:1 Regularid Complejos QRS: Normales Intervalo PR: No mensurable Intervalo QT: ‘Nomensurable Figura 4-12 Resumen de las earacteristicas del flutter auricular. Capitulo 4 Arritmias auriculares 81Capitulo 4 Arritmias auriculares 82 # El flutter auricular nace de una despolarizacién répida de un Gnico foco auricular. Figura 4-13, Flutver auricular. Figura 4-14 Resumen de las caracterfsticas de la fibrilacién auricular, Capitulo 4 Arritmias auriculares 83Capitulo 4 Arritmias auriculares 84 i La fibrilacién auricular nace de multiples localizaciones diferentes en las auriculas. Figura 4-15 Fibrilacion auricular, Arritmias | de la union | j | }Capitulo 5 Arritmias de la union 86 ¢ Qué hay en este capitulo * Caracteristicas del ritmo de la union acelerado © Caracteristicas de las extrasistoles de la unién (EU) © Caracteristicas de la taquicardia de la union © Caracteristicas del ritmo de escape dela unién 7 © Caracteristicas comunes a las arritmias de la union # Nacen en la unién AV, la zona que rodes al nédulo AV, 0 el haz de His. + Le onda P* puede estar invertida (en las derivaciones en las que deberta ser postiva) con un intervalo P'R corto (duracién inferior a 0. 12 segundos). ja P’ puede faltar (puesto que esta sepultada en el complejo ORS), * Alternativamente, la ond 1 en el complejo ORS 0 aparecer después del complejo ORS. Sila onda P’ esté sepultad puede modificar la morfologia de éste. + Siestan presentes, los intervalos P’R estén acortados. + Los complejos ORS son normales (a menos que exista defecto de conducci o aberrancia). ion intraventricular Caracteristicas de las extrasistoles de la union (EU Frecuencia: Depende del ritmo de base Regularidad: Puede ser ocasionalmente irregular o frecuentemente irregular (dependiendo del niimero de EU). También puede mostrar una / ‘regularidad que sigue un patron si se ven EU con bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo Ondas P: ndas P Invertidas pueden preceder inmediatamente, estar en el inte- : rior del QRS (ausentes) 0 aparecer después del QRS Complejos QRS: Normales Intervalo PR: ‘Sera mis corto de lo normal sila onda P' precede al QRS y faltari sila onda P' esti sepultada en el QRS; recibe el nombre E de intervalo RP’ sila onda P aparece después del complejo QRS itervalo QT: Suele estar dentro de limites normales Figura 5-1 Resumen de las caracteristicas de las extrasistoles de la unién (EU), Es tipico que las EU vayan seguidas de una pausa no compensadora. Capitulo 5 Arritmias dela union 87Capitulo 5 Arritmias de la union 88 Las extrasistoles de la unién surgen en algiin lugar de la unién AV. Figura 52 Resumen de las caracteristicas de las extrasistoles de la union (EU). Reet eau Merry ota eM EMT) Frecuencia: De 40a 60 latidos por minuto Regularidad: Regular Ondas P: Invertidas —pueden estar inmediatamente por delante, cn el interior del QRS (ausentes) o aparecer después del QRS Complejos QRS: Normales Intervalo PR: Serd mis corto de lo normal sila onda P! precede al QRS y faltard sila onda P' estd sepultada en el QRS; recibe el nombre de intervalo RP’ sila onda P' aparece después del complejo QRS Intervalo QT: Suele estar dentro de limites normales Figura 5-3 Resumen de las caracteristicas del ritmo de escape de la unin. Capitulo § Arritmias dela union 89.Capitulo 5 Arritmias de la unién 90 Ol El ritmo de escape de la unién nace en una nica localizaci6n en la unién AV. Fiimo de la unién acelerado: Taquicardia de la unién: {60 @ 100 latidos por minuto_| | 100 a 180 latides por minuto Geto Cet tices sedate) Figura 5-4 Ritmo de escape de la union. Cee Thi Creel Me Me Colette Ls (o) Frecuenci De 60/a 100 latidos por minuto Regularidad: Regular ‘Ondas P: Invertidas —pueden estar inmediatamente por delante, en el interior del QRS (ausentes) o aparecer después del QRS Complejos QRS: Normales Intervalo PR: ‘Sera mis corto de lo normal sila onda P' precede al QRS y faltard sila onda P’ esta sepultada en el QRS; recibe el nombre de intervalo RP’ sila onda P’ aparece después del complejo QRS Intervalo QT: Suele estar dentro de limites normales Figura 55 Resumen de las caracteristicas del ritmo de la unién acelerado, Capitulo Arritmias de la union = 91El ritmo de la unién acelerado nace en una tinica localizacién en la unin AV. Capitulo § Arritmias de la union 92 4 * 4 ee Ritmo de escape de la unin: 40.2 60 latidos por minuto Figura 5-6 “Taquicardia de la unin: 4100 a 180 latidos por minuto} Ritmo de la unién acelerado. Caeeeye Cee eee erent Figura 5-7 Resumen de las earacteristicas de la taquicardia de la unién Capitulo 5 Arritmias de la unionCapitulo 5 Arritmias dela union 94 Bg La taquicardia de la uni6n nace en una tinica localizacién en la union AV. Fimo de escape dea union: || Ritmo de la unién acelerado: 40 2 60 latidos por minuio_}|_60 a 100 latidos por minuto Figura 5-8 Taquicardia de la unidn, Arritmias ventricularesCapitulo 6 Arritmias ventriculares 96 a © qué hay en este capitulo * Caracteristicas del ritmo idioventricular acelerado * Caracteristicas de las extrasistoles © Caracteristicas de la taquicardia ventriculares (EV) ventricular * Caracteristicas del ritmo idioventricular. E a * © Caracteristicas comunes de las arritmias ventriculares * Nacen en los ventriculos por debajo del haz de His. © Los complejos QRS son anchos (duracién mayor