POLI UMUM

NAMA RUANGAN NO. JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

1 Anuskop 3 buah
Baki Logam Tempat Alat Steril
2 2 buah
Bertutup
Bingkai Uji-Coba untuk
3 1 buah
Pemeriksaan Refraksi
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084
4 1 set
Hz
Lampu Kepala/Head Lamp +
5 1 buah
Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen
6 1 buah
light
Lensa Uji-coba untuk
Poli Umum 7 1 set
pemeriksaan refraksi
Lup Binokuler (lensa pembesar)
8 1 buah
3-5 Dioptri
9 Opthalmooscope 1 buah
10 Otoscope 1 buah
Sesuai
11 Pelilit Kapas/Cotton Applicator
Kebutuhan
12 Skinfold calliper 1 buah
Spekulum vagina (cocor bebek)
13 3 buah
sedang
14 Spekulum hidung dewasa 1 buah
15 Tonometer Schiotz 1 buah
PERALATAN 1 Bantal 1 buah
2 Kasur 1 buah
3 Perlak 2 buah
4 Pispot 1 buah
5 Sarung Bantal 2 buah
6 Seprei 2 buah
 UGD

NAMA RUANGAN NO. JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Baki Logam Tempat Alat Steril
UGD 1 3 buah
Tertutup
2 Neck collar anak 1 buah
3 Neck collar dewasa 1 buah
Corong telinga atau spekulum
4 telinga ukuran kecil, besar, 1 set
sedang
5 Doppler 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah
7 EKG 1 buah
8 Forceps Aligator 3 buah
9 Forceps Bayonet 3 buah
10 Guedel Airway 2 buah
Gunting Bedah Standar,
11 3 buah
Lengkung
Gunting Bedah Standar,
12 3 buah
Lengkung, Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar,
13 3 buah
Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul
Gunting Bedah Standar,
14 3 buah
Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lurus
15 3 buah
Ujung Tumpul/Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lurus
16 3 buah
Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus
17 3 buah
Ujung Tajam/Tumpul
18 Gunting pEMBALUT 1 buah
19 Gunting Pembuka Jahitan Lurus 3 buah
20 Handle Kaca Laring 1 buah
21 Handle Kaca Nasopharing 1 buah
22 Hooked Probes 1 buah
23 Kaca Laring Ukuran 2,4,5,6 1 set
24 Kaca Nasopharing Ukuran 2,4,5,6 1 set
25 Kait dan Kuret Serumen 1 buah
26 Kanula Hidung Anak 1 buah
27 Kanula Hidung Dewasa 1 buah
28 Klem Arteri 14 cm (kocher) 3 buah
Klem Arteri, 12 cm lengkung,
29 dengan gigi 1 x 2 (Halstead- 3 buah
Mosquito)
Klem Arteri 12 cm lengkung,
30 3 buah
tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 cm lurus, dengan
31 3 buah
gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri 12 cm lurus, tanpa
32 3 buah
gigi (Halstead-Mosquito)
33 Klem Arteri , Lurus (Kelly) 3 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18
34 3 buah
cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
35 2 buah
alat steril (23 cm)
36 Korentang, Penjepit Sponge 2 buah
37 Lampu Kepala 1 buah
38 Laringioskop Anak 1 buah
39 Laringioskop Dewasa 1 buah
Laringioskop Neonatus Bilah
40 1 buah
Lurus
41 Magill Forceps 3 buah
42 Pinset Alat, bengkok (Remky) 3 buah
43 Pinset Anatomis 14,5 cm 3 buah
44 Pinset Anatomis 18 cm 3 buah
45 Pinset bedah 14,5 cm 3 buah
46 Pinset bedah 18 cm 3 buah
47 Pinset Epilasi 1 buah
48 Pinset telinga 1 buah
Pinset insisi
49 1 buah
Hordeulum/Chalazion
Resusitator Anak-Anak dan
50 1 buah
Sungkup
Resusitator Dewasa dan
51 1 buah
Sungkup
Resusitator Neonatus dan
52 1 buah
Sungkup
Retraktor, Pembuka Kelopak
53 1 buah
Mata
54 Semprit Gliserin 1 buah
55 Silinder Korentang steril 1 buah
56 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah
57 Spekulum Hidung 1 buah
58 Spekulum Mata 1 buah
59 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
Sphygmomanometer untuk
60 1 buah
dewasa
61 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
62 Stetoskop Anak 1 buah
63 Stetoskop dewasa 1 buah
64 Stetoskop janin/Laenac 1 buah
65 Suction Pump (Alat Penghisap) 1 buah
Sudip Lidah Logam/Spatula Lidah
66 4 buah
Logam panjang 12 cm
Sudip Lidah Logam/Spatula Lidah
67 4 buah
Logam panjang 16,5 cm
68 Termometer Anal 1 buah
69 Termometer Dewasa 1 buah
70 Timbangan Anak 1 buah
71 Timbaangan Dewasa 1 buah
 72 Tissue Forceps 1 buah
Perlengkapan 1 Bak Instrumen Tertutup 1 buah
2 Bantal 1 buah
3 Sarung Bantal 2 buah
4 Celemek Plastik 1 buah
Dorongan tabung plastik dengan
5 1 buah
tali pengamanan
6 Duk bolong, sedang 2 buah
7 Jam/Timer 1 buah
8 Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
9 Mangkok untuk Larutan 2 buah
10 Meja Instrumen 1 buah
11 Perlak plastik 2 buah
12 Pispot 2 buah
13 Seprei 2 buah
14 Sikat Tangan 2 buah
Sikat untuk membersihkan
15 1 buah
peralatan
16 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
17 Stopwatch 1 buah
Tromol Kasa/kain steril 25 x 120
18 1 buah
mm
19 Waskom Bengkok 4 buah
20 Waskom cekung 2 buah
21 Waskom cuci 2 buah
 KIA-KB