de 0.12 segundos) y de aspecto extrafio. « Las extrasistoles ventriculares tienen ondas T en direccidn opuesta a la onda R. * Las ondas P no son visibles puesto que estén ocultas en los complejas ORS. Depende del ritmo de base Regularidad: Puede ser ocasionalmente irregular o frecuentemente irregular (dependiendo del nimero de EV). Tambien se pueden ver con una irregularidad que sigue un patrén si las EV tienen bigeminismo, trigeminismo o cuadrigeminismo Ondas P: No van precedidas de onda P (si se ven, existe disociacién) Complejos QRS: Anchos, grandes y de aspecto extrafio Intervalo PR: No mensurable Intervalo QT: Suele ser prolongado en la EV Figura 6-1 Resumen de las caracteristicas de las extrasfstoles ventriculares, Las EV van seguidas de una pausa compensadora. A veces, las EV se originan en una tinica localizacién en el ventriculo, Estos latidos tienen todos el mismo aspecto y se denominan EV uniformes (también llamadas unifocales). Otras veces, las EV nacen en distintas localizaciones en los ventriculos, Estos latidos tienden a ser diferentes entre si y reciben el nombre de EV multi- formes (multifocales).. Capitulo 6 Arritmias ventriculares 97.Capitulo 6 Arritmias ventriculares 98 a Las extrasistoles ventriculares nacen en algtin el lugar del ventriculo (0 los ventriculos). Figura 6-2 Extrasistoles ventriculares (EV). Las EV pueden aparecer una después de otra (dos EV seguidas) y se denominan dobletes 0 parejas. Figura 6-3 Doblete de EV. ‘Tres EV seguidas o masa una frecuencia ventricular de al menos 100 LPM. se denominan taquicardia ventricular. Pueden lamarse también una salva o racha de taquicardia ventricular, Figura 6-4 Capitulo Arritmias ventriculares 99Una EV interpolada aparece cuando una EV no modifica el ciclo cardi co normal. Se presenta como una EV que se ha colado entre dos complejos normales. Una EV que aparece sobre la onda T anterior en sus proximidades se denomina EV R-sobre-T Capitulo 6 Arritmias ventriculares 100 a Figura 6-5 EV interpolada, EV que aparece sobre la onda T o cerca de ella puede esencadenar una taquicardia o fiblacion ventriculares. Figura 6-6 EV R-sobr ber rater emo oho cate Lm Figura 6-7 Resumen de las caracteristicas del ritmo idioventricular. Capitulo 6 Arritmias ventriculares 101Capitulo 6 Arritmias ventriculares 102 a El ritmo idioventricular nace en un tinico sitio en los ventriculos. nme Wovenindar mace an wn nico sits venelos tr Lasondos Pnoson —— Loscompleos OF | uaencin sibs pussto que estén sonanches ye Anence | ‘cults enios compslos — aspectoenteno, — “intenmios PR ‘aRs ‘lenen ondasT en draccion opuosiaa la onda Fimo avencuaracderado Taqucarsa venteulor Figura 6-8 (9 4 a 100 aos por mine co 10002501eidosporminte | Ritmo idioventricular. Caracteristicas del ritmo idioventricular acelerado Figura 6-9 Resumen de las caracteristicas del ritmo idioventricular acelerado, Capitulo 6 Arritmias ventriculares 108Capitulo 6 Arritmias ventriculares 104 ied El ritmo idioventricular acelerado nace en un tinico sitio en los ventriculos. Fito iloventricular de “Tear veo 3 20 a 40 latidos por minuto 2 Pe Figura 6-10 Ritmo idioventricular acclerado, Cee ele teri MU ata a Figura 6-11 Resumen de las earactristicas de la taquicardia ventricular La taquicardia ventricular puede ser monomorfa, en la cual el aspecto de cada complejo QRS es similar, © polimérfica, con un aspecto que varia considerablemente de un complejo a otro. Capitulo 6 Art is ventriculares = 105Capitulo 6 Arritmias ventriculares 106 a La taquicardia ventricular nace de una tinica localizacién en los ventriculos. GIGRSGAAGAS Figura 6-12 Fimo ldoventricularde || Ritmo idioventricularacelerado Taguicardia ventricular 20 2.40 latidos por minuto || de 40.2 100 lalidos por minuto Otros dos procesos con los que se debe estar familiarizado: Fibrilacién ventricular (FV) —es el resultaclo de la descarga cadtica de mtiltiples lugares en los ventriculos. Esto hace que el miisculo cardiaco tiemble, de una forma muy parecida a un pufiado de gusanos, en lugar de contraerse eficazmente. En el monitor el ECG se presenta como una linea ondulada, totalmente cadtica, sin ninguna légica. ‘Asistolia —ausencia de cualquier actividad cardiaca, Se muestra como una linea plana (o casi plana) en la pan- talla del monitor. Bloqueos AV }Capitulo 7 Bloqueos AV 108 ae 7 - g Qué hay en este capitulo * Caracteristicas del bloqueo AV de 2° grado, i . tipo * Careetaisticea del blonuen AV dail *oreda * Caracteristicas del blaqueo AV de 3° grado * Caracteristicas del blaqueo AV de 2° grado, tipo | (de Wenckebach) ? g Caracteristicas comunes a todos los bloqueos AV © Las ondas P son positivas y redondas. En el bloqueo AV de 1." grado todas las ondas P van seguidas de un complejo ORS. En el bloqueo AV de 2° grado no todas las ondas P van seguidas de un complejo ORS, y en el bloqueo de 3." grado no existe relacién entre las ondas P y los complejos ORS. * Enel bloqueo AV de 1." grado el intervalo PR es mas largo de lo normal y constante. Enel bloqueo AV de 2° grado de tipo |, de forma ciclica el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que un complejo ORS es omitido. En el bloqueo AV de 2° grado de tipo Il, el intervalo PR de los latidos conducidos es constante. En el bloqueo de 32" grado no existe intervalo PR. + Los complejos ORS pueden ser normales o anchos. eer eer Ciel Meee NaC emcee eT TE) Frecuencia: LaF uencia dé base puede ser lenta, normal o ripida Regularidad: Fino debase suele ser regular ‘Ondas P: Presentes y normales y todas ellas van seguidas de complejo QRS Complejos QRS: Deberian ser normales ntervalo PR: Dura mis de 0.20 segundos y es constante (igual en todos los latidos) Intervalo QT: Suele estar en limites normales Figura 7-1 Resumen de las caracteristicas del bloqueo AV de 1. grado. Capitulo 7 Bloqueos AV “xCapitulo7 Bloqueos AV 110 Oo En el bloqueo AV de 1." grado los impulsos nacen en el nédulo sinusal pero su paso a través del nédulo AY se retrasa, Figura 7-2 Bloqueo AV de 1.* grado. Caractei as del bloqueo AV de 2.° grado, tipo | (Wenckebaci Frecuencia: a frecuencia de base puede ser lenta, normal o rapi la ‘sccuencia auricular se encuentra dentro de limites normales ‘Regularidad: Irregularidad siguiendo un patron: ‘Ondas P: Presentes y normales, no todas ellas van seguidas de complejo QRS Complejos QRS: Deberian ser normales Intervalo PR: Se alarga progresivamente hasta que se omite un complejo QRS; después del ciclo comienza de nuevo Intervalo QT: Suele estar en limites normales Figura 7-3 Resumen de las caracteristicas del bloqueo AV de 2.° grado, tipo I. Capitulo 7 Bloqueos AV "EHCapitulo 7 Bloqueos AV a En el bloqueo AV de 2.° grado, tipo I (Wenckebach), los impulsos nacen en el nédulo sinusal pero su paso a través del nédulo AV se retrasa progresivamente hasta que el impulso resulta bloqueado. exe AS Say oseney ~ A Figura 7-4 Bloqueo AV de 2.* grado, tipo 1 Figura 7-5 Resumen de lis caracteristicas del bloqueo AV de 2." grado, tipo I Capitulo 7 BloqueosAV 113 ffCapitulo 7 Bloqueos AV 114 En el bloqueo AV de 2.° grado, tipo II, los impulsos nacen en el nédulo sinusal pero algunos son bloqueados en el haz de His o en las ramas. S ” Za = Figura 7-6 Bloqueo AV de 2.° grado, tipo IL Bet Pert ry VAC CR Ste et) Figura 77 Resumen de las caracteristicas del bloqueo AV de 3.© grado. Capitulo 7 Bloqueos AV 115 iiCapitulo 7 BloqueosAV 116 a En el bloqueo AV de 3." grado existe un bloqueo completo en el nédulo AV que hace que Jas auriculas sean despolatizadas por un impulso que surge en el nédulo sinusal y los ventriculos sean despolarizados por un marcapasos de escape situado en algtin lugar por debajo del nédulo AV. g =aicst-o Figura 7-8 Bloqueo AV de 3. grado. Eje eléctrico€ Qué hay en este capitulo * Direccién de las ondas del ECG * Vector medio del ORS Capitulo 8 Eje eléctrico 118 a * Derivacién | * Derivacién aVp * Desviacién del eje * Métodos para determinar el eje del ars Direccién de las ondas del ECG * La despolarizacién y repolarizacién de las células cardfacas produce muchas corrientes eléctricas pequefias denominadas vectores instantaneos + La media, o promedio, de todos los vectores instanténeos recibe el nombre de vector medio. * Cuando un impulso se desplaza hacia un electrado positivo, el electrocardiégrafo lo registra como una deflexién positiva 0 hacia arriba. * Cuando un impulso se aleja de un electrodo positivo y se dirige a un electrodo negativo, el olectrocardiégrafo lo registra como una deflexidn negativa o hacia abajo. ‘Los impuisos que se desplazan alejéndose de un lectrodo positive y/o hecia un’ électrocio negative producen dellexiones hacia abajo Los impulsos que ‘se desplazan hacia un electrodo Electrado positive producen negative Una deflexién hacia, arriba Figura 8-1 Direccién de las ondas del ECG cuando la corriente eléctrica se dirige hacia un electrodo positivo Electrodo 0 se aleja do 6 positivo Capitulo8 Ejeeléctrico 119Capitulo 8 Eje eléctrico 120 Fi Vector ORS medio - | impulso se origina en el nédulo sinusal * La suma de todos los pequefios vectores dela - despolarizacién ventricular se denomina vector ORS medio. * Debido a que los vectores de la despolarizacién del ventriculo izquierdo més grueso son mayores, el ORS medio apunta hacia abajo y hacia el lado iaquierdo del paciente. Los cambios del tamafio o la situacién del muisculo cardiaco y/o del sistema de conduccién pueden afecter a la direccién del vector ORS medio. - * . Figura 8-2 Si una zona del corazén esté agrandada ites del ejemedn de QRS lesionada, determinadas derivaciones del ECG pueden proporcionar una visién de esa parte del corazén, * Aunque existen varios métodos para determinar la direccién del eje eléctrico del paciente, el més sencillo es el método de los cuatro cuadrantes, Método para determinar el eje del ORS * El método de los cuatro cuadrantes funciona de la siguiente manera. © Se dibuja un circulo imaginario sobre el tarax del paciente; representa el plano frontal. © Dentro del circulo hay seis lineas que se cortan entre si, cada una de las cuales representa una de las seis derivaciones de miembros. 