NAMA RUANGAN NO. JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

SET PEMERIKSAAN 1 ½ Klem Korcher 1 buah
2 Anuskop 3 buah
3 Bak Intrumen dengan Tutup 1 buah
Baki Logam Tempat Alat Steril
4 1 buah
Bertutup
5 Doppler 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah
9 Mangkok Untuk Larutan 1 buah
10 Meja Instrumen/Alat 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan
11 1 buah
Kursi Pemeriksa
12 Palu Refleks 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah
17 Silinder Korentang Steril 1 buah
18 Sonde Mulut 1 buah
Spekulum Vagina (cocor bebek)
19 3 buah
Besar
Spekulum Vagina (cocor bebek)
20 2 buah
kecil
Spekulum Vagina (Cocor bebek)
21 5 buah
Sedang
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
23 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
24 Stetoskop Janin/Fetoscope 1 buah
Sudip Lidah Logam / Spatula
25 2 buah
Lidah Logam Panjang 12 cm
Sudip Lidah Logam / Spatula
26 2 buah
Lidah Logam Panjang 16,5 cm
27 Tampon Tang 1 buah
28 Termometer Dewasa 1 buah
29 Timbangan Dewasa 1 buah
30 Tourniquet Karet 1 buah
SET KESEHATAN Alat Pengukur Panjang Bayi
1 1 buah
ANAK
2 Flowmeter Anak (High Flow) 1 buah
3 Flowmeter Neonatus (Low Flow) 1 buah
4 Lampu Periksa 1 buah
5 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
6 Pengukur Tiinggi Badan Anak 1 buah
Sphygmomanometer dan
7 1 buah
Manset Anak
8 Stetoskop Pediatric 1 buah
 9 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah
11 Timbangan Bayi 1 buah
Perlengkapan 1 Ari Timer 1 buah
2 Bantal 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah
4 Celemek Plastik 1 buah
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah
6 Kasur 1 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
Meteran (untuk mengukur Tinggi
8 1 buah
Fundus)
9 Perlak 2 buah
10 Pispot 1 buah
11 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
12 Sarung Bantal 1 buah
13 Selimut 1 buah
14 Seprei 2 buah
15 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
Sikat untuk Membersihkan
16 1 buah
peralatan
17 Tirai 1 buah
18 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
19 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah
20 Waskom Bengkok Kecil 1 buah
Set Pelayanan KB Baki Logam Tempat Alat Steril
1 1 buah
Bertutup
 RUANG PERSALINAN