2 La interseccién de todas las lineas divide ; el circulo en segmentos iguales de 30 grados. * Eleje ORS medio normal normalmente se mantiene | entre 0° y +90° © Mientras esta situado entre esos limites se considera normal, o Siesté situado fuera de esos limites, se considera anormal, Figura 83 © Se pueden utilizar las derivaciones ly aV; para P#e*cion normal del eje QRS medio, determinar si el ORS medio esté en su posicién normal Derivacién aVe Capitulo Ejeeléctrico 121Capitulo 8 Eje eléctrico 122 s Derivacién | © La derivacién | esté orientada a 0° (localizada en la posicién de las tres de la esfera del reloj) * Un complejo ORS positivo indica que el eje medio del ORS se desplaza de derecha a izquierda de forma normal y que esté situado en algiin punto entre 90° y +90° (la mitad derecha del circulo). * Siel complejo ORS apunta hacia abajo (es negativo}, entances los impulsos se estén desplazando de izquierda a derecha; esto se considera anormal. Figura 8-4 Se ve un complejo QRS positivo en la derivacién I sil eje medio del QRS se dirige hacia algin punto entre ~90° y +90° Derivacion aV, * La derivacién aV, esté orientada a +90° yy esta localizada en la posicién de las seis de la esfera del reloj. * Siel eje medio del ORS se dirige hacia algdin punto entre 0° y—180° (la mitad inferior del circulo) puede esperar que aV registre un complejo ORS positivo, © Siel ORS medio se dirige hacia la mitad superior del circulo, el complejo ORS es negativo (hacia abajo). Derivacién aVp Figura 8-5 QRS en Se ve un complejo QRS positivo en la derivacién aVy si el eje derivaaién aVe ‘medio del QRS se dirige hacia algtin punto entre 0? y 180°. Capitulo 8 Eje eléctrico “iCapitulo 8 Eje eléctrico 124 a Desviacion del eje * Los complejos ORS positivos en la derivacién |y aVe indican un eje ORS normal. Un complejo ORS negativo en la derivacién | y positivo en Ia derivacién aVindica una desviacién del eje hacia la derecha Un complejo ORS positivo en la derivacién | ynegativo en la derivacién aV; indica una desviacion del oje hacia la izquierda, Complejas ORS negatives tanto en la derivacién | como en aV indican una desviacion extrema del eje + Las personas delgadas, obesas 0 embarazadas pueden tener una desviacién del eje debido al desplazamiento de la posicién de la punta del corazén. Elinfarto de miocardio, y el agrandamiento ohipertrofia de una o ambas cavidades cardiacas, yel hemibloqueo, también pueden causar desviacién del eje y aV’y indican cambios en el tamaio o la situa del mnisculo cardiaco y/o del sistema de conduccién, Ca Ea Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacionCapitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacion 126 4 g Qué hay en este capitulo Hemibloqueo anterior de rama izquierda * Crecimiento de auricula derecha +: Remithaquen cetanior daria * Hipertrofia de ventriculo derecho izquierda * Bloqueo de rama derecha * Sindrome de Wolff-Parkinson-White © Crecimiento de auricula izquierda (wew) * * Hipertrofia de ventriculo izquierdo * Sindrome del Lown-Ganong-Levine * Bloqueo de rama izquierda (LGL) No «fh i as derivaciones lly V; proporcionan P pulmonarentl, Pbifésica en, la informacién necesaria para valorar es el crecimiento auricular. * Los indicadores de crecimiento de auricula Crecimiento derecha inaluyen; ° Un aumento de la ampltud de ta primera ie parte de la onda P. ivacen © La onda P tiene una altura superior a 2.5 mm, ee » Sila onda P es bifésica, el componente je inicial es més alto que el componente | terminal, * Sin embargo, la anchura de la onda P se mantienen dentro de los limites normales Figura 9-4 puesto que su parte terminal se origina en El crecimiento de auricula derecha conduce a un aumento la auricula izquierda, que se despolariza de la amplitud de la primera parte de la onda P. normalmente si no existe crecimiento de auricula izquierda. Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacién 127Capitulo 9 Crecimiento de auricula izquierda © Los indicadores de crecimiento de auricula izquierda incluyen: © La amplitud de la porcién terminal de la onda P puede aumentar en Vj, La porcién terminal {auricular izquierda) de la onda P esté situada al menos 1 mm por debajo de la linea isoeléctrica (en la derivacién V)) © Existe un aumento de la duracién ola anchura de la porcién terminal de la onda P de al menos un cuadro pequefio (0.04 segundos). + A menudo, la presencia de evidencia electrocardiografica de crecimiento de auricula izquierda sélo refleja una irregularidad inespecifica de la conduccin. Sin embargo, también puede ser debida a estenosis de la valvula mitral que hace que la auricula izquierda crezca para forzar la sangre a través de la valvula mitral estendtica (estrecha). Hipertrofia de ventriculo derecho * Los indieadores clave de la hipertrofia ventricular derecha incluyen « La presencia de desviacién del eje hacia la derecha (con el eje del ORS mas allé de +100°). * La onda R es mayor que la onda S en V,, mientras que la onda $ es mayor que la onda Ren V, Hipertrofia de ventriculo izquierdo * Los indicadores clave de la hipertrofia ventricular izquierda incluyen: Aumento de la amplitud de la onda R en las derivaciones que exploran el ventriculo izquierdo. © Las ondas S son mas pequefias en las derivaciones que exploran el ventriculo izquierdo, pero mayores en las que exploran el ventriculo derecho, Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacion 128 Onda P na ~ wv ‘onda P Onda Pmotada Onda P archa (Pra) bisa MVM, Vee Crecimiento de auricula * cerasinv I oe * Figura 9-2 Eleerecimiento de auricula igquierda provoca un aumento de la amplitud y la anchura de la parte terminal de la onda P. Derivacién 1 Hipertrofia ventricular derecha +180°-+ eee Vr Figura 9-3 En la hipertrofia ventricular derecha el eje del QRS se desplaza entre +90 y +180 grados. Los complejos QRS de la hipertrofia ventricular derecha son ligeramente mis nnegativos en la derivacion I y positivos en aV. Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacién 129Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacion 130 a Hirota ‘aja mao dol ORS Prva pero despoe 8 dio fm so oie ha as ond Yan senda menes poss k wow My “ Figura 9-4 La gruesa pared del ventriculo derecho agrandado hace que las ondas R sean mas positivas «en las derivaciones préximas a V, Figura 9-5 La gruesa pared del ventriculo izquierdo aumentado de que las ondas R sean ms positivas on las derivaciones mis proximas a Vj y que las ondas $ sean mayores en las derivaciones préximas a V, mato hace Bloqueo de rama derecha * Las mejores derivaciones para identificar el bloqueo de rama derecha son V, y Vp. * El bloqueo de rama derecha hace que el complejo ORS tenga una forma tinica —su aspecto se ha comparado con las orejas de un conejo o la letra «Mb. Cuando se despolariza el ventriculo E izquierdo, produce las ondas Ry S iniciales, pero cuando el ventriculo derecho comienza su despolarizacién retrasada, produce una onda R alta eyo ern paren (denominada cami hacer ea BrmACe anchas trios. * En las derivaciones laterales izquierdas situadas sobre el ventriculo iaquierdo Enel oguco de ama dicho a condi ravi ea ama aV, Vs y Vo), la despolarizacién tardia derecha ext blogueada,causango un rettaso ea despotarzacn del ventriculo derecho genera ondas S del ventriculo derecho; ésta no comienza hasta que el ventriculo reciprocas tardias. [equkerde ea et walraente dempalrtead Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacin 131Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacion 132 = Bloqueo de rama izquierda * Las derivaciones Vs y Vs son las mejores para identiicar el bloqueo de rama izquierda e Los complejas ORS en estas “ derivaciones normalmente tienen ondas Raltas, mientras que el retraso de la ° . despolarizacién del ventriculo izquierdo ©, provoca una notable prolongacién en el ascenso de esas ondas R altas, que Btimractn P estardn aplanadas en la punta del AS Saeas. o melladas (con dos pequefias puntas), Ne “en Ve lo que se denomina onda RR’. o Las verdaderas orejas de conejo son — + ASL AN menos probables que en el bloqueo de QS Onda S — Las cistnlas configuraciones rama derecha profundas que pueden verse Senate Figura 9-7 * Las derivaciones Vay Vo (situadas sobre En el bloqueo de rama izquierda, la conduccién a través de la rama izquierda el ventriculo derecho) mostrarén ondas S_—_esté bloqueada retrasando la despolarizacién del ventriculo izquierdo; ésta no reciprocas, anchas, profundas. comienza hasta que el ventricuilo derecho ests casi totalmente despolarizado, Contiguracén - : el ORS en dervacin | Hemibloqueo anterior Onda Mata Darien | de rama izquierda er * Enel hemibloqueo anterior de rama ee izquierda, la despolarizacién del ventriculo ( izquierdo progresa desde abajo hacia arta y de derecha a izquierda, o Estohace que el eje dela despolarizacién ventricular modifique su direccién hacia arriba y ligeramente Songun ala izquierda, produciendo ondas R sacri altas positivas en las derivaciones © Dervacion laterales izquierda y ondas $ profundas Dieta R neciet en la cara inferior. © Esto tiene como consecuencia ‘Onda S profunda una desviacién del eje hacia la izquierda Figura 9-8 con un complejo ORS positive Con el hemibloqueo anterior de rama izquierda, la conduccién en la derivacién | un ORS negativo por el fasciculo anterior izquierdo esti bloqueada de forma que toda en la derivacion aV Ia corriente se ditige eapidamente por el faseiculo posterior izquierdo ala cara inferior del corazén. Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacién 133Capitulo 9 Hemibloqueo posterior de rama izquierda + En el hemibloqueo posterior de rama izquierda, la despolarizacion del miocardio ventricular se dirige de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, © Esto hace que el eje eléctrico principal se dirja hacia abajo y a la derecha, produciendo ondas R altas en cara inferior y ondas S profundas en las, derivaciones laterales izquierdas. ° Laconsecuencia de ello es la desviacién del eje hacia la derecha. Con un ORS negativo en la derivacién | y ORS positivo en aV. + En contraposicién con el bloqueo completo de rama izquierda y derecha, en los hemibloqueos, el complejo ORS no esta alargado. Sindrome de Wolff- Parkinson-White * El WPW se identifica por las siguientes caracteristicas del ECG: » Elritmo es regular. « Las ondas P son normales. Figura 9-9 Con el hemibloqueo posterior de rama izquierda,la conduccién por el fasciculo posterior izquierdo esta bloqueada de forma que toda la corriente se precipita al miocardio por el fasciculo anterior izquierdo, de di del nédulo AY, discurre por una via accesoria a los ventriculos Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacién 134 & Contiguracion ‘del ORS en | OndaR poquefia Onda $ profunda \ ‘Contiguracién del QRS en Il Dorivacién eV; Onda Q pequetia « Los complejos ORS estén I ensanchados por una melladura $0 tipica inicial, denominada onda delta, ¢ Elintervalo PR suele estar acortado (menos de 0.12 segundos). + EIWPW puede predisponer al paciente a diversas taquiarritmias; la més frecuente es la TSVP. Capitulo 9 Hipertrofia, bloqueo de rama y preexcitacion nel WPW; el haz de Kent, una via aecesoria, conecta la auricula con los ventriculos, saltindose el nédulo AV. El complejo QRS esta ensanchado debido ala activacién prematura de los ventriculos. 