NAMA RUANGAN NO. JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Bak Instrumen Tertutup Besar
SET PEMERIKSAAN 1 3 buah
(Obgin)
2 Bak Instrumen Tertutup Kecil 3 buah
3 Bak Instrumen Tertutup Medium 3 buah
4 Doyeri Probe Lengkung 1 buah
5 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah
8 Gunting Benang 3 buah
9 Gunting Episiotomi 3 buah
10 Gunting Iris Lengkung 3 buah
11 Gunting Operasi Lurus 3 buah
12 Gunting Tali Pusat 3 buah
13 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah
14 Klem Kasa (Korentang) 3 buah
15 Klem Kelly / Klem Kocher Lurus 3 buah
16 Klem Linen Backhauss 3 buah
Klem Mosquito Halstead
17 3 buah
Lengkung
18 Klem Mosquito Halstead Lurus 3 buah
19 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah
20 Lampu Periksa Halogen 1 buah
Masker Oksigen + Kanula Nasal
21 2 buah
Dewasa
22 Needle Holder Matheiu 3 buah
23 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
24 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah
25 Pinset Jaringan Semken 3 buah
26 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah
27 Resusitator Dewasa 1 set
28 Retraktor Finsen Tajam 1 buah
29 Setengah Kocher 3 buah
30 Skalpel No.3 3 buah
31 Skalpel No. 4 3 buah
32 Spekulum (Sims) Besar 5 buah
33 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah
34 Spekulum (Sims) Medium 5 buah
Spekulum Cocor Bebek Grave
35 5 buah
Besar
Spekulum Cocor Bebek Grave
36 5 buah
Kecil
Spekulum Cocor Bebek Grave
37 5 buah
Medium
38 Standar Infus 1 buah
39 Stetoskop Dewasa 1 buah
40 Stetoskop Janin/Fetoscope 1 buah
41 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah
 42 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
43 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah
Set Insersi dan Aligator Ekstraktor AKDR
1 3 buah
Ekstraksi AKDR
2 Gunting Mayo CVD 3 buah
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
3 3 buah
Straight)
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah
Set Resusitasi Bayi 1 Baby Suction Pump Portable 1 set
2 Endotracheal Tube 2,5 1 buah
3 Endotracheal Tube 3 1 buah
4 Endotracheal Tube 3,5 1 buah
6 Endotracheal Tube 4 1 buah
Infant T piece resuscitator
7 1 buah
dengan PEEP
8 Infant T piece System 1 buah
Laringioskop Neonatus Bilah
9 1 set
Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan
10 pemanans (Infant Radiant 1 set
Warmer)
11 Oxygen Concentrator 1 buah
Penghisap Lendir De Lee
12 1 buah
(Neonatus)
13 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
14 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah
Perlengkapan 1 Mangkok Iodin 1 buah
Pengukur Tinggi Badan
2 1 buah
(Microtoise)
3 Pisau Pencukur 1 buah
4 Timbangam Bayi 1 buah
5 Tromol Kasa 1 buah
6 Waskom Bengkok ukuran 30 cm 1 buah
7 Waskom Bengkok ukuran 23 cm 1 buah
 RUANG RAWAT PASCA-PERSALINAN

NAMA RUANGAN NO. JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Set pemeriksaan 1 Ari Timer 1 buah
2 Boks Bayi 1 buah
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
4 Standar Infus 1 buah
5 Stetoskop Anaka 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
7 Termometer Anak 1 buah
8 Termometer Bayi 1 buah
9 Termometer Dewasa 1 buah
Perlengkapan 1 Bantal 1 buah
2 Baskom kecil 1 buah
Kantong Metode Kanguru Sesuai
3 1 set
Ukuran Neonatus
4 Kasur 1 buah
5 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
6 Lemari Kecil Pasien 1 buah
7 Perlak 2 buah
8 Lemari Alat 1 buah
9 Lemari Obat 1 buah
10 Pispot 1 buah
11 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
12 Sarung Bantal 2 buah
13 Selimut Bayi 2 buah
14 Selimut Dewasa 2 buah
15 Seprei 2 buah
16 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
Sikat untuk membersihkan
17 1 buah
peralatan
18 Toples Kapaas/Kassa Steril 2 buah
19 Tromol Kasa/Kain Steril 2 buah
20 Waskom Bengkok Kecil 2 buah
 RUANG PROMOSI KESEHATAN

NAMA RUANGAN NO JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Alat Peraga Cara Menyusui yang 1 Paket
Set pemeriksaan 1 benar (Boneka dan Fantom
Payudara
2 Alat Permintaan Edukatif (APE) 1 Paket
3 Boneka Bayi 1 Paket
4 Buletin Board/Papan Informasi 1 buah
5 Cetakan Jamban 1 buah
6 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah
7 Fantom Gigi Anak 2 buah
8 Fantom Gigi Anak 2 buah
9 Fantom Mata ukuran Asli 1 buah
Fantom Mata ukuran Besar 1 buah
10
(Fiberglass)
11 Fantom Panggul Wanita 1 buah
12 Flip Chart dan Stand 1 buah
13 Food Model 1 buah
14 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar
15 Gambar Anatomi Mata 1 lembar
16 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar
17 Gambar Panggul Laki-laki 1 lembar
Megaphone / Public Adress 1 buah
18
System
Perlengkapan 1 Kabel Tambahan 20 m 1 unit
2 Portable Generator 1 unit
3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah
 RUANG ASI

NAMA RUANGAN NO JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Set pemeriksaan 1 Breast Pump 1 buah
Perlengkapan 2 Tempat Sampah tertutup 2 buah
3 Waskom 1 buah
4 Waslap 2 buah