135Sindrome de Lown- Er Wiaes vecetsases En ugar de pasar oe as por el nédulo AV, el impulso Ganong-Levine (LGL) travis de (es auricula fs transportado a los ventriculos ‘a través de una via accesoria + EILGL se identifica por las siguientes intranodal caracteristicas del ECG eae x * Elritmo es regular. de James o Las ondas P son normales. Elintervalo PR dura menos de 0.12 segundos. « El complejo ORS no esté ensanchado. o No hay onda delta, + EIWPWyel LGL se denominan sindromes de preexcitacién yson el resultado de vias accesorias de conduccién En el LGL, el impulso pasa a través de una vi entre ls auriculas de ames sltindase rerso normal ene inrir del nédulo AV. Esto produce un y los ventriculos. acortamiento del intervala PR pero sin ensanchamiento de! complejo QRS. Isquemia e infarto de miocardio ay |Capitulo 10 Isquemia e infarto de miocardio 138 4 Qué hay en este capitulo * Alteraciones del ECG asociadas a isquemia, lesi6n e infarto de miocardio + Identificacién de la localizacion de la isquemia, lesién e infarto de miocardio e Anterior © Septal o Lateral o Inferior ° Posterior Alteraciones del ECG asociadas f al a isquemia, lesion e infarto Secret * ELECG puede ayudar a identificar la presencia de isquemia, lesién y/o infarto del masculo cardiaco. * Los tres indicadores clave del ECG son: ° Alteraciones de la onda T (picuda o invertida). » Alteraciones del segmento ST (descenso 0 elevacién), ¢ Ondas Q agrandadas o aparicién de ondas Q nuevas. * La elevacién del segmento ST es el primer signo fable de que se ha producido un infarto de miocardio y nos dice que el infarto de miocardio es agudo. canbion | eteends 0 * Las ondas Q patolégicas indican la presencia de dafio au miocérdico irreversible o infarto de miocardio enel pasado Figura 10 * Puede producirse infarto de miocardio sin desarrollo Alteraciones clave del ECG en la squemia, Heonden In lesién o el infarto, Capitulo 10 Isquemia. infarto de miocardio 139Isquemia ¢ infarto de miocardio 140 a Capitulo 10 Identificacion de la localizacion de la isquemia, lesion e infarto de miocardio * Las derivaciones V;, V;, Vs Vy proporcionan la mejor visién para identificar el infarto de miocardio de cara anterior. Las derivaciones V, V, y Vs estan situadas sobre el tabique interventricular, de forma que las alteraciones isquémicas visibles en esas derivaciones, y posiblemente en las precordiales contiguas, se consideran a menudo infartos septales. « linfarto lateral se identifica por alteraciones del ECG como elevacién de segmento ST; inversion de la onda T; y desarrollo de ondas Q significativas en las derivaciones |, av, Vey Ve + El infarto inferior se determina por alteraciones del ECG como elevacin del segment ST; inversién de la onda T; ; y desarrollo de ondas 0 significativas en las derivaciones ll, Figura 10-2 . tya\y Las derivaciones V, Ve. V3 y V, se utlzan para identificar el infarto de miocardio * Los infartos posteriores se pueden diagnosticar buscando de cata anterioe cambios recfprocos (en espejo) en las derivaciones V, y Vp. Figura 10-4 Las derivaciones 1, aV,, Vs y Ve se utiligan pata identificar el infarto de miocardio lateral Figura 10-3 Las derivaciones V,, Vs y Vs se uilizan para ificar el infarto de miocardio septal Capitulo 10 Isquemia e infarto de miocardio 141| Capitulo 10 Isquemia e infarto de miocardio 142 a Vision posterior del corazén Inlart inferior j i Infarto posterior YW N ! , \ uM ap \ SES JSS ava wpa Wan] es mee ee he 1 105 Figura 10-6 ivaciones Il, III y aV, se utilizan para Las derivaciones V, y V; se utilizan para identificar el infarto identificar el infarto de miocardio inferior. de miocardio posterior. Otros procesos cardiacos |Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 144 s € Qué hay en este capitulo Embolia pulmonar * Pericarditis * Derrame pericardico con complajos QRS de bajo voltaje * Derrame pericdrdico con alternancia eléctrica Pericarditis * Alprincipio de la pericarditis, la onda T es positiva y puede estar elevada, Durante la fase de recuperacion se invierte. * El segmento ST esta elevado y suele ser plano © céncavo hacia arriba, * Aunque los signos y sintomas de la pericarditis yel infarto de miocardio son similares, ciertas caracteristicas del ECG pueden resultarttiles para diferenciarlos: © Las alteraciones de segmento ST y de la onda T de la pericarditis son difusas y las alteraciones del ECG estén presentes en todas las derivaciones, © En la pericarditis, la inversion de la onda T s6lo aparece, en general, después de que los segmentos ST han regresado a la linea de base. En el infarto de miocardio, la inversion de la onda T se suele ver antes de la normalizacién del segmento ST. (Contintia). * Marcapasos * Desequllibrios electroliticos * Efectos de la digoxina sobre el ECG Efectos de la pericarditis sobre el corazén Imagen ampliada Peicartio ‘ormal Pericardio inflamado Efectos sobre el ECG £1 cegmento ST olevado es plano @ eéncavo Los segmentos ST y las ondas T se apartan de la linea de base, ¥y 89 angulan de forma gradual hacia el siguiente complejo QRS. Figura 11-1 Pericarditis y elevacion del segmento ST. Capitulo 11 Otros procesos cardiacos = 145Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 146 A ° Enla pericarditis, no aparece desarrollo dela onda Q. —Perardionomal ———_—Derrame pericarico Derrame pericardico con complejos aco PEE scmasn e H ligude ORS de bajo voltaje Dy enero * Elderrame pericardico es una cantidad anormal de ] liquido y/o un cambio en las caracteristicas del liquido Potenciales : . del saco pericardico, 1 igctricos Z _ amoriguades o El espacio pericdrdico es el espacio situado entre el corazén y el saco pericardico. * Le formacién de una cantidad sustancial de derrame =| t pericdrdico amortigua la corriente eléctrica del corazén, lo que resulta en complejo ORS de bajo voltaje en todas I Z las derivaciones. * Sin embargo, es posible seguir viendo las alteraciones EEE EEEE del segmento ST y la onda T. 7 meeps Va Figura 11-2 Derrame pericérdico con complejos QRS de bajo voltae. Derrame pericardico Derrame pericdrcico con alternancia eléctrica * Siun derrame pericérdico tiene el tamafio suficiente, el corazén puede rotar libremente en al interior del saco lleno Saco ‘Acumulacién de liquido. pericérdico. yo * Esto puede causar alternancia eléctrica, una situacién en fa cual el eje eléctrico del corazén varia en cada latido. * La forma més facil de reconocer un eje variable en el ECG es la presencia de complejos ORS que varian de altura en cada latido sucesivo. * Esto puede afectar también a las ondas P vr. Figura 11-3 Derrame pericérdico con alternancia eléctrica, Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 147Embolia pulmonar * Las alteraciones del ECG que sugieren el desarrollo de una embolia pulmonar masiva comprenden: ° Ondas T simétricas y picudas en las derivaciones Ii lily aV y ondas P picudas y bifésicas en las derivaciones V, y V, «Una gran onda § en la derivacién |, una onda Q profunda en Ill, e inversién de la onda T en Ill Esto recibe ol nombre de patrén S051. © Depresién del segmento ST en Il 2 Bloqueo de rama derecha (suele ceder una vez que el enfermo mejora). o El eje del ORS esta més a la derecha de +90° (desviacién del eje hacia la derecha). o Las ondas T estén invertidas en V;-V, Las ondas Q suelen estar limitadas a la derivacién Il Marcapasos * Un marcapasos es un dispositivo artificial que produce un impulso Capitulo 11. Otros procesos cardiacos 148 = eos isaon wor | fndatiacones VV. pnaa'T an Vy \ Figura 11-4 Alteraciones del ECG en la embolia pulmonar. Los impulsos iniclados )) en ef nédulo sinusal Bc agar as arrutce a partir de una pila y lo transmite al miocardio. * Proporciona un estimulo eléctrico a corazones cuya capacidad intrinseca de generar un impulso o la capacidad de conducir la corriente eléctrica esta alterada, * La pila suele estar colocada en posicién subcuténea, y los electrodos son dirigidos a la auricula derecha y el ventriculo derecho a través de las venas que desembocan en el corazén. + Elimpulso se desplaza por el corazén haciendo que el misculo se despolarice e inicie una contraccién. EI mareapasos inicia Impuisos que estimulan la contraceién de os ventriculos Espiga de marcapasos Figura 11-5 Los marcapasos se utilizan para proporcionar estimulos léctricos a corazones que tiene alterada la capacidad de conducir un impulso eléctric. Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 149.Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 150 ig Impulsos del marcapasos (aur! ERE Figura 11-6 Localizacién de espigas sobre el trazado ECG con cada tipo de marcapasos. Estimulacion ventricular Espigas de marcapasos Estimulacién auricular Estimulacién auricular y ventricular Un marcapasos auricular produciré una espiga seguida de una onda P y un complejo QRS normal + Con un marcapasos AV secuencial, se ven dos espigas, una que precede a la onda P y otra que precede @ un complejo ORS ancho y extrafo. + Con un marcapasos ventricular, el complejo ORS resultante es ancho y extrafio. Debido a que los electrodos estan colocados en el ventriculo derecho, el ventriculo derecho se contrae primero, y después el ventriculo izquierdo; esto produce un patrén idéntico al de bloqueo de rama izquierda, con retraso de la despolarizacién del ventriculo izquierdo. Desequilibrios Figura 11-8 f | . londaU Efectos de Ia hiperpotasemia i electroliticos i abservados en el ECG. HL Hipopotasemia foe Hiperpotasemia + Las atoraciones ELLE Lesateracones dl aloes del ECG dela La onda Tse apiana ECG observadas en la FEED hipopotasemia grave (°° nvierte) y aparece hiperpotasemia comprenden: 4 tna onda comprenden: _ o Ondas T picudas. Ja ° gure Depresion Sbgrnenio 6 © Ondas P aplanadas. I del segmento ST. ‘deptimida-| Onda U suuea: “ aa? « Intervalo PR prolongado is nts ian win as o Aplanamiento + (bloqueo AV de 1 grado). ondas: a oi nan y eh complejo de la onda T. ; a on : © Complejo ORS ensanchado. ] Aparicién i Ondas orturiea fics f de ondas U La onda U se nace © Ondas S profundas y fusién WAM ‘mas prominente de las ondas $ yT. MA intervalo OT o Pendiente de ascenso EEL ydescenso dela onda T scope OFS ersncads ‘ cc oes tps se hacen Figura 11-7 céncava, deencisngbes condo ugar Efectos de la hipopotasemia sobre el ECG. © Patrén de onda sinusoidal, °“"Pageneremnsee Capitulo 11 Otros procesos cardiacos_ 151Hipercalcemia/ hipocalcemia * Las alteraciones en el calcio sérico afectan sobre todo al intervalo aT. * Las hipocalcemia prolonga el intervalo OT mientras que la hipercalcemia lo Capitulo 11 Otros procesos cardiacos 152 gz Efectos de la digoxina sobre el ECG * Ladigoxina produce una curva gradual hacia abajo del segmento ST (tiene aspecto de cubeta). o La onda R se fusiona con el segment ST. o Aveces se pierde la onda T por este efecto en forma de cuchara, La porcién mas baja del segmento ST queda por debajo de la linea de base. * Cuando se ven, las ondas T tienen menos amplitud y pueden ser bifasicas. + Elintervalo OT suele ser més corto de lo predicho, y las ondas U acorta. ; se hacen més T * En pacientes con visibles. Intervalo QT prolongado- " iran ar rotongec También puede prolongados, se ve haber storsdes do points» alargamiento una variante de la delintervalo PR. | taquicardia ventricular. —————— en Curva de descenso gradual del segmento ST Figura 11-9 Efectos de la hipocaleemia y ls hipercalcemia sobre el ECG. indice Arritmias auriculares, 68 por frecuencia cardiaca, sinusales, 36, 63-64 dela unién, 86 ventriculares, 96 Bloqueos AY, 108-116 de primer grado, 109-110 de segundo grado, 111-1 14 de tercer grado, 115-116 derecha, 131 izquierda, 132 Bradicardi sinusal, 5 Efectos de la digoxina sobre el ECG, ‘Complejo QRS, 42-44, 51- Determinacién de la regularidad, 27-40 Corazin, 5-7 Digoxina, 152-153 Crecimiento de auricula derectiag 127 ECG (eleetrocardiograma), 3-4 iquierda, 128 papel 9-10 Embolia pulmonar, 148 Be Derivaciones eléctrico, 129-124 HL AM, 11-12, 122 QRS medio, 120-133 bipotares, 11 Extrasistoles de miembros aumentadas (aVj aVi, uriculares (EA), 71-76 Vj), 13-14, 123 de la unidn (EU), 87-88 precordiales (derivaciones ventriculares (EV), 97-100 Vi-Ve 15-16 Frecuencia cardiaca, determinacién, modificadas, 16 Derrame pericirdico, 146-147 Desequilibrios electroliticos, 151-152 20-24 Fibrilacién auricular, 83-84 Flutter auricular, 81-82Hemibloqueo anterior de rama izquierda, 133 posterior de rama izquierda, 134 Hipercalcemiashipocalcemia, 152 Hipertrofia ventricular izquierda, 129, 130 de ventriculo derecho, 129, 130 Hipopotasemia/hiperpotasemia, 151 Intervalo P-P,27-28 PR, 45-46, 5: Qnas TR, 27-28,31 Inregularidad tipos, 32,40 frecuentemente irregular , 44 irregularmente irregular, 38 ligeramente irregular, 35 ocasionalmente irregular, 33, paroxisticamente regular, 36 siguiendo un patrén, 37 variable, 39 Isquemia e infarto de mivcardio, 139-142 Lineas delgadas, para determinar frecuencia cardiaca, 23 Sobre el autor Capitulo 11 Lown-Ganong-Levine, sindrome, 136 Marcapasos, 59-150 auricular migratorio, 69-70 Método dl boligeafo y papel, 30 del compas, 29 300, 150, 100, 75, 60,50, para determinar frecuencia ccardiaca, 22 6 segundos x 10, 4 de la frecuencia cardiaca, 21 1300 calculo de frecuencia cardiaca, 24 de recuenta de cuadros pequetos, 31 Onda(s) ECG, 8, 41-54, 119 P41, 49-50 42 R42 8,42 Tas U48 Paro sinusal, 65-66 152 a 154 Otros procesos cardiacos Pericarditis, 145-146 Ritmo de escape de la unién, 89-90 idioventricular, 101-102 acelerado, 103-104 sinusal, 57-58 de la unién acelerado, 91-92 ‘Segmento ST, 47 Sistema de conduccién del corazén,7 eléctrica, 4,7 Taquicardia auricular, 77-78 de la union, 93-94 ‘Trazados ECG, 3,4, 19-20 Taquicardia, 25,26 auricular mult sinusal, 61-62 ventricular, 105-106 79-80 Wenckebach, 111-112 Wolfi-Parkinson-White, sindrome, 135 Bruce Shade es un jubilado reciente de la ciudad de Cleveland, Ohio, donde sirvis, durante 30 aitos como paramédico, supervisor del EMS (servicio de urgencias médicas), Comisionado del EMS, Coordinador de catastrofes, y Director Asistente de Seguridad Public Cuyahoga Community College En la actualidad, trabaja como consultor del servicio de seguridad de Ia patria y como autor. También es paramédico/bombero a tiempo parcial en Ia ciudad de Willoughby, Ohio, e instructor de personal paramédico en el Bruce lleva implicado en los servicios de urgencias desde 1972. Empezé como bombero voluntario/paramédico (EMT, emergency medical technician) en Granger Towr hip, y trabajé a tiempo completo para la City of Cleveland's Division of Emergency Medical Service (Divisién del servicio médico de urgencias de la ciudad de Cleveland) y a tiempo parcial para las ciudades de Willowick y Willoughby en Ohio. Bruce es expresidente, vicepresid tesorero de la asociacién nacional de paramédicos (National Association of EMT) y presidente de la sociedad coordinadora de instructores (Instrictor Coordinator Society). Ha actuado como presidente de varias asociaciones locales y de numerosos comités y grupos de trabajo, Es autor de varios textos sobre servicios de emergencias y ha escrito gran cantidad de arti los relacionados con este tema. Ha dictado numerosas conferencias sobre medicina de urgencias y emergencias a nivel local, regional, estatal y nacional. También es coautor del libro de McGraw-Hill Fast and Easy ECGs (Blectrocardiograma rapido y facil).Ly Ee Sie este ete cole tsa yecer ee eae eo uC nen ue Ives jiendo en manos del profesional un instrumento que le arenes ee IC Cer Se oer} (era eC ae aS oe eee as ee eet eae ESR © Capitulo 9: Hipertrofia, bloqueos de rama y preexcitacion CERT wearer PETRA Teen RMI} aru CU ee RCC gecesi i Pau Ray Nt SO Cuan Der ea ees

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