RUANG LABORATORIUM

NAMA RUANGAN NO JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Set pemeriksaan 1 Batang Pengaduk 3 buah 1 buah 2 buah
2 Beker Gelas 3 buah 2 buah 1 buah
3 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 1 buah 2 buah
4 Erlenmeyer 2 buah 1 buah 1 buah
5 Pipet Mikro 50 uL 1 buah 0 1 buah
6 Sentrifuge Mikrohematokrit 1 buah 0 1 buah
Sesuai
7 Tabung kapiler Mikrohematokrit 0 2 botol
kebutuhan
8 Westergren set 3 buah 0 3 buah
Perlengkapan 1 Rak Pengering 1 buah 0 1 buah
2 Sengkelit atau ose 3 buah 1 buah 2 buah
3 Stopwatch 1 buah 0 1 buah

RUANG STERILISASI

NAMA RUANGAN NO JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Set pemeriksaan 1 Autoklaf 1 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit
2 3 buah
Alat Steril, 23 cm (Cheattle)
Perlengkapan 1 Apron / Celemek Karet 3 buah
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah
Ember Plastik untuk Merendam
3 3 buah
Alat
Lemari Alat untuk Alat yang
4 1 buah
sudah Steril
5 Sikat Pembersih Alat 5 buah
Tempat Sampah Tertutup
6 2 buah
dengan Injakan
 RUANG FARMASI

NAMA RUANGAN NO JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Set Farmasi 1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah
3 Corong 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15 cm) 1 buah
5 Gelas Pengukur 10 mL, 100 mL, 250 mL 1 buah
6 Higrometer 1 buah
Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15
7 1 buah
cm)+stamper
8 Pipet berskala 1 buah
9 Spatel Logam 1 buah
10 Shaker 1 buah
11 Termometer skala 100 1 buah
Perlengkapan 1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah
2 Lemari Pendingin 1 buah
3 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah
4 Lemari untuk Penyimpanan Napza 1 buah
5 Rak tempat Pengeringan Alat 1 buah
 PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA RUANGAN NO JENIS PERALATAN STANDAR PERSEDIAAN KEBUTUHAN

Set Pemeriksaan 1 Aligator Forsceps P.247 2 buah
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
Corong telinga/Spekulum telinga P.241,
3 1 set
ukuran kecil, sedang, besar
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis Basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7 Gunting Benang 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm
10 2 buah
(Mayo-Hegar)
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
12 Lampu Senter untuk Periksa/Pen Light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Spesimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah 14,5 cm 2 buah
22 Silinder Korentang Steril 2 buah
23 Skalpel , Tangkai Pisau Operasi 2 buah
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar Infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
Tempat Tidur Periksa dan
29 1 buah
Perlengkapannya
30 Termometer 1 buah
31 Timbangan Dewasa 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
Set Pemeriksaan
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
Kesehatan Anak
2 Flowmeter Anak (High Flow) 1 buah
3 Lampu Periksa 1 buah
4 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
5 Pengukur Tinggi Badan Anak 1 buah
6 Sphygmomanometer dan Manset Anak 1 buah
7 Stetoskop Pediatric 1 buah
8 Termometer Anak 1 buah
9 Timbangan Anak 1 buah
 10 Timbangan Bayi 1 buah
Set Pemeriksaan
1 ½ Klem Korcher 1 buah
Ibu
2 Anuskop 3 buah
3 Bak Intrumen dengan Tutup 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
5 Doppler 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah
9 Mangkok Untuk Larutan 1 buah
10 Meja Instrumen/Alat 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan Kursi
11 1 buah
Pemeriksa
12 Palu Refleks 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah
17 Silinder Korentang Steril 1 buah
18 Sonde Mulut 1 buah
19 Spekulum Vagina (cocor bebek) Besar 3 buah
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) kecil 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Sedang 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
23 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
24 Stetoskop Janin/Fetoscope 1 buah
Sudip Lidah Logam / Spatula Lidah
25 2 buah
Logam Panjang 12 cm
Sudip Lidah Logam / Spatula Lidah
26 2 buah
Logam Panjang 16,5 cm
27 Tampon Tang 1 buah
28 Termometer Dewasa 1 buah
29 Timbangan Dewasa 1 buah
30 Tourniquet Karet 1 buah
Set Pemeriksaan 0 1 buah
Laboratorium 1 Alat Pemeriksaan HB PoCT 1 buah
Sederhana
2 Test Celup Glucoprotein Urine 1 pack 0 1 pack
3 Test Celup HCG 1 box 0 1 box
Perlengkapan 1 Pispot 1 buah
2 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
3 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
4 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah